Conceitos básicos da lesão da medula espinal toracolombar A coluna toracolombar refere-se geralmente à coluna torácica 11-12 à coluna lombar 1-2, a lesão da medula espinal desta secção da medula espinal é designada por lesão da medula espinal toracolombar. Características anatómicas da coluna toracolombar 1. Mobilidade relativamente pequena. Pelo contrário, a coluna lombar tem boa mobilidade, grande amplitude de movimento e pode ser usada para flexão e extensão, flexão lateral e rotação. 2, a coluna toracolombar é mais fixa vértebras torácicas para o ponto de conversão vértebras lombares mais ativo, é a protrusão vértebras torácicas para o ponto de conversão protrusão vértebras lombares, o mesmo é também as articulações sinoviais vértebras torácicas para o lugar de conversão de superfície das articulações sinoviais vértebras lombares. Estudos experimentais mostraram que a articulação da eminência articular é facilmente danificada por cargas rotacionais quando muda do plano coronal para o plano sagital, pelo que o segmento toracolombar tem a maior incidência de lesões da coluna torácica e lombar. 3, canal espinhal toracolombar e medula espinhal do intervalo eficaz é relativamente estreita, lesão da medula espinhal toracolombar é fácil de causar compressão da medula espinhal. 4 . A medula espinhal toracolombar e a cauda equina são uma parte mista da medula espinhal, mesmo que a medula espinhal esteja completamente lesada sem recuperação, mas a lesão da raiz nervosa ainda pode ter um certo grau de recuperação. Em segundo lugar, a lesão do segmento toracolombar fatores causais lesão espinhal segmento toracolombar é uma lesão comum da coluna vertebral, que tem muitas causas, as principais razões são: 1, a grande maioria é causada por violência indireta. Caindo de um lugar alto, pé e quadril no chão, de modo que o tronco é violentamente dobrado para a frente, resultando em violência do tipo flexão, também pode ser devido a curvar-se para trabalhar quando o objeto pesado atinge as costas, ombros, a mesma flexão súbita das vértebras toracolombares, então lesões do tipo flexão são as mais comuns. Há também um pequeno número de lesões do tipo extensão, o paciente caiu de uma altura, a meio caminho de volta devido a uma obstrução para fazer a coluna vertebral sobre-extensão, é uma lesão do tipo extensão, mas é extremamente raro. 2, a violência direta causada por lesão da coluna toracolombar é rara, como lesões no trabalho ou acidentes de trânsito atingem diretamente a região toracolombar, ou devido a ferimentos por arma de fogo. 3 . Tensão muscular, como fratura do processo transverso ou fratura avulsão do processo espinhoso, devido à contração muscular súbita. 4, fratura patológica, ou seja, o tumor original da medula espinhal ou outra doença óssea, sua solidez é enfraquecida, uma ligeira força externa pode causar fratura. Classificação da lesão da medula espinhal toracolombar A coluna toracolombar é o pilar central do corpo humano, e a junção vertebral toracolombar tem mais atividades, que é a parte mais vulnerável da lesão. Manter a sua estabilidade é o primeiro e mais importante, sem estabilidade, não há função normal da coluna vertebral, portanto, após a lesão da coluna toracolombar, devemos considerar se manter a sua estabilidade, de modo a fornecer uma base para a escolha de um tratamento razoável e eficaz. Existem muitas classificações das lesões da medula espinal toracolombar descritas na literatura, todas elas destinadas a selecionar o tratamento adequado e a estimar o prognóstico, pelo que qualquer classificação deve basear-se nos mecanismos clínicos, patológicos e de lesão, podendo dizer-se que, embora existam muitas classificações atualmente, nem todas são perfeitas. Tratamento das fracturas instáveis sem lesão nervosa Uma fratura instável é aquela em que os factores de estabilização do segmento se encontram gravemente perturbados e, sem uma fixação perfeita, existe uma tendência para o deslocamento, o que pode agravar a deformidade da coluna vertebral ou causar lesões secundárias na medula espinal e na cauda equina. No entanto, de acordo com a literatura, os métodos de tratamento das lesões instáveis da medula espinhal toracolombar ainda são diferentes. (i) Abordagem conservadora É utilizado o reposicionamento posicional e a imobilização com uma cinta ou colete de gesso. A vantagem é que a dor da cirurgia pode ser evitada, mas a desvantagem é que o tempo de tratamento é longo, o colete de gesso deve ser fixado durante 3-4 meses, o reposicionamento pode não ser satisfatório e pode ainda haver deformidade residual da coluna vertebral, podendo causar danos na medula espinal e na cauda equina. (ii) Tratamento cirúrgico Em 1953, Holdsworth propôs que todas as fraturas instáveis deveriam ser tratadas com incisão e reposicionamento precoces, fixação interna com placa esfenoidal, restauração precoce da estrutura fisiológica normal, prevenção de lesão da medula espinhal e cauda eqüina ou deformidade da coluna vertebral, e também facilitar o cuidado e prevenção de várias complicações, e a reabilitação pode ser iniciada em 3 meses de posição reclinada em geral. 1974, Lewis tratou a coluna toracolombar instável com paraplegia e descobriu que o tratamento conservador não era satisfatório. Em 1974, Lewis tratou fratura instável da coluna toracolombar e paraplegia, e descobriu que não havia diferença significativa entre a recuperação nervosa dos dois grupos no tratamento conservador e redução incisional e tratamento de fixação interna, e a incidência de dor lombar tardia foi maior no grupo de tratamento conservador apenas. Em 1980, Davis resumiu a eficácia do tratamento conservador para a fratura da coluna toracolombar combinada com lesão nervosa e descobriu que, embora houvesse um agravamento da deformidade da coluna vertebral após o dia do fechamento e restauração, o dano ao nervo não foi agravado, e teve as vantagens de não haver complicações cirúrgicas e riscos cirúrgicos em comparação com a restauração incisional. Em comparação com a incisão, tem as vantagens de não haver complicações cirúrgicas e riscos cirúrgicos, mas o período de hospitalização é mais longo. Nos últimos anos, a maioria dos académicos defende a utilização de uma fixação interna forte para garantir que a coluna vertebral tenha estabilidade suficiente para satisfazer os requisitos de despertar precoce e actividades, facilitar a recuperação precoce da função neurológica e reduzir as complicações. Denis defende a utilização de fixação interna profilática e cirurgia de fusão para fracturas de explosão sem danos neurológicos para evitar a chamada “instabilidade tardia” da medula espinhal secundária e cauda equina devido à chamada “instabilidade tardia”. Denis defendeu a fixação interna profiláctica e a fusão de fracturas de explosão sem lesões nervosas para evitar a chamada “instabilidade tardia”, uma série de síndromes associadas a lesões secundárias da medula espinal e da cauda equina e a deformidades da coluna vertebral. Com o desenvolvimento da ciência, as técnicas e os instrumentos de fixação interna melhoraram significativamente e a maioria dos académicos e médicos considera que a fixação interna incisional é um método razoável e eficaz para o tratamento de fracturas toracolombares instáveis. Tratamento da lesão da medula espinhal e da cauda equina A fratura e a luxação toracolombar combinadas com a lesão da medula espinhal e da cauda equina, se a função neurológica pode ser restaurada, não está apenas relacionada com o grau de lesão nesse momento, mas também com a medula espinhal afetada e a cauda equina pelo deslocamento de fragmentos ósseos e discos intervertebrais prolapsados causados pela compressão contínua, como a compressão não é levantada, também afecta a recuperação da função neurológica. Portanto, o reposicionamento e a fixação precoces devem ser realizados para evitar lesões secundárias na medula espinhal. （De um modo geral, as lesões da medula espinhal e da cauda equina causadas por traumatismo da coluna vertebral são principalmente devidas a fratura e luxação da coluna vertebral. No entanto, há um pequeno número de lesões da medula espinal em que não se observam sinais de fratura e luxação na radiografia, o que se designa por lesão da medula espinal do tipo luxação sem fratura. Ocorre maioritariamente em crianças pequenas. Devido à elevada elasticidade da coluna vertebral nas crianças, a tração excessiva pode levar à rutura da medula espinal sem fratura ou luxação da coluna vertebral. Este tipo de lesão deve ser tratado de forma conservadora, sem descompressão, para evitar danos adicionais na estabilidade da coluna vertebral e na função da medula espinal. O tratamento conservador inclui repouso absoluto no leito, terapia de choque com altas doses de hormonas (metilprednisolona), desidratação, oxigenoterapia hiperbárica, etc., para evitar ou atenuar os danos secundários da medula espinal. No caso das vértebras toracolombares com fratura deslocada evidente, alguns académicos utilizavam antigamente o tratamento postural ou a tração forçada dos membros inferiores sob anestesia geral para repor as vértebras, o que acarreta o perigo de agravar a lesão dos nervos da medula espinal, e a reposição é demorada, trabalhosa, ineficaz, com uma elevada taxa de insucesso e deformidade, que foi agora eliminada. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da tecnologia cirúrgica e da ciência dos materiais, a maioria dos estudiosos defende agora o tratamento cirúrgico precoce, com forte fixação interna para manter a estabilidade da coluna vertebral, de modo a que os doentes se levantem e se movimentem o mais rapidamente possível, e também complementado com outro tratamento abrangente, que não só reduz a hospitalização do doente, mas também facilita a recuperação das funções sistémicas e neurológicas do doente. (ii) Tratamento cirúrgico Com o desenvolvimento da tecnologia de tomografia computorizada, o nível de diagnóstico da lesão medular melhorou significativamente. Nos últimos 20 anos, com o progresso da tecnologia de tratamento cirúrgico da coluna vertebral, o tratamento cirúrgico da lesão aguda da medula espinhal toracolombar voltou a atrair a atenção. A seleção precoce do tratamento cirúrgico correto pode alcançar a reposição anatómica, restaurar o volume normal do canal espinhal, reconstruir a estrutura anatómica fisiológica da coluna vertebral e a estabilidade, e promover a recuperação da função da medula espinhal. Objetivo do tratamento cirúrgico: (1) Remover cirurgicamente fragmentos de fratura, discos prolapsados ou coágulos sanguíneos que comprimem a medula espinal, os cones e a cauda equina. A fim de reduzir ou prevenir danos secundários à medula espinhal e à cauda eqüina, (2) remover metabólitos tóxicos, (3) explorar a medula espinhal, soltar as aderências e promover a recuperação da função neurológica, (4) reconstruir a estabilidade da coluna vertebral, (5) prevenir várias complicações. Indicações para tratamento cirúrgico: (1) lesão medular toracolombar aguda com lesão medular incompleta; (2) tratamento conservador dos sintomas de paraplegia não se recuperaram, mas gradualmente agravados; (3) TC ou RM mostra que fragmentos de fratura vertebral se projetam para o canal vertebral, a hérnia de disco causada por compressão ou fratura da placa vertebral deprimida; (4) intertravamento da eminência articular menor; (5) filme de raios X mostra que há fragmentos de fratura ou objetos estranhos no canal vertebral; (6) lesão medular aberta (6) Lesão medular aberta; (7) Vários tipos de fracturas instáveis da coluna vertebral, recentes ou antigas. Escolha da abordagem cirúrgica: Não existe uma medida eficaz para a paraplegia causada por lesão medular toracolombar combinada com lesão medular. A descompressão adequada para manter a estabilidade da coluna vertebral continua a ser um bom método de tratamento, mas a escolha do acesso cirúrgico não é consistente entre os académicos. A maioria dos estudiosos acredita que a escolha do acesso cirúrgico deve ser baseada no tipo de lesão da coluna toracolombar, no segmento e na direção da compressão. A descompressão anterior, a descompressão anterior lateral e a descompressão laminar têm as suas próprias vantagens e desvantagens. É difícil resolver cada lesão com uma via. Na vista transversal das imagens de TC e RM, a medula espinal está próxima da face anterior da dura-máter. Na lesão da coluna vertebral toracolombar, quer se trate de uma fratura por compressão ou de uma luxação, a maior parte da compressão da medula espinal provém da parte anterior do canal vertebral e o tratamento clínico deve privilegiar a descompressão anterior ou lateral anterior. Se a compressão vier do lado dorsal da medula espinal, é necessária a descompressão da placa vertebral. O maior avanço no tratamento da paraplegia nos últimos 20 anos foi o desenvolvimento da descompressão anterior ou lateral anterior. A remoção de fracturas deslocadas na margem posterior do corpo vertebral, quer anterior quer posteriormente, requer cuidados. As abordagens anterior, anterolateral e posterior devem ser escolhidas de acordo com a experiência e a condição de cada um, respetivamente. O princípio geral é conseguir a descompressão do saco dural sem agravar a lesão da medula espinal.