Diagnóstico e Reabilitação de Lesões da Medula Espinal:
A lesão medular é um dano na estrutura e função da espinal-medula devido a várias causas, resultando no comprometimento da função nervosa da espinal-medula (motor, sensorial, esfíncter e função vegetativa) abaixo do nível de lesão. As lesões da medula espinal resultam frequentemente em vários graus de quadriplegia ou paraplegia, e são um trauma grave incapacitante. Antes da Segunda Guerra Mundial, 80% dos doentes com lesão medular morreram no prazo de três anos devido a comorbilidades. Houve apenas um caso de lesão da coluna vertebral do Exército dos EUA na Primeira Guerra Mundial, que ainda estava vivo 20 anos mais tarde. O rápido desenvolvimento da medicina de reabilitação após a Segunda Guerra Mundial, especialmente a criação de centros SCI, melhorou muito o prognóstico dos doentes com SCI. Nos países desenvolvidos, excepto para alguns pacientes que morrem num curto espaço de tempo após a lesão, 80% dos pacientes com SCI podem regressar ao trabalho e à vida social após formação profissional. Podem também regressar às suas famílias, casar ou ter filhos. Actualmente, o SCI não é curável e a reabilitação formal é um tratamento eficaz para o SCI. Através da reabilitação, os pacientes SCI podem fazer pleno uso das suas funções residuais, desenvolver ao máximo as suas potenciais funções, prevenir várias complicações, reduzir significativamente a taxa de incapacidade e melhorar a sua qualidade de vida. Estudos demonstraram que a implementação precoce de um tratamento de reabilitação abrangente e sistemático pode reduzir significativamente a duração da hospitalização, reduzir os custos médicos e facilitar o regresso precoce dos doentes às suas famílias e à sociedade.
I. Etiologia
1. lesão traumática da medula espinal (SCI).
Nos países desenvolvidos, a incidência de SIC traumático é de 20-60 casos por ano por milhão de habitantes. Na China, não existem estatísticas precisas sobre a taxa de incidência nacional. Os resultados de um inquérito retrospectivo de 5 anos (1982~1986) em Pequim mostraram uma taxa de incidência de 6,7 por milhão de habitantes, que é significativamente inferior à dos países desenvolvidos, mas tem havido uma tendência crescente nos últimos anos. De acordo com o inquérito, a taxa de incidência de SCI em Pequim foi de 60/milhões em 2002; a causa mais comum de lesões foi a queda de altura, seguida de acidentes de automóvel e ferimentos com objectos pesados[2]. Além disso, desastres naturais como o terramoto de Tangshan também causaram um grande número de doentes com SIC, e havia um grupo de doentes com SIC entre os sobreviventes do terramoto de Wenchuan.
A compreensão das causas específicas de SIC traumáticas é importante para tomar medidas apropriadas para prevenir ou reduzir a ocorrência de lesões da medula espinal. Por exemplo, a aplicação de cintos de segurança para trabalhar em altura, a aplicação de cintos de segurança para conduzir automóveis, a proibição de conduzir depois de beber, a aplicação de sistemas anti-colisão em automóveis, e exercícios de fuga para lidar com emergências são todos de grande importância para a prevenção de SCI.
2. lesão não traumática da medula espinal.
(1) Etiologia do desenvolvimento
Estes incluem malformação vascular espinal, escoliose congénita, espinha bífida, espondilolistese, etc.
(2) Etiologia adquirida
Incluindo principalmente infecções (tuberculose da coluna vertebral, infecção séptica da coluna, mielite transversa, etc.), tumores da medula espinal, doenças degenerativas da coluna vertebral, doenças metabólicas e doenças de origem médica, etc.
II. manifestações clínicas
Como existem muitos feixes importantes de condução nervosa que atravessam a medula espinhal com muito pouca secção transversal, após a lesão, o comprometimento do movimento, sensação, reflexos e funções autonómicas ocorrem abaixo do nível de lesão, e dependendo do local da lesão, existem geralmente classificações clínicas de quadriplegia e paraplegia.
1. quadriplegia.
A quadriplegia refere-se aos danos nos nervos da medula cervical no canal vertebral, excluindo os danos nos nervos periféricos do braço a partir do canal vertebral ou fora dele. Manifesta-se por vários graus de paralisia dos membros e do tronco, e por doenças urinárias e fecais.
2. Paraplegia.
A paraplegia é uma lesão no interior do canal espinal dos segmentos torácico, lombar ou sacral da medula espinal (excluindo o segmento cervical). Os membros superiores não estão envolvidos, mas dependendo do segmento ferido, o tronco e os membros inferiores estão paralisados em graus variáveis e estão presentes doenças urinárias e fecais.
3, Complicações.
O SCI pode levar a disfunções multi-sistemas e multi-órgãos e a várias complicações, tais como feridas de pressão, infecções do tracto urinário, espasticidade, osteoporose, ossificação heterotópica, trombose venosa profunda nos membros inferiores, hipotensão vertical, neuralgia paraplégica, hiperreflexia autonómica, etc. As complicações do SCI podem prolongar a estadia hospitalar dos pacientes, aumentar as despesas médicas e afectar a eficácia do tratamento de reabilitação, e em casos graves, podem levar à morte. Pesquisas realizadas em 2003 e 1988 mostraram que a uremia foi consistentemente a causa número um de mortes entre os doentes de SCI no terramoto de Tangshan. O tratamento de reabilitação e os cuidados de reabilitação correctos desempenham um papel importante na prevenção e tratamento das complicações das SIC, e a prevenção e tratamento das complicações das SIC é uma parte importante da reabilitação das SIC.
III. avaliação da reabilitação
A avaliação da reabilitação é a base do tratamento de reabilitação. A avaliação da reabilitação é semelhante ao diagnóstico da doença na medicina clínica, mas em vez de determinar a natureza e o tipo de doença, determina a natureza e o grau de deficiência funcional. A avaliação da reabilitação é conduzida por um médico de reabilitação e assistida por profissionais como terapeutas PT, terapeutas OT, terapeutas culturais e físicos, técnicos ortopédicos, enfermeiros de reabilitação, psicoterapeutas e assistentes sociais e, se necessário, os pacientes e familiares podem ser convidados a participar. A avaliação da reabilitação é geralmente dividida em uma avaliação inicial (uma semana após a admissão), uma avaliação intercalar (um mês após o tratamento) e uma avaliação final (uma semana antes da alta). A avaliação da reabilitação inclui principalmente os seguintes elementos.
1. classificação e diagnóstico.
O diagnóstico do SCI baseia-se na Norma Internacional de Classificação da Função Neurológica na lesão medular (doravante referida como a norma ASIA), que inclui os cinco aspectos seguintes.
(1) Pontuação sensorial.
De acordo com a norma ASIA, foram examinados a sensação de pinprick e a sensação de toque leve de 28 pontos sensoriais chave em ambos os lados do tronco. Se os principais pontos sensoriais não puderem ser examinados devido ao gesso, feridas, curativos ou amputação, qualquer ponto dentro do mesmo segmento de pele recomendado pode ser utilizado como alternativa. Isto deve ser especificamente notado ao escolher um ponto de exame alternativo. O procedimento prático para o exame sensorial recomendado é a realização de um exame sensorial agudo/obtuso, começando no local de suspeita de lesão e procedendo cefaléia, segmento de pele por segmento de pele, até o paciente relatar que ambas as sensações agudo/obtuso se tornam normais. Os principais pontos sensoriais dentro da área de lesão são então cuidadosamente examinados e é registada uma classificação de sensação de agudo/rombudo e leve toque. Após cada ponto sensorial chave ter sido examinado, é registada uma pontuação de acordo com as seguintes definições de classificação. A pontuação é de 224 em 224.
0 : Ausente
1 : Deficiente (mais pesado, mais leve ou diferente)
2 : Normal
NT não pode ser verificado
Nota: Utilize uma agulha de segurança padrão como ferramenta de verificação para a sensação de picada de alfinete. Abrir e endireitar antes de usar. A ponta pontiaguda é utilizada para verificar sensações agudas e a ponta romba para sensações contundentes. Alternar tocar a bochecha do paciente com a extremidade romba e a extremidade pontiaguda para verificar se o paciente é capaz de distinguir entre sensações agudas e rombas que são normais para o corpo. Os olhos do paciente estão fechados ou a visão é obscurecida durante o exame. É importante obter 8 em cada 10 exames certos em casos suspeitos como padrão de referência para a precisão, de modo a que a probabilidade de adivinhar seja inferior a 0,05. A ferramenta de exame para o toque leve é um feixe de algodão pontiagudo, feito da extremidade esticada de uma bola de algodão ou cotonete. O exame é realizado através de um ligeiro mas rápido correr o cacho de algodão através da pele, tocando não mais de 1 cm de pele. Instrumentos alternativos, tais como a ponta de um dedo, um objecto de algum tipo ou a extremidade romba de um alfinete de segurança também podem ser utilizados, mas isto deve então ser especificamente indicado [5]. O pulso e o tornozelo podem ser seleccionados para cinestesia articular e exame sensorial de pressão profunda, se necessário. Os resultados da cinestesia articular são classificados como ausentes, prejudicados, normais e incontroláveis; os resultados da sensação de pressão profunda são classificados como presentes e ausentes.
(2) Pontuações motoras.
A força muscular dos 10 músculos-chave de cada lado do tronco foi examinada de acordo com a norma ASIA. A força muscular é graduada utilizando o tradicional teste de força muscular à mão livre de 6 passos. Para calcular a pontuação motora, os 10 músculos-chave de cada lado são graduados numa escala de 0-5, de acordo com a escala de exame motor acima. Normalmente cada músculo chave é graduado em 5, com 50 pontos para cada um dos dois membros, para um total de 100 pontos para os quatro membros.
Nota: Em pacientes com lesão medular, especialmente durante a fase aguda da lesão (quando é necessária uma travagem adequada da coluna vertebral), o exame do paciente deve ser realizado na posição supina. Como a posição supina permite o exame desde a fase aguda até todas as fases subsequentes, o Manual de Referência Padrão da ASIA recomenda que todos os exames da função motora do paciente sejam realizados na posição supina para facilitar a comparação de resultados entre períodos. Como a dor, postura, tónus muscular elevado, desuso e outros factores inibidores podem reduzir a força muscular, o examinador deve ter o cuidado de identificar músculos com menos de 5 graus de força que possam ter a inervação intacta. Se a presença destes factores impedir uma medição normalizada da força muscular, o músculo deve ser marcado como não examinável (NT). Contudo, se os factores acima mencionados não afectarem a contracção do músculo examinado e o examinador estiver confiante de que a força muscular pode ser normal se os factores acima mencionados forem excluídos, então a força muscular deve ser classificada como de grau 5 [5].
(3) Determinação do plano nervoso.
O plano nervoso, também conhecido como o nível nervoso, é o segmento mais baixo da medula espinal onde tanto a função sensorial como a motora são normais. De acordo com os critérios da ASIA, a determinação do plano nervoso baseia-se no exame dos principais pontos sensoriais e músculos-chave, e é determinada pela função sensorial e motora de ambos os lados. Um único plano nervoso é o plano quando existe simetria bilateral e os planos motor e sensorial são os mesmos.
O plano sensorial é o segmento mais baixo da medula espinal com função normal de pinprick e de leve toque em ambos os lados do corpo, ou o segmento no plano seguinte a partir do qual ocorrem as anomalias sensoriais. Para determinar o plano sensorial, o exame deve começar no segmento C2 e continuar até que o plano da sensação de picada de alfinete ou toque leve seja inferior a 2 pontos. Como os planos sensoriais do lado direito e esquerdo podem não ser os mesmos, devem ser avaliados separadamente
O plano motor é definido como o segmento mais baixo da medula espinal com função motora normal ou inervação completa da coluna vertebral. Para determinar o plano motor, os músculos chave que representam o plano devem ter uma força igual ou superior ao grau 3 para serem considerados como totalmente valorizados, e os músculos chave valorizados pelo segmento acima devem ter uma força de grau 5.
Em alguns planos espinhais, tais como C1-C4, T2-L1 e S2-S3, a força dos segmentos musculares correspondentes não pode ser obtida por exame à mão livre e só se pode assumir que o plano motor é o mesmo que o plano sensorial. Por outras palavras, se a função sensorial do segmento for normal, a função motora também é normal; e vice-versa.
(4) Grau de lesão e preservação parcial da banda.
De acordo com os critérios da ASIA, uma lesão completa é definida como uma perda completa da função sensorial e motora no segmento sacral mais baixo (S4-S5).
A lesão incompleta é definida como tendo preservado a função sensorial e/ou motora no segmento sacral (S4-5). A sensação sacral inclui a sensação na junção da mucosa anal da pele, bem como a sensação anal profunda. O exame da função motora no segmento sacral refere-se à determinação se o esfíncter anal externo retém a função contrátil voluntária através da dedilhação anal.
As bandas parcialmente preservadas só são indicadas em doentes com lesão medular completa e referem-se a dermatomas ou segmentos musculares com inervação parcial abaixo do plano neural. A gama de segmentos com função sensorial e motora parcial é chamada zona de preservação parcial e devem ser registados separadamente de acordo com a função sensorial e motora de cada lado do corpo. O segmento mais baixo que retém a função sensorial ou motora define a extensão da zona de preservação parcial sensorial ou motora. Ao gravar bandas de preservação parcial, os lados esquerdo e direito devem ser descritos separadamente.
(5) Classificação da imparidade residual da ÁSIA.
Esta classificação é derivada da classificação Frankel.
Os seguintes aspectos são específicos da classificação de imparidade residual da ASIA.
A: Deficiência completa, sem função sensorial ou motora preservada no segmento S4-S5.
B: Deficiência incompleta. A função sensorial é preservada abaixo do plano nervoso, incluindo o segmento S4-S5, mas nenhuma função motora.
C: Deficiência incompleta. Preservação da função motora abaixo do plano nervoso e pelo menos metade dos principais músculos abaixo do plano nervoso têm uma força muscular inferior ao grau 3.
D: Deficiência incompleta. Preservação da função motora abaixo do plano do nervo e pelo menos metade dos principais músculos abaixo do plano do nervo têm uma força maior ou igual ao grau 3.
E: Normal. Função sensorial e motora normal.
Nota: Se um paciente for classificado como C ou D, ele ou ela tem uma deficiência incompleta, ou seja, existe uma função sensorial ou motora preservada no segmento S4-S5. O grau E só é indicado para pacientes com histórico de lesão medular anterior que tenham recuperado para o funcionamento normal no momento do seguimento. Não aplicável a casos sem lesão nervosa no exame inicial.
2. estabilidade da coluna vertebral.
A determinação da estabilidade vertebral requer alguma experiência clínica e geralmente requer a consideração de uma variedade de factores, tais como a idade do paciente, duração da fractura, tipo de fractura, presença ou ausência de luxação e reposicionamento, boa ou má posição de fixação interna, etc. Os médicos especialistas devem ser consultados, se necessário. As órteses de fixação externa da coluna, tais como colares e suportes de coletes, podem ser usadas para pacientes que tenham sido feridos durante um curto período de tempo e tenham uma estabilidade medular fraca mas não necessitem de cirurgia secundária.
3. avaliação ADL.
Os métodos comummente utilizados para avaliar as actividades da vida diária (ADL) em doentes com SIC são o Índice Barthel e a Medida de Independência Funcional (FIM). O FIM é recomendado para pacientes tetraplégicos, uma vez que pode reflectir pequenas mas importantes melhorias em ADLs durante a formação.
4. previsão de objectivos de reabilitação de lesões da medula espinal
Considera-se que a marcha funcional na comunidade é alcançada quando os seguintes critérios são cumpridos.
① Usar um aparelho durante todo o dia e ser capaz de o tolerar.
(ii) Capaz de andar aproximadamente 900m continuamente.
③ Capaz de subir e descer escadas.
Se todos menos ② puderem ser alcançados, a pessoa pode ser classificada como um andarilho funcional em casa, ou seja, não satisfaz os critérios de velocidade e resistência, mas é capaz de o fazer em casa. Aqueles que não preenchem nenhum dos critérios acima mencionados para caminhar funcional na comunidade (① a ④), mas podem caminhar brevemente com uma órtese de pé de joelho (KAFO) e muletas, são chamados andarilhos terapêuticos. Embora não seja prático, a marcha terapêutica tem um valor terapêutico óbvio: tem efeitos terapêuticos tais como apoio psicológico, reduzindo a hipótese de feridas de pressão, prevenindo a osteoporose, melhorando a circulação sanguínea, prevenindo tromboses venosas profundas nos membros inferiores e promovendo a drenagem urinária e fecal.
5) Complicações.
Várias complicações da SCI podem afectar a eficácia do tratamento de reabilitação, e a sua gestão é detalhada no conteúdo relevante. Deve ser dada especial atenção à gestão da espasticidade. A espasticidade pode ter efeitos tanto positivos como negativos no paciente. A espasticidade moderada pode retardar o início da atrofia muscular, e a ausência de atrofia muscular pode ajudar a reduzir a incidência de feridas de pressão; a espasticidade também pode reduzir a formação de trombose venosa profunda, e alguns pacientes podem usar a espasticidade para realizar movimentos de transferência com instrução e treino adequados. No entanto, a espasticidade excessiva pode restringir severamente a amplitude de movimento da articulação, causando dor e contratura articular, o que pode prejudicar seriamente o desempenho de actividades da vida diária, tais como vestir e despir-se, sapatos e meias, e executar transferências. Por conseguinte, a espasticidade severa deve ser tratada [7].
6. avaliação da eficácia da reabilitação das lesões da medula espinal
IV. Tratamento de reabilitação
1) Fisioterapia.
Período acamado (instabilidade aguda): deve ser dada atenção à travagem e à protecção do local da fractura vertebral. Principalmente treino de movimento articular à beira da cama, treino de fortalecimento muscular, treino de função respiratória, treino de função da bexiga e treino de virar a cama. Para evitar a hipotensão postural, a cabeça da cama do paciente pode ser levantada gradualmente. A elevação da cabeça deve começar num ângulo de 15°-30° e, dependendo da adaptação do paciente, aumentar gradualmente a inclinação da posição do corpo para 60° e finalmente 90°. Se o paciente tiver hipotensão postural grave, pode ser acrescentada uma ligadura elástica ou uma banda de colo dos membros inferiores para reduzir a acumulação de sangue nos membros inferiores e na cavidade abdominal. Nesta base, é iniciada a formação sit-up.
Período fora da cama (período de cadeira de rodas): Os pacientes podem gradualmente realizar treino de equilíbrio sentado, treino de transferência de cadeira de rodas, treino de cadeira de rodas para cima e para baixo da estrada com treino de elevação de pedras, treino de transferência de cadeira de rodas e de solo, treino de caminhar para cima e para baixo com apoios e muletas duplas, etc. Sempre que possível, também se pode realizar treino de perda de peso e treino de caminhar com água.
2. terapia ocupacional.
Na fase acamada, o conteúdo da terapia OT para doentes com SCI é basicamente o mesmo que o da terapia PT. Na fase de cadeira de rodas, os pacientes com quadriplegia, a maioria dos quais não tem punho, precisam de utilizar um dispositivo de auto-ajuda (punho universal) para completar os movimentos durante as refeições. Este dispositivo de auto-ajuda também pode ser utilizado para escovar dentes, escrever e toques de teclas. No entanto, o paciente deve ter pelo menos a flexão da articulação do cotovelo para o realizar. Os pacientes com pescoço 5 podem comer sozinhos utilizando a ajuda, enquanto os pacientes com pescoço 6 e 7 podem ser treinados para o fazerem independentemente. Utensílios de treino como taças e pratos devem ser especialmente feitos com características antiderrapantes e anti-derrapantes. Dependendo da situação financeira do paciente, uma unidade de controlo ambiental (ECU) com controlo da cabeça, controlo do maxilar, controlo manual ou controlo do ar pode ser utilizada para ligar e desligar luzes, cortinas, ver televisão e fazer chamadas telefónicas para melhorar a qualidade de vida do paciente. Para pacientes paraplégicos, os membros superiores funcionam normalmente, de modo que podem comer e noivo de forma independente. O foco está na formação em defecação, vestir, vestir e despir calças, entrar no banho, fazer trabalhos domésticos e ir às compras. No futuro, quando as condições o permitirem, os pacientes SCI abaixo do pescoço 7 também podem ser treinados para conduzir um carro se os controlos do carro forem devidamente modificados.
3. terapia de reabilitação sexual.
Para pacientes do sexo feminino SCI, a lesão tem pouco efeito na função sexual e permite uma gravidez e um parto normais. Os doentes masculinos com SIC, que utilizam SIDA, também podem levar uma vida conjugal (ver conteúdo relacionado para mais detalhes). Actualmente, existem precedentes de doentes com SCI tanto masculinos como femininos que concebem e dão à luz um feto normal por inseminação artificial.
4. terapia cultural e física.
Escolher algumas actividades recreativas e desportivas que estejam dentro das capacidades dos pacientes da SCI e treiná-los para restaurar as suas funções, tais como basquetebol em cadeira de rodas, ténis, bilhar, ténis de mesa, tiro com arco, dardo, esgrima, corrida em cadeira de rodas, natação, etc., de modo a restaurar as suas funções, por um lado, e entretê-los, por outro. Os benefícios das actividades desportivas e culturais são que aumentam a actividade do sistema locomotor do paciente, melhorando assim a sua função e aptidão física, e aumentando a sua resistência; psicologicamente, aumentam a auto-confiança e auto-estima do paciente. Além disso, a participação em actividades culturais e desportivas pode distraí-los da sua deficiência e, juntamente com o facto de muitas actividades culturais e desportivas poderem ser realizadas com pessoas capazes, pode ser benéfica para a sua reintegração social e participação activa na sociedade. Por conseguinte, as actividades culturais e desportivas devem ser activamente levadas a cabo na reabilitação de SIC.
5. tratamento psicológico.
Reacções psicológicas dos doentes com lesão medular: a partir do momento da lesão passam normalmente por um período de choque, negação, ansiedade e depressão, e o reconhecimento do período de adaptação.
No início da lesão, devido à súbita catástrofe, o paciente sente-se perplexo e inconsciente da doença ou da incapacidade causada pelo trauma, neste momento, a reacção é lenta, pertence ao período de choque da reacção psicológica. Após este período, o paciente é frequentemente incapaz de compreender a deficiência e não acredita no seu início e gravidade, e está convencido de que pode curar. Com o passar do tempo, o paciente apercebe-se gradualmente que a incapacidade é inevitável e torna-se violenta, ventilando o seu descontentamento interior e a sua dor para fora. Após este período, irão gradualmente reconhecer a realidade da sua deficiência e aceitá-la, para que possam tratar as pessoas e as coisas à sua volta de forma mais correcta. O pessoal de formação e de enfermagem deve compreender as características básicas de cada etapa, e tomar a iniciativa de cooperar com psicólogos no processo de formação, e adoptar psicoterapia cognitiva, comportamental e de apoio, para que os pacientes possam entrar no período de reconhecimento e adaptação o mais cedo possível.
6. tratamento de medicina chinesa.
O tratamento com medicina chinesa também é útil para a reabilitação da SCI, como a acupunctura para a recuperação da força muscular da paralisia incompleta, melhoria da função da bexiga, e a medicina chinesa para o movimento suave e fluente do intestino.
V. Modificações na acessibilidade da habitação
Após o tratamento PT e 0T, os pacientes SCI adquiriram determinadas competências de vida diária, criando as condições necessárias para que estes pacientes regressem às suas famílias ou à sociedade; no entanto, existem outras condições importantes para que estes pacientes regressem realmente às suas famílias ou à sociedade, que são modificações ambientais. Existe um pré-requisito ainda mais importante para os doentes com SCI em tudo o que seja importante: a necessidade de um caminho desobstruído quando se sai. A modificação ambiental é a adaptação do ambiente às necessidades da pessoa com uma deficiência em termos de vida, aprendizagem ou trabalho, através de ajustamentos adequados ao ambiente. O objectivo é criar as condições básicas para a participação das pessoas com deficiência na sociedade, tornando o ambiente acessível e eliminando as barreiras que isso cria.
Os requisitos básicos de modificação ambiental: a entrada do edifício deve ser equipada com uma rampa em vez de degraus, e a sua inclinação não deve ser superior a 1/12; a largura do corredor livre da porta deve ser de pelo menos 0,8m; os quartos devem ser lisos e sem barreiras; a localização da cozinha e a largura da porta da cozinha devem ser adaptadas ao acesso da cadeira de rodas, e a altura do fogão deve ser ajustada para que o paciente possa ver claramente o fundo do pote quando sentado na cadeira de rodas, só então o paciente pode terminar a fritura Os sanitários devem ser equipados com uma tampa de sanita com corrimão, e a divisória da porta deve ser feita para abrir para fora ou deslizar para assegurar que o espaço interno é acessível a cadeiras de rodas.
Nos países desenvolvidos, os assistentes sociais coordenam-se com os departamentos relevantes para abordar a questão da acessibilidade à habitação antes da alta de doentes com SIC, e os PTs e 0Ts são responsáveis pela orientação técnica específica. O trabalho nesta área ainda se encontra na sua fase inicial na China.
VI. Formação vocacional
Os doentes com SIC são na sua maioria jovens e fortes, e o trabalho e o emprego são os seus requisitos e direitos básicos[8]. Os pacientes com SCI que foram submetidos a uma reabilitação sistemática têm a capacidade de cuidar de si próprios, e se tiverem a oportunidade de receber uma formação profissional adequada às suas condições físicas, são plenamente capazes de assumir trabalhos que podem fazer e contribuir para a sociedade. A formação profissional é precedida por uma avaliação da capacidade profissional organizada pelo sector profissional. Dependendo dos resultados da avaliação, alguns pacientes podem regressar às suas profissões originais sem formação especial, enquanto outros podem ser formados para assumir novas profissões ou ser empregados em fábricas de assistência social[9]. O artigo 33 da lei recentemente promulgada e alterada sobre a Protecção das Pessoas com Deficiência estipula[10] que o Estado implementa um sistema de emprego proporcional para as pessoas com deficiência. A implementação desta disposição irá criar condições muito fortes para a formação profissional e emprego dos doentes com SIC, e é uma garantia legal para a reintegração dos doentes com SIC na sociedade.