[Manifestações clínicas
I. Deficiência sensorial
Em lesão completa da medula espinal, todas as sensações abaixo do nível de dano são perdidas, e em lesão parcial, algumas sensações são preservadas dependendo do grau de dano.
Segundo, choque da medula espinal
Após danos da medula espinal, paralisia retardada completa abaixo do plano da lesão, vários reflexos, perda sensorial e da função dos esfíncteres, a recuperação começa dentro de poucas horas, 2-4 semanas de recuperação completa. As lesões mais graves têm um curso de choque espinal, e é normalmente 3-6 semanas antes de ocorrer gradualmente uma actividade funcional da medula espinal abaixo do nível de dano. Durante o período de choque espinhal é difícil determinar se os danos na medula espinhal são funcionais ou orgânicos. No entanto, a perda sensorial completa no momento da lesão ou dentro de poucas horas, particularmente a paralisia dos membros com perda da sensação de vibração, é indicativa de danos orgânicos. Quanto maior for a duração do choque espinhal, mais grave é a lesão medular.
III. função motora anormal
Nas lesões transversais, após o período de choque da medula espinal, a função motora abaixo do nível de lesão ainda está completamente perdida, mas os reflexos hipertónicos são hiperactivos; em alguns casos, após o período de choque, alguma actividade muscular voluntária aparece gradualmente. Quando sinais de lesão do neurónio motor inferior, tais como relaxamento, atrofia e perda dos reflexos tendinosos na musculatura interior do segmento danificado estão presentes após lesão da medula espinal, tem significado diagnóstico local.
Disfunção autonómica
Erecção peniana anormal, síndrome de Horner, obstrução intestinal paralítica, pele não suada abaixo do nível de dano e hipertermia são frequentemente vistas.
V. Actividade de reflexo anormal
Após o período de choque, os reflexos dos membros abaixo do nível de dano mudam gradualmente de ausente para hiperactivo, e o tom muda de preguiçoso para espástico. Uma lesão completa da medula espinal é uma paraplegia de flexão e uma lesão parcial é uma paraplegia de extensão. Por vezes a estimulação dos membros inferiores pode causar uma flexão e urinação irreprimível, chamada reflexo total.
VI. Função anormal da bexiga
Durante o período de choque espinhal, a bexiga é a bexiga neurogénica atelectática; após recuperação gradual do choque espinhal, mostra bexiga neurogénica reflexa e incontinência intersticial; quando a medula espinhal recupera ao ponto em que os reflexos aparecem, a estimulação da pele causa micção reflexa involuntária, e na fase tardia, mostra bexiga neurogénica contrátil.
VII. manifestações precoces de lesão medular em diferentes planos
1. lesões do 1º ao 2º segmento da espinal medula cervical.
(1) alterações motoras: limitação funcional dos músculos tiroglosso, escafóide, esternocleidomastóide e esternocleidomastóide.
(2) Alterações sensoriais: hiperalgesia ou hiperalgesia no ouvido ou na área occipital.
2.Injury para o 3º segmento da medula cervical: C3 inerva o diafragma e os músculos intercostais, e a lesão resulta em morte devido à incapacidade de respirar por si próprio.
3, 4ª lesão do segmento cervical da medula espinal.
(1) Mudanças motoras: todos os movimentos voluntários dos membros e do tronco são perdidos após a lesão. Reacções traumáticas ao 3º nervo cervical podem causar perda de respiração voluntária, e a morte pode ocorrer rapidamente em casos graves.
(2) Alterações sensoriais: perda de sensibilidade abaixo do plano clavicular. Além disso, existem sintomas tais como dificuldade em engolir, dificuldade em respirar, incapacidade de tossir, etc. Morte grave devido a hipoxia.
4, 5ª lesão do segmento cervical da medula espinal.
(1) Alterações motoras: o paciente não tem quaisquer movimentos voluntários em ambos os membros superiores devido a danos no gânglio que inervam os músculos deltóide, bicípite, braquialis e flexor brachii. O ombro pode ser encolhido devido à tracção dos músculos escapularis raphe e rombóide.
(2) Alterações sensoriais: O paciente perdeu todas as sensações excepto o pescoço e uma região deltóide na frente do antebraço.
(3) Alterações do reflexo: Todos os reflexos estão ausentes excepto o reflexo do bíceps, que está diminuído.
5. 6ª lesão segmentar da medula cervical.
A função respiratória do doente pode ser significativamente perturbada devido à resposta traumática da medula espinal e aos efeitos da distensão intestinal.
(1) Alterações motoras: pectoralis major, latissimus dorsi, subscapularis e triceps brachii estão paralisados, o ombro perde a sua hiperextensão, o cotovelo perde a sua extensão, a escápula do elevador, os rombóides, deltóides e bíceps podem contrair-se, assim o ombro do paciente pode ser elevado, o braço pode ser raptado a 90 graus, o antebraço é flexionado e a mão é colocada perto da cabeça. O extensor radial radial do carpo radialis longus mostra danos nos neurónios motores inferiores, enquanto que os dedos, o tronco e os músculos dos membros inferiores inervados pelos nervos abaixo do 6º segmento da espinal medula cervical estão paralisados.
(2) Alterações sensoriais: os défices sensoriais estão presentes em todas as partes do membro superior, excepto na parte lateral do membro superior e parte da parte dorsolateral do antebraço.
(3) Alterações do reflexo: os reflexos bíceps e flexor brachii são normais, os reflexos tríceps estão ausentes.
6. lesão do 7º segmento da espinal medula cervical.
(1) Alterações motoras: a força muscular do bíceps é normal, a força muscular total do músculo extensor longus é reduzida, o músculo de jardim anterior rotativo, o músculo flexor radial do carpo radialis, o músculo flexor profundo do digitorum, o músculo flexor superficial do digitorum e o músculo flexor longo do digitorum são fracos, pelo que a mão é semi-recunda.
(2) Alterações sensoriais: défices sensoriais no tronco, extremidades inferiores, braço superior, antebraço medial, e 3 dedos no lado ulnar da mão.
(3) Alterações do reflexo: perda do reflexo do tríceps.
7. 8ª lesão do segmento cervical da medula espinal: o sinal de Horner pode ser visto unilateral ou bilateralmente, e pode ocorrer hipotensão posicional quando se passa de uma posição inclinada para uma posição sentada.
(1) Alterações motoras: flexor alucis longus, extensor alucis shortus, músculo interósseo, músculo minhoca, máquina para-palmar, força do músculo para-dedo é reduzida ou perdida, alucis curto abdutor é completamente paralisado e a mão tem a forma de uma garra.
(2) Alterações sensoriais: hipoestesia nos 4-5 dedos da mão, músculos interósseos e antebraço medial, tronco e membros inferiores.
(3) Alterações do reflexo: reflexo do tríceps e da parede abdominal, reflexo do raphe, reflexo do tendão do joelho e reflexo do tendão de Aquiles são prejudicados.
8. 1ª lesão segmentar da espinal medula torácica: o sinal de Horner é visto, sem suor no rosto, pescoço e antebraços.
(1) Alterações motoras: paralisia parcial dos retractores do polegar, dos músculos interósseos e dos músculos da minhoca, e completa não-função dos extensores curtos do polegar. Os músculos intercostais e os membros inferiores estão paralisados.
(2) Alterações sensoriais: défices sensoriais no braço distal medial superior, antebraço medial, tronco e membros inferiores.
(3) Alterações do reflexo: reflexo da parede abdominal, reflexo do raphe, reflexo do tendão do joelho e reflexo do tendão de Aquiles são prejudicados.
9. lesão no segmento superior da espinal medula torácica (2ª-5ª coluna vertebral torácica): respiração abdominal, hipotensão postural.
(1) Alterações motoras: paralisia dos músculos intercostais, músculos abdominais, tronco e membros inferiores abaixo do plano da lesão, paraplegia.
(2) Alterações sensoriais: perda de sensibilidade abaixo do plano de lesão.
(3) Alterações do reflexo: reflexo da parede abdominal, reflexo do raphe, reflexo do tendão do joelho e reflexo do tendão de Aquiles são prejudicados.
10. lesão nos segmentos inferiores da espinal medula torácica (6ª-12ª espinal medula torácica).
(1) Alterações motoras: contracção do músculo rectus abdominis no segmento superior, mas perda da função do músculo rectus abdominis nos segmentos médio e inferior, de modo a que o umbigo se mova para cima quando o abdómen está fechado. Os membros inferiores estão paralisados.
(2) Mudanças sensoriais: Planos de mudança sensorial: T6 ao nível do ráquis, T7 e 8 ao nível subcostal, T9 ao nível do abdómen superior, T10 ao umbigo plano, T11 ao nível do abdómen inferior e T12 ao nível da virilha.
(3) Reflexos alterados: reflexos da parede abdominal: todos ausentes na lesão do 6º segmento torácico. No 10º segmento torácico, os reflexos da parede abdominal superior e média estão presentes, mas os reflexos da parede abdominal inferior estão ausentes. No 12º segmento torácico, os reflexos da parede abdominal superior, média e inferior estão todos presentes. O reflexo testicular, o reflexo do tendão do joelho e o reflexo do tendão de Aquiles estão ausentes.
11. lesão do primeiro plano segmentar da espinal medula lombar.
(1) Alterações motoras: força reduzida dos músculos lombares e paralisia dos membros inferiores. Estes incluem o músculo elevador, o músculo iliopsoas, o músculo suturador e o músculo abdutor da anca. Os músculos esfíncteres da bexiga e do ânus não podem ser controlados de forma autónoma.
(2) Alterações sensoriais: perturbações sensoriais nos membros inferiores, virilhas, nádegas e períneo.
(3) Alterações do reflexo: o reflexo piriforme, o reflexo do tendão do joelho, o reflexo do tendão de Aquiles e o reflexo plantar estão ausentes.
12 Segunda lesão do plano segmentar da medula lombar.
(1) Alterações motoras: fraqueza dos iliopsoas e músculos de sutura e paralisia dos restantes músculos dos membros inferiores. Perda de controlo da bexiga e do esfíncter anal.
(2) Alterações sensoriais: perda de sensibilidade abaixo do terço superior da coxa e no períneo.
(3) Alterações do reflexo: o reflexo testicular e o reflexo da parede abdominal estão presentes, o reflexo do tendão do joelho e o reflexo do tendão de Aquiles estão comprometidos
13. lesão do terceiro segmento da espinal medula lombar.
(1) Alterações motoras: deformidade de rotação externa dos membros inferiores, fraca extensão do joelho, paralisia dos músculos abaixo da articulação do joelho.
(2) Alterações sensoriais: perda de sensibilidade abaixo do terço médio e inferior da coxa e na zona da sela.
(3) Alterações do reflexo: o reflexo do tendão do joelho está ausente, o reflexo do tendão de Aquiles e o reflexo da flexão plantar estão ausentes, e o reflexo do tronco pode ser eliciado.
14. lesão do quarto segmento lombar da medula espinal.
(1) Alterações motoras: o paciente mal consegue estar de pé e andar, mas devido à fraqueza do músculo glúteo médio, a marcha do paciente é instável. Semelhante à marcha de pato.
(2) Alterações sensoriais: perda de sensibilidade na zona da sela e abaixo da barriga da perna.
(3) Alterações do reflexo: o reflexo do tendão do joelho desaparece ou é enfraquecido, o reflexo do tendão de Aquiles e o reflexo da flexão plantar desaparecem.
15. lesão do quinto segmento lombar da medula espinal.
(1) Alterações motoras: a articulação da anca é flexionada e deformada, o bíceps femoral, semitendinoso, semimembranoso e os músculos são enfraquecidos ou paralisados, pode ocorrer deformidade de hiperextensão do joelho. Pode ocorrer oscilação da marcha, inversão do pé em ferradura, perda de controlo da bexiga e do esfíncter anal.
(2) Alterações sensoriais: hipoestesia da panturrilha lateral e posterior desviada, pedis dorsais e zona da sela.
(3) Alterações do reflexo: reflexo normal do tendão do joelho, ausência do reflexo do tendão de Aquiles.
16. 1ª lesão do plano segmentar da espinal medula sacral.
(1) Alterações motoras: devido à paralisia dos músculos tríceps e flexores da perna inferior e fortes músculos extensores, o pé tem uma deformidade do calcanhar-pé, os músculos bíceps femoris, semitendinoso e semimembranoso estão enfraquecidos, e a bexiga e o esfíncter anal não funcionam.
(2) Alterações sensoriais: sensação reduzida na superfície do metatarso, pé lateral, panturrilha lateral, coxa posterior e zona da sela.
(3) Alterações do reflexo: o reflexo do tendão do joelho está presente e o reflexo do tendão de Aquiles está ausente.
17. 2ª lesão do plano segmentar da espinal medula sacral.
(1) Alterações motoras: paralisia do flexor digitorum longus e dos pequenos músculos do pé; o paciente é incapaz de ficar de pé nas pontas dos pés. Perda de controlo da bexiga e do esfíncter anal.
(2) Alterações sensoriais: perda de sensibilidade na panturrilha superior posterior e na coxa lateral posterior, na superfície metatarsiana do pé e na zona da sela.
(3) Alterações do reflexo: diminuição do reflexo do tendão de Aquiles.
18. lesão do 3º plano segmentar da espinal medula sacral.
(1) Alterações motoras: boa função motora dos membros, função parcial do esfíncter da bexiga e perda de controlo do esfíncter anal.
(2) Alterações sensoriais: sensação diminuída na pele dos 2/3 do escroto, glande, períneo, períneo e 1/3 posterior superior da coxa.
(3) Alterações do reflexo: os reflexos anal e bulbocavernoso estão diminuídos e a função sexual pode ser prejudicada.
VIII. Complicações.
1. feridas de pressão: prevenção chave: tomar medidas para mudar de posição regularmente, reduzir a pressão sobre as proeminências ósseas, escolher boas almofadas e colchões, melhorar o estado nutricional de todo o corpo, e educar os pacientes e as suas famílias sobre os cuidados de pele para prevenir as feridas de pressão.
2. infecção do tracto urinário: medidas de gestão do sistema urinário, descontinuação precoce dos cateteres urinários de residência e cateterização intermitente. Devem ser utilizados métodos e medicamentos apropriados para manter a bexiga a uma pressão baixa para armazenar a urina e uma pressão baixa para drenar a urina de acordo com os achados urodinâmicos. Ultra-som urológico regular, rotina urinária, cultura de urina em fase intermédia e urodinâmica. Praticar uma boa higiene pessoal e ter o cuidado de manter o períneo limpo. Está disponível medicação oral para a prevenção da pedra. Os antibióticos não são necessários para a bacteriúria assintomática a longo prazo para evitar a multiplicação de bactérias multi-resistentes e o risco de infecção.
3. espasmos: Medidas de tratamento: identificar e remover factores que contribuem para o agravamento dos espasmos, por exemplo, evitar posições que causam tensão muscular, controlar infecções, estabilizar o humor, manter a temperatura ambiente. Fisioterapia: ROM, de pé, terapia do frio, hidroterapia, estimulação eléctrica alternada. Medicamentos: Baclofeno. Bloqueios nervosos locais: injecções de toxinas botulínicas. Rizotomia espinal posterior.
4. ossificação heterotópica.
5.Deep Trombose venosa dos membros inferiores: profilaxia a começar 48 horas após a lesão. 1) Profilaxia mecânica: bombas intravenosas, meias elásticas, etc. 2) Profilaxia farmacológica: antagonistas da vitamina K da heparina, etc.
6.Upright hipotensão
7, osteoporose: padrão dourado para o diagnóstico: densidade mineral óssea. Tratamento com intervenções precoces: treino passivo em pé, estimulação eléctrica funcional, campos electromagnéticos pulsados.
8, neuralgia paraplégica: medidas abrangentes: medicação + fisioterapia (biofeedback mioeléctrico ou electricidade de alta frequência) + psicoterapia comportamental.
9, reflexos vegetativos: a complicação mais grave, mais comum nas lesões segmentares acima de T6. Causas comuns: irritação do tracto urinário inferior (retenção urinária, infecção, dilatação uretral, pedras, etc.), retenção de fezes. Apresentação: rubor facial, sudação da pele acima do plano da lesão, aumento da pressão arterial (40 mais alta do que o habitual), bradicardia ou taquicardia.
10. complicações respiratórias: a principal causa de morte precoce, sendo as perturbações de ventilação, a atelectasia pulmonar e a pneumonia as mais comuns.
[Diagnóstico e diagnóstico diferencial
As lesões agudas da medula espinal causadas por trauma têm uma história clara e são mais fáceis de diagnosticar quando combinadas com dados de imagem. Nas lesões crónicas da medula espinal, contudo, é importante que a história, apresentação clínica, sinais e imagem sejam consistentes para evitar diagnósticos e diagnósticos errados na prática clínica. Estes pontos são descritos em pormenor na literatura e não serão discutidos aqui, mas apenas em relação à localização do exame neurológico na nossa prática clínica. O exame neurológico inclui componentes sensoriais e motores e deve ser descrito separadamente. O que precisa de ser examinado deve determinar o nível de neurologia sensorial e/ou motora, ser pontuado, demonstrar a função sensorial e/ou motora, e determinar a completude da lesão. O exame de itens aleatórios não é pontuado, mas a descrição do paciente atópico pode ser utilizada como referência.
(1) Exame sensorial: para cada ponto-chave, deve ser realizado um exame de picada de alfinete (pin picada de alfinete) e um leve toque (1ight touch) no lado esquerdo e direito, respectivamente. Os principais pontos sensoriais são os seguintes.
C2: crista occipital C3: fossa supraclavicular
C4: parte superior da articulação clavicular rostral C5: fossa lateral do cotovelo
C6: polegar C7: dedo médio
C8: dedo mindinho T1: fossa medial do cotovelo
T2: ponta da axila T3: 3º espaço intercostal
T4: 4º espaço intercostal (linha do mamilo) T5: 5º espaço intercostal (entre T4 e T6)
T6: 6º espaço intercostal (ao nível da cimitarra esternal) T7: 7º espaço intercostal (entre T6 e T8)
T8: 8º espaço intercostal (entre T6 e T10) T9: 9º espaço intercostal (entre T8 e T10)
T10: 10º espaço intercostal (umbigo) T11: entre T10 e T12
T12: ponto médio do ligamento inguinal L1: entre T12 e L2
L2: coxa média-anterior L3: côndilo femoral medial
L4: tornozelo medial L5: aspecto dorsal da 3ª articulação metatarsofalângica
S1: aspecto lateral do calcanhar S2: linha média da fossa N
S3: tuberosidade ciática S4-5: zona anal
Para além dos pontos acima referidos, o esfíncter anal externo deve ser examinado com o dedo e a sua sensação registada com ou sem o dedo para determinar se a paralisia está completa ou incompleta. Para avaliar o SCI, podem ser realizados os seguintes exames selectivos, tais como a sensação de dor posicional e profunda de pressão/depósito. Recomenda-se também examinar uma articulação de cada lado dos membros superiores e inferiores, o dedo indicador e o [dedo do pé].
(2) Exame motor: 10 músculos-chave de cada um dos 10 segmentos musculares do lado esquerdo e direito são examinados numa sequência cefalorativa. A força muscular é registada a 6 níveis. Os 10 músculos seguintes foram examinados de acordo com a classificação acima referida, pelo que estes músculos foram escolhidos porque os segmentos nervosos com o interior do nervo eram consistentes e fáceis de examinar na posição supina.
C5: Flexores de cotovelo (bíceps, braquialis)
C6: extensores de pulso (extensores radiais de pulso longo e curto)
C7: extensores de cotovelo (triceps brachii)
C8: Flexores de dedos (flexores profundos até ao dedo médio)
T1: Extensores de pequenos dedos (extensores de pequenos dedos)
L2: Flexores da anca (músculo iliopsoas)
L3: extensores de joelho (quadríceps)
L4: Dorsiflexores do tornozelo (tibialis anterior)
L5: [extensores longos (M extensores longos)
S1: plantarflexores de tornozelo (gastrocnemius, hallux valgus)
Para além de cada um destes músculos, a contracção do esfíncter anal externo deve ser verificada através da digitação do ânus e do registo da presença ou ausência para determinar se a lesão é completa ou incompleta. Uma selecção de outros músculos: diafragma, deltóide, cordão N lateral (bíceps femoris) também pode ser examinada quanto à força muscular e registada como ausente, fraca ou normal.
Deve entender-se que cada nervo segmentar (raiz) inerva mais do que um músculo e que a maioria dos músculos recebe mais do que apenas um nervo segmentar. A utilização de um músculo ou grupo de músculos para representar um determinado segmento é, portanto, uma simplificação. Se um músculo recebe dois nervos segmentares ao mesmo tempo, a presença de um e a ausência do outro podem causar fraqueza. É habitual que um músculo chave tenha uma força de pelo menos nível 3, indicando que o seu lado mais cefálico ainda está totalmente interiorizado. Ao determinar o nível de movimento, o músculo chave mais próximo da cefalada tem uma força de pelo menos nível 4 ou 5.
Por exemplo, se o músculo chave C7 não estiver a contrair, pelo menos o músculo C5 precisaria de ter uma força de grau 4 quando se decide sobre um nível motor de C6. Ao decidir sobre uma força muscular de nível 4, diferentes factores em diferentes momentos após a lesão, tais como a dor, a postura do paciente. A tensão e o desuso excessivos não são frequentemente invocados, e estes factores devem ser excluídos e o paciente é incapaz de se contrair a fim de obter o resultado correcto. Em resumo, o nível motor, ou seja, o segmento motor normal mais baixo (que pode variar entre o lado esquerdo e direito), tem um mínimo de força de grau 3 nos músculos chave mais baixos, enquanto que os músculos chave superiores precisam de ter força normal, grau 4 ou grau 5.