O cancro do pulmão de pequenas células e o cancro do pulmão de células não pequenas são nitidamente diferentes em etiologia, génese germinal, histopatologia e aspectos clínicos. O cancro do pulmão de pequenas células (SCLC) representa cerca de 20-25% dos cancros do pulmão, e de acordo com dados epidemiológicos recentes, este tipo tem uma tendência decrescente [1].SCLC é derivado da transformação maligna das células Kulchitsky do pulmão, que são subdivididas em tipo de célula de aveia, tipo de célula intermédia e tipo de célula mista pela OMS [2]. A doença é mais prevalente nos machos do que nas fêmeas; o local de início é predominantemente o tipo de brônquios grandes (tipo central). As características clínicas são: curto tempo de multiplicação e rápida progressão das células tumorais, frequentemente acompanhadas por anomalias endócrinas ou síndrome carcinoide; uma vez que os doentes têm metástases hematogénicas precoces e são sensíveis à radioterapia, o tratamento do cancro do pulmão de pequenas células deve ser principalmente a quimioterapia sistémica, combinada com a radioterapia e a cirurgia como o principal meio de tratamento. A terapia combinada é a chave para o tratamento bem sucedido do cancro de pulmão de pequenas células. De acordo com as directrizes NCCN dos EUA, os regimes de quimioterapia de primeira linha para SCLC incluem ① regime EP de fase limitada (DDP/VP-16), regime CE (CBP/VP-16), e combinado com radioterapia. Estes regimes são frequentemente utilizados na China e têm alcançado uma boa eficácia. Para além dos regimes EP e CE, o regime DDP/CPT-11 também pode ser utilizado na fase extensiva. Se o tumor voltar dentro de 3 meses e o paciente estiver de boa saúde, pode ser considerado paclitaxel, doxorubicina, gemcitabina e isociclofosfamida; se o tumor voltar mais de 3 meses, pode ser considerado topotecan, irinotecan, regime CAV (CTX/ADM/VCR), gemcitabina, VP-16 oral ou norviben. Se o tumor tiver recorrido durante mais de 6 meses, o regime de tratamento de primeira linha ainda pode ser mantido. Ver anexo. Não há dúvida de que a radioterapia e a quimioterapia são mais eficazes no SCLC do que no cancro do pulmão de células não pequenas (NSCLC). Para pacientes com SCLC em fase extensiva tratados com regimes de quimioterapia padrão, o seu tempo médio de sobrevivência é de 8-10 meses; a taxa de sobrevivência de 2 anos é de aproximadamente 10-15%. Apesar da alta eficiência da quimioterapia para SCLC, a mediana do tempo desde o início da quimioterapia até à morte do paciente permanece insatisfatória para os pacientes com SCLC em fase extensiva. Para os pacientes com SCLC de fase limitada, 75%-80% das recidivas ainda ocorrem após a quimioterapia de indução, pelo que o tratamento de segunda linha é o gargalo e o foco do tratamento com SCLC. 1. A quimioterapia de segunda linha é eficaz para a SCLC? A eficácia do tratamento de segunda linha para SCLC precisa de ser estudada num estudo multicêntrico randomizado de pacientes recidivados. Se os regimes de quimioterapia de segunda linha são superiores aos cuidados de apoio tem sido visto na literatura sobre o cancro do pulmão em apenas um conjunto de ensaios clínicos com benefício de sobrevivência [2], que envolveu 108 doentes com SCLC avaliáveis. Tratamento inicial de pacientes aleatorizados a 2 grupos que receberam 4 ou 8 ciclos de quimioterapia de regime CVE (CTX, VCR, VP-16), respectivamente. Os pacientes que recaíram foram aleatorizados em 2 grupos para receberem terapia de apoio e terapia de segunda linha (MTX, ADM), respectivamente. Os resultados deste estudo mostraram que para os pacientes tratados inicialmente apenas com terapia de curto prazo (4 ciclos), a sobrevivência foi significativamente mais curta após recidiva com terapia de suporte do que no grupo de quimioterapia de segunda linha (a sobrevivência média foi de 30 semanas, em comparação com 39 semanas nos outros 3 grupos, P < 0,01). 2. Como escolher o plano de tratamento de segunda linha para pacientes com SCLC recorrente? A eficiência da quimioterapia de segunda linha para pacientes com SCLC recorrente depende principalmente do tempo desde a remissão após o tratamento de primeira linha até à recidiva do tumor. Os pacientes que não respondem à terapia de primeira linha ou que estão em remissão há menos de 3 meses após a terapia de primeira linha são altamente resistentes e normalmente não respondem a nenhum medicamento citotóxico, e estes tumores são chamados de SCLC "refractários" [3]. O objectivo da terapia de primeira linha é matar células sensíveis à quimioterapia, e uma vez que a progressão ocorre cedo, indica que existem menos células tumorais sensíveis à quimioterapia e células mais resistentes aos medicamentos. O tratamento de recuperação de tumores refractários tem uma eficiência de medicamentos inferior a 10% e a sobrevivência é normalmente semanas após o tratamento de segunda linha [4]. Por outro lado, se o tempo entre a remissão e a progressão for superior a 3 meses, a eficácia da terapia de segunda linha pode ser aumentada [5], e estes tumores são também chamados de SCLC "sensíveis", cuja eficácia é susceptível de aumentar com o tempo entre a remissão e a progressão. Ebi et al. analisaram 159 pacientes com SCLC que receberam múltiplos regimes de primeira linha, dos quais 123 (77%) foram eficazes [6]. Dos pacientes efectivos, 88 pacientes recaíram, 48 dos quais receberam quimioterapia de segunda linha de salvamento, e 16 (33%) foram eficazes. Vários artigos demonstraram que a duração da remissão após a quimioterapia, o tempo até ao fim da quimioterapia, e a eficiência do tratamento de primeira linha, todos têm um impacto significativo no tempo de sobrevivência. A extensão da lesão na altura da quimioterapia de primeira linha, a combinação da quimioterapia de primeira linha com a radioterapia, e o estado físico do paciente (PS) na altura da quimioterapia de primeira linha não teve qualquer efeito no resultado. 26 dos 48 pacientes com uma PS de ECOG 3-4 no momento do tratamento de segunda linha não tiveram qualquer efeito. Em contraste, os pacientes com uma PS de ECOG 0-1 tinham uma eficiência de 45% e 39%. Isto mostra que quanto melhor for a condição física, melhor será a eficácia do tratamento. Outro factor que afecta a eficácia da quimioterapia de segunda linha é a combinação de agentes quimioterápicos e o tipo de regime utilizado na indução da remissão. Os regimes de quimioterapia baseados em CTX, tais como CAV (CTX/ADM/VCR) ou CAE (CTX/ADM/VP-16), são os regimes tradicionais para o tratamento de SCLC [7]. A taxa de eficácia esperada após tratamento com CAV/CAE + DDP para pacientes com SCLC sensível que tenham recaído é de 40-50% [8] [9]. Por outro lado, o regime de quimioterapia CAV tem uma eficácia inferior em doentes com SCLC que tenham sido inicialmente tratados com quimioterapia de regime EP (VP-16+DDP).