O mieloma múltiplo (MM) é uma malignidade dos plasmócitos que pode encurtar significativamente a esperança de vida dos pacientes. Com o uso de drogas como a talidomida, bortezomibe e lenalidomida como terapia de primeira linha, o resultado da MM melhorou significativamente, mas a recidiva ainda ocorre e o tratamento da MM recidivada é de facto um grande desafio clínico. O tratamento da MM recaída foi recentemente discutido na série Como tratar na revista Blood. Para a MM assintomática em recidiva, o tratamento pode ser atrasado quando apropriado; para a MM já sintomática, em recidiva avançada, é essencial um tratamento de salvamento imediato. Além disso, para pacientes com recidivas múltiplas, os benefícios do novo tratamento e da terapia sequencial são claros. Para pacientes com recaídas agressivas e para aqueles que esgotaram todas as opções de tratamento, recomenda-se a continuação do tratamento até que a progressão da doença seja recomendada. Os pacientes em remissão prolongada durante mais de 2 anos antes do primeiro transplante autólogo de células estaminais (ASCT) podem beneficiar de um novo tratamento com ASCT. Para pacientes com anomalias citogenéticas agressivas ou associadas com mau prognóstico, o transplante alogénico deve ser considerado se ocorrer uma recaída nos primeiros 2 anos após a ASCT. Finalmente, vários medicamentos novos estão em ensaios clínicos e alguns pacientes podem ser encorajados a participar neste tipo de estudo. Abaixo, discutimos o tratamento de MM recaídas com casos específicos. Caso 1: Quimioterapia em regime VTD numa doente com MM recaída A doente, uma mulher de 52 anos de idade, foi internada no hospital em Junho de 2011 com uma fractura patológica e foi diagnosticada com IgA-λ MM (proteína M 4,5 g/L e secreção de 1163 mg de proteína de cadeia leve urinária de 24 horas). Um esfregaço de medula óssea mostrou 57% de plasmócitos e nenhuma anomalia citogénica. O paciente foi então submetido a artroplastia da anca e quimioterapia com um regime VTD (bortezomib, talidomida, dexametasona). Após 3 cursos de quimioterapia, a proteína da cadeia leve urinária aumentou para 1376 mg/24 h. A terapia de recuperação com lenalidomida e dexametasona foi iniciada imediatamente. após 4 cursos, o paciente conseguiu uma boa remissão parcial (VGPR) com proteína M urinária <100 mg/24 h. Em 2012 o doente foi submetido a ASCT e foi pré-tratado com Marfalan 200 mg/m2. O doente esteve em VGPR até Maio de 2013, quando a doença progrediu com a proteína da cadeia de luz urinária de 613 mg/24 horas. O paciente tinha um doador homólogo e foi-lhe oferecido um transplante de células estaminais alogénicas (Allo-RIC) com baixa dose de pré-tratamento após terapia de salvamento LenDex com lenalidomida e dexametasona. O paciente não desenvolveu GVHD grave e um ano após o Allo-RIC o paciente alcançou uma RC imunofenotípica rigorosa e estava assintomático. Figura 1: Regime de tratamento primário e calendário para este doente Ponto de vista O doente é um IgA-λ MM com secreção de proteína de urina de cadeia ligeira e níveis séricos de IgA próximos do limiar crítico (5 g/L). Em relação ao tratamento inicial, geralmente escolhemos a melhor opção de tratamento tanto para o MM padrão como para o MM de alto risco. Para este doente, o VTD é um regime de indução altamente eficaz antes do ASCT. No entanto, a remissão ainda não é alcançada em 15% dos doentes. Neste caso, o LenDex é o tratamento de salvamento preferido. Este doente tinha alcançado VGPR, não melhorou a remissão com ASCT, e teve uma progressão da doença um ano mais tarde, quando já estavam presentes proteínas de cadeia leve na urina, o que indica frequentemente um mau prognóstico. O Allo-RIC de um doador homólogo de células estaminais pode ser considerado uma vez que este paciente é resistente ao bortezomibe, tem uma recaída precoce após o ASCT e é resistente a altas doses de Marfalan. O transplante alogénico de células estaminais (Allo-SCT) é uma cura potencial para o MM avançado, mas o pré-tratamento meloablativo claro tem um O prognóstico para os doentes em Allo-RIC e Allo-SCT não é significativamente diferente. O prognóstico dos pacientes submetidos ao Allo-RIC e Allo-SCT não é significativamente diferente, embora o Allo-SCT tenha uma elevada taxa de mortalidade relacionada com transplantação (TRM) de mais de 20% para um claro pré-condicionamento mielo-ablativo e uma elevada taxa de recaída após transplante com Allo-RIC. Estudos recentes relataram um prolongamento significativo de PFS e OS em doentes submetidos ao Allo-RIC. Embora o transplante alogénico continue controverso no tratamento da MM, é recomendado em duas situações: 1) recidiva ASCT após terapia de indução; 2) pacientes de alto risco com anomalias citogenéticas de mau prognóstico que tenham elevado LDH ou estadiamento ISS fase III e sejam resistentes a todos os regimes de quimioterapia. Este doente cumpre as indicações para Allo-SCT: doença agressiva com destruição óssea e secreção de proteína de cadeia ligeira, resistência a regimes VTD, e recaída após ASCT. Neste caso, é pouco provável que os actuais medicamentos anti-mieloma múltiplo resultem num controlo a longo prazo da doença. Este paciente não desenvolveu GVHD grave e alcançou uma RC rigorosa após um ano de Allo-SCT, com a promessa de remissão a longo prazo e eventual cura.