Este artigo proporciona uma discussão abrangente das estratégias de tratamento dos defeitos do septo ventricular na perspectiva de um profissional e é uma referência importante para pacientes e pais. O defeito do septo ventricular é uma das anomalias cardíacas congénitas mais prevalentes e como e quando é tratada é uma questão de bem-estar para muitos pacientes ao longo da vida. A grande maioria dos defeitos do septo ventricular requer tratamento cirúrgico, e apenas os defeitos do septo ventricular do miocárdio podem ser ocluídos intervencionalmente. A grande maioria dos defeitos do septo ventricular pode ser tratada com uma pequena incisão cosmética axilar direita.
Um defeito do septo ventricular é uma condição em que o septo ventricular está embriologicamente subdesenvolvido, formando um tráfego anormal e criando uma derivação da esquerda para a direita ao nível dos ventrículos. Os defeitos do septo ventricular são o tipo mais comum de doença cardíaca congénita. Os defeitos do septo ventricular podem estar presentes sozinhos ou como parte de uma malformação cardíaca complexa.
Os defeitos do septo ventricular representam aproximadamente 20% de todas as doenças cardíacas congénitas e podem estar presentes sozinhos ou em combinação com outras malformações. Os defeitos variam entre 0,1-3 cm, maiores na região membranosa e menores na região muscular, que também é conhecida como doença de Roger. Os defeitos <0,5cm têm um pequeno fluxo fracionário e são frequentemente assintomáticos. Em pequenos defeitos, o ventrículo direito é predominantemente aumentado, enquanto que em grandes defeitos, o ventrículo esquerdo é mais aumentado do que o direito.
Complicações do defeito do septo ventricular
(i) Endocardite infecciosa
É raro em bebés com menos de 1 ano de idade e teve a maior incidência num grupo de doentes por Corone et al. entre os 15 e 29 anos de idade. Em geral, quanto maior for o tempo de sobrevivência, maior é a hipótese de complicar a endocardite infecciosa. De acordo com a literatura, a incidência é de 25-40%. Contudo, desde o uso generalizado de antibióticos e quimioterapia, a incidência diminuiu consideravelmente, de cerca de 5-6% para um valor tão baixo como 2-3,7%. Contudo, a incidência anual nos doentes é ainda de 0,15% a 0,3%.
(ii) Insuficiência da válvula aórtica
A incidência é de 4,6% em Nodas e 8,2% em Tatsuno. Há duas razões para o encerramento incompleto: (1) o defeito situa-se imediatamente abaixo do anel aórtico e o anel carece de apoio adequado. Quando um shunt de alta velocidade é ejectado da esquerda para a direita, puxa o folheto da válvula aórtica para baixo, primeiro alongando-o e depois criando um prolapso, criando um fecho incompleto. Se o defeito não for reparado a tempo, a insuficiência de fecho irá agravar-se gradualmente. (ii) Alguns defeitos engrossam nos bordos, contraem-se mecanicamente, e até formam bandas fibrosas que puxam a válvula aórtica, produzindo um fecho incompleto.
(iii) Bloco de Condução
A fibrose secundária do endocárdio no bordo do defeito membranoso comprime o feixe de condução adjacente, produzindo um bloco de condução completo ou incompleto.
Tratamento interno
O pilar principal é a prevenção e tratamento de endocardite infecciosa, infecção pulmonar e insuficiência cardíaca.
Tratamento cirúrgico
Os pequenos defeitos do septo ventricular são geralmente assintomáticos. O defeito diminui com a idade e pensa-se que cerca de 25% deles fecham espontaneamente. Grandes defeitos apresentam um a dois meses após o nascimento com falta de ar, suor excessivo, aumento de peso lento e uma tez pálida. A criança tem frequentemente uma infecção respiratória e é propensa a pneumonia. Um murmúrio pode ser ouvido na auscultação. O diagnóstico pode ser feito por ultra-sonografia com Doppler cardíaco a cores.
(i) Indicações para cirurgia, que podem ser resumidas da seguinte forma
1.No cirurgia requerida Pequenos defeitos sem sintomas ou defeitos fechados progressivos com redução gradual dos sintomas não são operados por enquanto e são observados.
2, cirurgia electiva O tamanho do defeito, variando de pequeno a moderado, com sintomas ligeiros e sem hipertensão pulmonar, enquanto que o fluxo de sangue pulmonar: o fluxo de sangue corporal é de cerca de 2:1. Se o sopro cardíaco, electrocardiograma e radiografia de tórax não mudarem muito durante o seguimento, a cirurgia pode esperar até à idade escolar; se durante a observação, a pressão da artéria pulmonar aumentar, o sopro cardíaco se tornar mais curto e o sopro diastólico na região apical diminuir ou desaparecer, a cirurgia deve ser realizada mais cedo.
3, cirurgia precoce em bebés com grandes defeitos do septo ventricular, sintomas pesados, proliferação de células endoteliais vasculares pulmonares, alterações estruturais e crescimento vascular pulmonar obstruído, etc., se o defeito do septo ventricular for reparado por cirurgia dentro de 8 meses, as alterações vasculares pulmonares podem ser restauradas e novos vasos podem crescer um ano após a cirurgia. Em lactentes e crianças operadas aos 9 meses de idade ou mais tarde, há um aumento persistente da resistência vascular pulmonar, sugerindo que a hipertrofia e a extensão periférica da musculatura vascular pulmonar e a hiperplasia intimal não degeneraram completamente e que existe um limite para o crescimento de novos vasos.
No entanto, alguns autores sugeriram que os aumentos persistentes da resistência vascular pulmonar no pós-operatório só ocorrem em crianças que tenham sido operadas após os 2 anos de idade.
Kirklin et al. sugerem que mesmo uma hipertensão pulmonar muito grave regressa ao normal ou quase normal quando o procedimento é realizado dentro dos 2 anos de idade, enquanto que 50% das pessoas operadas com mais de 2 anos de idade terão hipertensão pulmonar persistente. Em contraste, este não era o caso nos que operavam com menos de 2 anos de idade.
Portanto, a cirurgia dentro da idade de 2 anos pode prevenir a doença vascular pulmonar obstrutiva. É necessária uma monitorização de perto e a repetição do cateterismo cardíaco para gerir o tempo. Contudo, quanto mais jovem for a idade, maior será a taxa de mortalidade operativa. No caso de cirurgia electiva, isto não é normalmente feito em bebés com apenas 3 meses de idade e o defeito do septo ventricular é deixado para fechar ou encolher por si só.
4. a cirurgia de emergência para grandes defeitos do septo ventricular em recém-nascidos ou bebés com fluxo fracionário elevado, complicada por insuficiência cardíaca intratável com risco de vida e insuficiência pulmonar, onde a terapia médica activa falhou, deve criar as condições para a cirurgia, mesmo dentro de 3 meses após o nascimento. A anuloplastia da artéria pulmonar pode ser considerada para salvar vidas. Este procedimento é agora executado com menos frequência e tende a ser executado com mais frequência como reparação, mas tecnicamente é importante estar preparado para reparar outras malformações combinadas ao mesmo tempo.
De acordo com Kirklin, existem apenas dois tipos de grandes defeitos septal que requerem anuloplastia prévia da artéria pulmonar: defeitos septal múltiplos espalhados pelo feixe septal ou parte anterior do septo, juntamente com defeitos septal; e defeitos septal grandes que se assemelham ao tipo de canal atrial, com o tendão tricúspide a atravessar o septo e o anel tricúspide a atravessar ambos os ventrículos, e o tendão tricúspide também pode estar ligado ao lado esquerdo do septo. O ventrículo direito está frequentemente subdesenvolvido.
(ii) Contra-indicações à cirurgia
(i) Uma história de cianose, especialmente em repouso, com uma derivação inversa, predominantemente da direita para a esquerda;
(ii) Ao exame físico, não se pode detectar nenhum tremor na região precordial e o sopro sistólico é curto e suave;
(iii) Radiografia radiográfica do tórax mostrando um segmento de artéria pulmonar mais proeminente, mas os pulmões não estão congestionados; o ventrículo esquerdo é pequeno ou quase normal;
④Electrocardiogram mostra que o eixo eléctrico se desvia para a direita, com uma onda R grande no cabo precordial direito com hipertrofia típica do ventrículo direito e traços tangenciais, enquanto a onda Q no cabo precordial esquerdo desaparece, a tensão da onda R é inferior ao normal e a onda S é profunda;
(5) Cateterização do coração direito, que confirma que a derivação é da direita para a esquerda e a resistência vascular pulmonar é superior a 10 madeira/m2.
Em todos os casos acima referidos, a cirurgia não deve ser realizada, caso contrário o paciente não poderá passar a operação e a esperança de vida após a cirurgia será mais curta do que sem cirurgia.
Métodos cirúrgicos
1. reparação do defeito do septo ventricular.
2. a oclusão interventiva limita-se a defeitos do septo ventricular muscular.
Incisões cirúrgicas.
(1) Incisão convencional
A incisão da pele localiza-se no meio do tórax anterior, com cerca de 20-25cm de comprimento, e divide completamente o esterno, que é propenso a liquefacção ou infecção pós-operatória, cicatrização pobre da ferida, e fácil de deixar cicatrizes de faca e deformidades como o peito de galinha.
(2) Pequena incisão
A pequena incisão minimamente invasiva refere-se ao comprimento da incisão de 6 a 10 cm, e a incisão está localizada numa parte relativamente escondida do tórax.