Zhang Yafei, Wang Kexue, Wang Yanqing, Yang Zaizhen
[Objectivo: Resumir a experiência clínica e a eficácia recente da oclusão transtorácica do defeito do septo ventricular minimamente invasivo (VSD). Métodos: Após anestesia geral com intubação traqueal, a cavidade pericárdica foi introduzida através de uma incisão na parede torácica em 50 pacientes com diagnóstico definitivo de CIV simples, e o pacote foi suturado e incisado num local adequado na superfície ventricular direita. Resultados: Quarenta e nove casos foram bloqueados com sucesso, e um caso foi convertido para um procedimento extracorporal convencional. Entre os bloqueadores bem sucedidos, o guarda-chuva simétrico foi utilizado em 46 casos e o guarda-chuva excêntrico em 3 casos. 3 casos tiveram nova regurgitação tricúspide micro a ligeira, 3 casos tiveram bloqueio de ramo direito incompleto pós-operatório, e 1 caso teve fluido pericárdico residual após a remoção do dreno pericárdico, que se resolveu após a pericardiocentese. 49 pacientes não tiveram nenhuma morte perioperatória ou de seguimento recente, nenhum bloqueio atrioventricular completo, nenhum shunt residual, e nenhuma válvula aórtica nova Os pacientes não tiveram morte, nenhum bloqueio AV completo, nenhum shunt residual, e nenhuma nova insuficiência aórtica no perioperatório ou no acompanhamento recente. Conclusão:A oclusão transtorácica minimamente invasiva da CIV tem as vantagens de um trauma cirúrgico mínimo e de alta segurança, com boa eficácia a curto prazo, mas a eficácia a longo prazo necessita de maior observação. Zhang Yafei, Departamento de Cirurgia Cardíaca e Macrovascular, Hospital do Povo de Zhengzhou
[Palavras-chave] Minimamente invasivo; defeito do septo ventricular; oclusão
[I.C.C.] R54 [I.D.] A [Código do Artigo] 1007-5062 (2014) 03-000-00
Avaliação do fechamento de defeito do septo ventricular perventricular minimamente invasivo para 50 casos ZHANG Yafei,WANG Kexue,WANG Yanqing,YANG Zaizhen Departamento de Cirurgia Cardiovascular,Hospital Popular de Zhengzhou,Henan Zhengzhou 450003,China
[Abstract] Objective:The paper preliminarily summarizes the clinical experience and short term effects in the chest puncture of minimally invasive treatment with ventricular septal defect(VSD) occlusion. Methods:50 definitely diagnosed patients with VSD are cut from chest into the pericardial cavity under the condition of endotracheal intubations and general anesthesia. Jointing the purse-string and cutting in the suitable position on the surface of the ventriculus dexter. Under the supervision of transesophageal echocardiography, applying the methods of hollow bougie auxiliary and direct transportation to settle the occluder to the VSD part, and releasing the occluder without exception. Results:The procedure was completed successfully in 49 cases and converted to traditional surgical closure with cardiopulmonary bypass in 1 case. Concentric devices were used in 46 cases and encentric devices were used in 3 cases.During the perioperative and short-term follow-up period,there is no death,no complete atrioventr
[Tratamento minimamente invasivo; Defeito do septo ventricular; Oclusão
O defeito do septo ventricular (VSD) é uma das formas mais comuns de doença cardíaca congénita. As principais opções de tratamento são a reparação cirúrgica sob circulação extracorpórea e a oclusão interventiva transcateter. A cirurgia convencional envolve traumas e potenciais complicações com circulação extracorpórea, a necessidade de transfusões de produtos sanguíneos, e cicatrizes estéticas. As intervenções com cateteres estão associadas a danos radiológicos decorrentes da exposição prolongada a raios X, danos por contraste e, além disso, limitações da idade e da massa corporal. A oclusão transtorácica transtorácica minimamente invasiva VSD foi gradualmente introduzida em alguns centros cardíacos na China e no estrangeiro, o que pode contornar os efeitos da circulação extracorpórea e abordar os danos da radiação das intervenções, bem como as limitações de idade e de massa corporal em casos de crianças pequenas e de tenra idade, com resultados clínicos significativos [1-2]. Esta técnica foi realizada no nosso hospital em 2013 e foram concluídos 50 casos, que se resumem como se segue.
Materiais e métodos
1. dados clínicos De Março de 2013 a Setembro de 2013, realizámos 50 casos de oclusão transtorácica minimamente invasiva de VSD usando o método de entrega directa e assistida por sonda oca. Todos os pacientes foram submetidos a rigorosos exames físicos e auxiliares pré-operatórios, e foram claramente identificados como CIV simples sem outras malformações cardíacas. 50 pacientes neste grupo, 30 homens e 20 mulheres, com idades entre 0,6-24 anos, média (3,9±5,5) anos, massa corporal 7-80 kg, média (16,2±14,8) kg, ecografia transtorácica e esofágica mostrou shunts VSD eficazes O tamanho do VSD era de 2-8 mm, média (3,9±1,6) mm; 32 casos tinham uma margem superior do VSD >2 mm da válvula aórtica e 18 casos ≤2 mm, incluindo 5 casos sem margem. Todos os pacientes e tutores tinham dado o seu consentimento informado e assinado o termo de consentimento informado para o procedimento.
2. dispositivos de entrega de materiais: (1) Método de sonda oca: incluindo uma sonda oca, fio guia, bainhas de dilatação e de entrega, bainhas de carga e uma haste de empurrar. (2) Método de entrega directa: apenas a bainha de entrega e a barra de empurrar estão incluídas. A ponta da sonda oca é expandida e arredondada. As bainhas de entrega e carregamento estão disponíveis em várias versões, dependendo do tamanho do VSD. A bainha de parto tem um escape lateral no final da bainha de parto.
O dispositivo de bloqueio é um bloqueador doméstico VSD fabricado pela Centric Technology (Shenzhen) Co. As bainhas concêntricas estão disponíveis em bainhas de lados curtos (comprimento lateral 2mm), bainhas de lados largos (comprimento lateral 4mm na superfície ventricular esquerda) e bainhas miocárdicas (altura da cintura 5mm); as bainhas excêntricas têm um comprimento lateral de 0,5mm na superfície ventricular esquerda e um comprimento lateral inferior de 4mm; todas estão disponíveis em vários modelos.
3. procedimento Anestesia geral, posição supina, colocação de ultra-sons de esófago, medição da posição da CIV, tamanho da superfície ventricular esquerda e da superfície ventricular direita da CIV, distância da válvula aórtica e da válvula tricúspide. O tipo e o tipo de bloqueador apropriados são seleccionados. Uma pequena incisão mediana no esterno inferior, de 1,5-62,5 px de comprimento, divide o 1/3 inferior do esterno, disseca parcialmente e cobre o pericárdio para revelar a parede livre do ventrículo direito. Para VSD intracrural elevado, o 2º ou 3º espaço intercostal esquerdo é escolhido para entrar no mediastino anterior, afastar o timo, dissecar parcialmente e suspender o pericárdio. A heparina é injectada por via intravenosa a 1 a 2 mg/kg e a parede anterior do ventrículo direito é comprimida com “arroz de amendoim” e é seleccionado um local próximo do VSD e num ângulo adequado para a sutura pericárdica sob monitorização de ultra-sons de esófago. O rufo. Método de sonda oca: Uma faca afiada perfura a parte central da parede ventricular direita do pericárdio, é colocada uma sonda oca, o pericárdio é apertado e a sonda oca é guiada por ultra-som esofágico através do VSD para o ventrículo esquerdo. Um fio guia é inserido ao longo do orifício da sonda no ventrículo esquerdo e a sonda oca é substituída. Seleccionar o tipo apropriado de bainha dilatadora e bainha de parto e alimentá-los no ventrículo esquerdo ao longo do fio-guia, anotando a profundidade no ventrículo esquerdo, fixar a bainha de parto e remover o fio-guia e a bainha dilatadora. A bainha de carga com o bloqueador é acoplada à bainha de parto, o bloqueador é empurrado para a bainha de parto, a superfície do disco esquerdo do bloqueador é empurrada e libertada sob monitorização ultra-sónica de esófago, e toda a bainha é retraída de modo a que a superfície do disco esquerdo seja apertada contra a superfície ventricular esquerda do septo antes da cintura e a superfície do disco direito do bloqueador seja libertada de modo a que a superfície do disco direito seja apertada contra a superfície ventricular direita do septo. O bloqueador pode ser libertado se o ultra-som esofágico confirmar que o bloqueador está bem posicionado, não há deslocamento no suave teste push-pull, não há derivação residual, e não há perturbação do movimento da válvula atrioventricular. Método de entrega directa: O bloqueador é empurrado directamente para a bainha de entrega, expondo a ponta do bloqueador. A bainha de entrega portadora do bloqueador é inserida directamente através do ponto de punção intra-pericárdico na parede do ventrículo direito e a libertação do bloqueador é completada entrando no ventrículo esquerdo através do VSD sob a orientação do ultra-som esofágico. A haste de empurrar e o tubo da bainha de entrega são removidos e a carga ventricular direita é ligada. Meio volume de fisetina é neutralizado e a hemostasia completa é alcançada. A cavidade pericárdica é enxaguada com soro fisiológico estéril. Uma cânula venosa central de câmara única é colocada percutaneamente através do pericárdio como um tubo de drenagem. A arca é fechada camada por camada. Após decanulação pós-operatória normal, a anticoagulação da heparina (2 mg.kg-1.d-1) foi aplicada após 6 h de drenagem reduzida, e a anticoagulação foi alterada para aspirina oral (3 mg.kg-1.d-1) no segundo dia pós-operatório e aplicada até 3-6 meses de pós-operatório. O ultra-som, raio-X torácico e ECG foram repetidos antes da alta, com 1 mês, 3 meses e 6 meses após a cirurgia. Posteriormente, de 6 em 6 meses, foi realizado um exame físico, repetição da ecografia, raio-X torácico e ECG.
4. métodos estatísticos Todos os dados foram processados usando SPSS10.0, e os dados de medição foram expressos como média ± desvio padrão, sendo P<0.05 a diferença estatisticamente significativa. < span="">
Resultados
A selagem foi bem sucedida em 49 pacientes (Tabela 1). Num caso, o defeito ventricular era demasiado pequeno para a sonda passar e foi reparado sob circulação extracorpórea. O bloqueador foi colocado no aneurisma da CIV em 8 casos; o bordo superior da CIV não era marginal à válvula aórtica em 5 pacientes, dos quais 3 tinham um guarda-chuva excêntrico e 2 tinham um guarda-chuva concêntrico de lado curto. O tempo de operação intracardíaca variou de 5 a 90 minutos, com uma média de (21,5±13,7) min. 3 pacientes tiveram os seus bloqueadores substituídos intra-operatoriamente. A intubação traqueal foi removida em 3h após a operação, e todo o grupo teve alta sem transfusão de sangue cerca de 5d após a operação. Num caso, uma quantidade média de derrame pericárdico permaneceu após a remoção do tubo de drenagem pericárdica, que foi curado por pericardiocentese. 3 casos tiveram nova regurgitação tricúspide micro a ligeira, e 3 casos tiveram um bloqueio incompleto da condução do ramo direito após a cirurgia, que não aumentou ou desapareceu no seguimento. No seguimento pós-operatório de 1 a 9 meses, não ocorreram mortes, bloqueio atrioventricular completo, ocorrência de shunts residuais, nova insuficiência da válvula aórtica, deslocamento do bloqueador, hemólise ou embolia em 49 pacientes.
Quadro 1 Método de entrega e tipo de bloqueador utilizado
Tipo de VSD
Método de entrega
Tipo de bloqueador
Método de sonda oca
Método de transporte directo
Guarda-chuva de curta distância
Pára-quedas largos
Paraquedas musculares
Guarda-chuva excêntrico
Perimembranosa (n=45)
32
13
38
3
1
3
Intracrater (n=3)
1
2
3
Muscular (n=1)
1
1
DISCUSSÃO
Nos últimos anos, a oclusão transtorácica cirúrgica minimamente invasiva da CIV tem sido rapidamente aplicada na China, e os resultados de um estudo multicêntrico [3] demonstraram que tem as seguintes vantagens: 1 pequena incisão, rotineiramente 37,5px-62,5px, com um aspecto estético e imperceptível após a cicatrização; 2 evitar o trauma da cirurgia convencional e as potenciais complicações da circulação extracorpórea; 3 evitar a radiação dos raios X e os danos dos agentes de contraste nas intervenções médicas; evitar Se o VSD for considerado impróprio para a oclusão ou não for ocluído, a incisão pode ser prolongada para cima e a operação pode ser realizada sob circulação extracorpórea, garantindo assim a segurança da criança; (7) toda a operação é realizada sob o esófago A monitorização por ultra-sons e monitorização electrocardiográfica pode minimizar as maiores complicações intra-operatórias, tais como shunts residuais, arritmias (bloqueio de condução) e regurgitação valvar.
Actualmente, a maioria das colocações de bloqueadores são realizadas utilizando uma punção livre da parede do ventrículo direito e um fio guiado por ultra-sons de esófago para estabelecer uma via através do VSD para o ventrículo esquerdo. Revimos a literatura[4] e observámos e estudámos o método de sonda oca e o método de entrega directa para completar a colocação do bloqueador. Estes dois métodos são mais simples de aprender e mais seguros de tratar do que o método de bloqueio por fio-guia, e as suas vantagens são mais proeminentes no bloqueio de pequenos VSDs. Os resultados preliminares também confirmam uma maior taxa de sucesso. De acordo com o nosso rigoroso rastreio pré-operatório, excepto num caso em que o defeito ventricular era demasiado pequeno para a transferência cirúrgica através da sonda, todos os 49 casos restantes neste grupo foram realizados com sucesso com oclusão transtorácica e o tempo médio de operação intracardíaca foi relativamente curto, com a oclusão mais rápida completada em poucos minutos.
A escolha das indicações para o procedimento varia de unidade para unidade [4-5]. Devido ao desenvolvimento inicial e introdução desta técnica, temos sido relativamente rigorosos quanto às indicações para cirurgia, que são as seguintes: idade >6 meses; abertura da CIV de membrana, miocárdica e cristae CIV ≥2 mm; superfície ventricular esquerda do tumor da membrana da CIV ≤12 mm, saída <10 mm; miocárdica e cristae tipo vsd ≤5 mm; pressão sistólica da artéria pulmonar <50 mmhg< span="">(1 mmHg=0,133kPa). As principais contra-indicações incluem: múltiplas CIV miocárdicas e CIV infra-secas combinadas com prolapso da válvula aórtica; aquelas com prolapso significativo da válvula aórtica; grandes CIV não restritivas com bordas mal definidas ou combinadas com hipertensão pulmonar mais do que moderada; e outras malformações cardíacas que requerem correcção visual directa. As indicações para uma oclusão transtorácica minimamente invasiva dos COV subdurais são: COV subdurais sem prolapso da válvula aórtica e COV <6 mm naqueles com menos de 1 ano de idade; são necessários tipos especiais de oclusivos apropriados para o tipo de oclusivo; os oclusivos excêntricos gerais não são adequados< span="">[6]. Não o realizámos, considerando factores técnicos e o potencial de regurgitação pulmonar que pode resultar da colocação do bloqueador. Acreditamos que as indicações para este tipo de pacientes devem ainda ser rigorosamente controladas de acordo com o nível técnico e as condições gerais de cada unidade. Para pacientes com uma combinação de oclusão intervencionista, como a CIV combinada com o canal arterial patenteado e a CIV combinada com estenose pulmonar, não realizámos o procedimento devido a considerações técnicas e custos médicos. Em termos de apreensão das indicações para cirurgia, o autor acredita que outra é a força do sopro cardíaco. Na auscultação de um sopro cardíaco de grau 2 ou inferior, o defeito ventricular é geralmente pequeno, e mesmo com o método da tira de sondagem, é muito difícil passar através do defeito ventricular e deve ser rigorosamente examinado. Este foi o caso de um dos nossos procedimentos cirúrgicos intermédios.
A escolha do tipo e tipo de bloqueador baseia-se na localização e tamanho da VSD, na distância entre a borda superior da VSD e a válvula aórtica, e na abertura e tamanho do aneurisma de membrana.1 Se a borda superior da VSD for ≥2 mm da válvula aórtica, o tipo apropriado de guarda-chuva de lado curto é geralmente seleccionado com base no diâmetro da VSD + 2-3 mm; se apenas o aneurisma de membrana da VSD for bloqueado, o tipo apropriado de guarda-chuva de lado curto é seleccionado com base no diâmetro da abertura do aneurisma de membrana + 2-4 mm. Se o CIV estiver distante da válvula aórtica, a superfície ventricular esquerda do aneurisma membranoso é grande e existem múltiplas derivações na superfície ventricular direita, pode ser seleccionado um guarda-chuva com um diâmetro de CIV de +5-7mm. O guarda-chuva concêntrico de lado curto aplicado nos outros dois casos não afectou a válvula aórtica causando regurgitação, nem afectou a via de saída do ventrículo direito ou esquerdo, mas ainda assim recomenda-se que um guarda-chuva excêntrico seja preferível;< span="">3 um guarda-chuva miocárdico de cintura alta deve ser escolhido para aqueles com aneurismas de membrana VSD e VSD miocárdica alta.
Ao longo de todo o procedimento, há uma monitorização completa por ultra-som esofágico e monitorização cardíaca, assim, em caso de derivações residuais, fecho incompleto das válvulas e bloqueio de condução grave, o bloqueador pode ser prontamente identificado e recuperado para substituição ou convertido em circulação extracorpórea com um elevado grau de segurança. Em três casos, o bloqueador intra-operatório era demasiado pequeno e desenvolveu-se um shunt residual na extremidade do bloqueador, que foi substituído por um bloqueador maior e o shunt residual desapareceu. Os pacientes deste grupo tiveram um tempo pós-operatório mais curto de ventilação assistida por ventilador, estadia na UCI e hospitalar, e nenhuma transfusão de sangue, demonstrando as vantagens de uma oclusão transtorácica minimamente invasiva e menos dolorosa.
Houve três casos de nova regurgitação tricúspide pós-operatória mínima a ligeira, dois sem regurgitação e um sem aumento no seguimento de 6 meses. ocorreram três casos de bloqueio de ramo direito incompleto pós-operatório, que desapareceram em dois casos e estiveram presentes num caso no seguimento. Num caso, após a remoção do tubo de drenagem pericárdica no pós-operatório, uma repetição da ecografia na descarga mostrou uma quantidade moderada de derrame pericárdico, que foi depois curado por pericardiocentese. A principal consideração foi que o tubo de drenagem do pericárdio foi bloqueado e o ultra-som não foi repetido no momento da remoção. Isto também sugere que devemos parar completamente a hemorragia durante a operação e remover o tubo de drenagem após a operação para confirmar que a drenagem é clara e que não há nenhum fluido significativo na cavidade pericárdica. Com 1-9 meses de seguimento pós-operatório, não houve mortes, bloqueio AV completo, shunts residuais, nova incompetência da válvula aórtica, bloqueadores deslocados, hemólise ou embolia em 49 pacientes. Os resultados iniciais foram satisfatórios, mas é necessário um acompanhamento adicional a médio e longo prazo para monitorizar o efeito do bloqueador na estrutura da valva aórtica, o fecho da valva tricúspide, a função cardíaca e a actividade electrocardiográfica in vivo.
Na última década, o paradigma do tratamento das doenças cardíacas congénitas evoluiu de um único procedimento cirúrgico para uma combinação de terapias cirúrgicas, intervencionais e inlay [7]. A oclusão transtorácica minimamente invasiva da CIV combina as vantagens da intervenção médica e dos procedimentos cirúrgicos e caracteriza-se por baixo trauma e alta segurança, com resultados satisfatórios a curto prazo. Para os resultados a médio e longo prazo, é ainda necessário um acompanhamento multicêntrico e a longo prazo de um grande número de casos.
Referências
[1] Li F,Chen M,Qiu ZK,et al. Uma nova técnica minimamente invasiva para ocluir o defeito do septo ventricular utilizando um dispositivo oclusivo.
[2] Xing Q S, Wu Q. Progresso da circulação transtorácica minimamente invasiva não extracorpórea para oclusão de defeitos do septo ventricular. Revista Chinesa de Cirurgia Torácica e Cardiovascular. 2011,27:257-258.
[3] HING Qiansheng, PAN Silin, WU Qin, et al. Fechamento transtorácico minimamente invasivo dos defeitos do septo ventricular sem circulação extracorpórea: experiência multicêntrica e resultados recentes de seguimento a médio prazo. Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.2011,27:259-258.
[4] Li H X, Zhang H, Guo W B, et al. Fechamento do defeito do septo ventricular minimamente invasivo assistido por sonda. Revista Chinesa de Cirurgia Torácica e Cardiovascular. 2011,27:271-272.
[5] Zhang YZ, Li HX, Huang, et al. Estudo clínico da oclusão transtorácica de defeito septal ventricular minimamente invasivo. Hebei Med. 2012,34:2746-2747.
[6] Associação de Médicos Chineses, Ramo de Cirurgia Cardiovascular. Consenso de peritos chineses sobre o fechamento transtorácico de defeito septal ventricular minimamente invasivo. Revista Chinesa de Cirurgia Torácica e Cardiovascular. 2011,27:516-518.
[7] Xiao YY, Jin ME, Han L, et al. História e novos avanços no tratamento intervencionista das doenças cardíacas congénitas. Journal of Cardiopulmonary Vascular Disease. 2012,31:755-758.
Autor Affiliation：450003 Henan Zhengzhou Departamento de Cirurgia Cardíaca e Macrovascular do Hospital Popular (Zhang Yafei, Wang Kexue, Yang Zaizhen), Ultra-som (Wang Yanqing)
A correspondência deve ser endereçada a Zai-Zhen Yang, MD, Médico Chefe, Interesses de Investigação: Basic and Clinical Cardiovascular Surgery. e-mail: [email protected]