Embora o tratamento do cancro tenha feito grandes progressos clínicos e sociais nos últimos anos, há ainda um grande número de doentes que não obtêm um alívio eficaz da dor oncológica. Num inquérito realizado a doentes com dores oncológicas, 80% dos doentes não temem a morte, mas sim a dor. Por conseguinte, se a dor não puder ser resolvida eficazmente, não só a autoestima do doente é afetada, como também a dor persistente provoca frequentemente uma série de alterações psicológicas, como o desespero, a inquietação e a irritabilidade, o que leva a um aumento da sensibilidade do doente à dor e à deterioração do seu estado. Trata-se de um problema de saúde pública mundial extremamente grave, mas facilmente negligenciado. Cerca de um terço dos doentes com cancro em todo o mundo recebe tratamento inadequado ou nenhum tratamento para a dor oncológica, e cerca de 25% dos doentes morrem com dores oncológicas graves que não são aliviadas. Os objectivos do tratamento da dor oncológica são: controlar a dor até um nível aceitável para o doente; avaliar a dor e a eficácia do tratamento em tempo útil; ter em conta todos os factores que afectam a dor; e aliviar a dor durante a noite, em repouso e durante a atividade. No caso da dor óssea do cancro metastático, o alívio da dor continua a ser o principal objetivo terapêutico através de um esforço multidisciplinar. Atualmente, existem vários tratamentos clínicos para a dor oncológica, que são aplicados individualmente ou em combinação, de acordo com as condições específicas dos doentes, a fim de aumentar a probabilidade de cura, obter um efeito analgésico satisfatório com o mínimo de efeitos adversos e, ao mesmo tempo, eliminar os sintomas relacionados com a dor oncológica (por exemplo, ansiedade e depressão) e permitir que os doentes mantenham um determinado estado de saúde. I. Tratamento farmacológico A analgesia farmacológica é o método mais básico e mais utilizado para tratar a dor oncológica. O princípio da utilização de fármacos analgésicos deve seguir os cinco pontos-chave recomendados pela OMS para o tratamento da dor oncológica, ou seja, a administração oral, a administração atempada, de acordo com a escala, a administração individualizada e a concentração em pormenores específicos, sendo o cerne da questão a administração “atempada” e a administração “de acordo com a escala”. A sensibilidade dos doentes com dor oncológica aos analgésicos narcóticos é muito variável, pelo que não existe uma dose padrão de opióides, sendo a dose adequada aquela que consegue aliviar a dor. As vias comuns de administração de analgésicos incluem a oral, a intramuscular, a rectal e a cutânea e mucosa. A Organização Mundial de Saúde (OMS) apresentou o princípio da medicação em três etapas para a dor oncológica e um estudo com mais de 8.000 doentes confirmou o efeito da escada analgésica da OMS no tratamento da dor oncológica: mais de 71% dos doentes com dor oncológica ficaram aliviados da dor com a aplicação adequada da escada analgésica da OMS. O primeiro passo é a utilização de analgésicos não opióides, principalmente anti-inflamatórios não esteróides (AINE), para doentes com dor ligeira a moderada; o segundo passo é a utilização de pequenas doses de opióides fracos, como a codeína, para doentes com dor moderada; e o terceiro passo é a utilização de grandes doses de analgésicos opióides fortes, como a morfina e o fentanil, para doentes com dor moderada a grave. O padrão satisfatório do tratamento da dor oncológica consiste em aliviar a dor na 1.ª semana, minimizar a ocorrência de dor explosiva na 2.ª semana e manter a eficácia do alívio da dor estável na 3.ª semana, devendo a avaliação da dor e o tratamento específico ser efectuados em alturas diferentes. 1, anti-inflamatórios não esteróides Foi confirmado que as prostaglandinas (prostanóides) na modulação da inflamação, angiogénese tumoral e muitas outras respostas celulares e processos fisiopatológicos desempenham um papel importante. As ciclo-oxigenases (COX) são enzimas-chave que catalisam a produção de prostaglandina E a partir do ácido araquidónico, incluindo a COX-1/COX-2. O principal mecanismo de ação dos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) é a inibição da COX, inibindo assim a síntese de prostaglandinas. A COX-1 é expressa numa vasta gama de tecidos, incluindo o trato gastrointestinal, as plaquetas e os rins, onde exerce efeitos citoprotectores, A COX-2 é rapidamente activada e tem uma expressão elevada nas células tumorais e nos macrófagos que se agregam à sua volta. Os inibidores específicos da COX-2 não afectam a ação da COX-1 e têm efeitos anti-inflamatórios e anti-tumorais. Por exemplo, o celecoxib e o rofecoxib foram aprovados pela FDA dos EUA para o tratamento da osteoartrite, da artrite reumatoide e da dor aguda, mas os medicamentos semelhantes celebrex não conseguiram exercer um bom efeito analgésico em ensaios sobre a dor oncológica. O papel dos anti-inflamatórios não esteróides no tratamento da dor oncológica precisa de ser mais bem esclarecido, mas nos casos de dor oncológica com prostaglandinas elevadas, os anti-inflamatórios não esteróides desempenham um papel fundamental na analgesia. Podem ocorrer efeitos secundários no trato gastrointestinal, no sistema hematopoiético, nos rins, no sistema nervoso central e no sistema cardiovascular. Devido ao facto de a aplicação de doses elevadas poder aumentar a incidência de acidentes vasculares cerebrais e enfartes do miocárdio, o rofecoxib e o valdexcoxib, dois novos anti-inflamatórios não esteróides, foram proibidos nos Estados Unidos. 2. Tramadol A afinidade do tramadol pelos receptores μ-opióides é de 1/6000 da da morfina e tem um efeito nos receptores de aminas (receptores α2-adrenérgicos e 5-HT), e os dois mecanismos funcionam sinergicamente para produzir o mesmo efeito nos receptores α2-adrenérgicos. O Tramadol também actua, e os dois mecanismos actuam em sinergia para produzir um forte efeito analgésico na dor moderada a grave. Em doses terapêuticas, o Tramadol não tem efeitos secundários respiratórios ou cardiovasculares significativos; os principais efeitos secundários são náuseas, vómitos, tonturas e dores de cabeça. Doses excessivas podem provocar convulsões e síndroma 5-HT. O tramadol pode ser administrado por via oral, rectal, intravenosa ou intramuscular. No tratamento da dor oncológica grave e da dor pós-operatória pode ser utilizado até uma dose diária de 600 mg. 3, bisfosfonato (bisfosfonato) os bisfosfonatos desenvolveram mais de uma dúzia de produtos, de acordo com a sua estrutura molecular podem ser divididos em três gerações: a primeira geração da estrutura molecular da cadeia lateral de hidrocarbonetos retos, como o ácido clorofosfónico (clodronato), etidronato (etidronato); a segunda geração da introdução do aminoácido na cadeia lateral, também conhecido como o bisfosfonato de amina, como o ácido alendrónico (alendronato), pamidronato (alendronato), pamidronato (etidronato), pamidronato e outros bisfosfonatos, como a utilização da cadeia lateral da amina. A segunda geração introduz o grupo amino na cadeia lateral, também designada por aminobifosfonatos, como o alendronato, o pamidronato, o ibandronato e o olpadronato; a terceira geração tem uma cadeia lateral cíclica na sua estrutura, como o risedronato, o tiludronato, o incadronato e o ácido zoledrónico. O incadronato e o zoledronato. Os bisfosfonatos mais utilizados no tratamento da dor óssea metastática são: clodronato, pamidronato, zoledronato e ibandronato. Estudos recentes demonstraram que os bifosfonatos têm propriedades anticancerígenas directas, ao mesmo tempo que proporcionam alguma analgesia. O seu mecanismo de ação consiste em promover a apoptose das células tumorais. Podem também afetar a invasão, a adesão, a migração e a degeneração das células tumorais in vitro, pelo que a aplicação desta classe de fármacos no tratamento adjuvante das metástases ósseas está a ser estudada clinicamente. Estudos in vitro mostraram que o aminohidroxidifosfato dissódico (pamidronato) e o ácido zoledrónico (ácido zoledrónico) têm efeitos inibidores nas células do mieloma múltiplo, do cancro da mama e do cancro da próstata. Entre eles, o ácido zoledrónico tem o espetro antitumoral mais amplo e a eficácia mais forte, além de promover a apoptose nas células humanas do cancro da mama e da próstata. Os bisfosfonatos foram inicialmente utilizados para tratar a hipercalcémia induzida por tumores ósseos e são também um analgésico eficaz, aliviando a dor em 50% dos doentes. Os bisfosfonatos induzem a apoptose das células do cancro da mama e do mieloma, inibem a atividade dos osteoclastos, a proliferação dos osteoclastos e das células tumorais, bem como a produção das citocinas IL-6 e MMP-1 (Matrix-mallo-proteinase-1), e concentram os seus efeitos no local do esqueleto devido à sua elevada afinidade pelos iões de cálcio. Foi confirmada a eficácia do composto bisfosfonato de segunda geração pamidronato dissódico na dor do cancro metastático ósseo. A aplicação do modelo de rato com dor de cancro na tíbia da terceira geração de bisfosfonatos, nomeadamente, ácido zoledrónico 30 mg / kg de injeção subcutânea inibiu significativamente a proliferação de células tumorais e a destruição óssea, o número de osteoclastos é reduzido em grandes quantidades, o comportamento da dor é reduzido e o conteúdo e a densidade dos minerais ósseos são mantidos no nível normal. 4 . Analgésicos narcóticos Mais de 80% dos pacientes com câncer precisam de opióides para controlar a dor. A codeína e a morfina são analgésicos importantes, mas pode ocorrer tolerância aos seus efeitos analgésicos e efeitos colaterais como euforia, sonolência, constipação, náuseas, vômitos e depressão respiratória. Estima-se que os opióides não são eficazes num quinto dos doentes com cancro. (1) Morfina: Os opiáceos (especialmente a morfina) continuam a ser o padrão-ouro contra outros medicamentos no tratamento de doentes com dor oncológica. A morfina é o analgésico mais utilizado para a dor oncológica avançada e o seu metabolito, a morfina-6-glucuronida (M6G), também produz efeitos analgésicos. É facilmente absorvida por via oral, com uma biodisponibilidade de cerca de 25%. A meia-vida plasmática da morfina é de 3 horas, a meia-vida plasmática da M6G em pessoas saudáveis é superior a 3 horas, mas em doentes com insuficiência renal será significativamente prolongada. A duração da ação dos comprimidos orais de libertação controlada de morfina pode ir até 12 horas e, depois de a dor do doente ter sido controlada, a sua dose de morfina estabiliza em 48 horas, altura em que pode ser convertida para uma forma de dosagem de morfina de libertação prolongada. As cápsulas de libertação controlada de sulfato de morfina para 24 horas (cápsulas de libertação prolongada de sulfato de morfina) caracterizam-se principalmente pela duração do efeito durante 24 horas e podem ser administradas uma vez por dia. (2) Fentanil: O adesivo transdérmico de fentanil (TTS-Fentanil) é um medicamento importante no tratamento da dor oncológica avançada. O fentanil é também um opióide forte, µ agonista, e a sua força analgésica é 70-100 vezes superior à da morfina. Devido ao seu pequeno peso molecular, elevada solubilidade em gordura e baixa irritação cutânea, é adequado para ser transformado num adesivo transdérmico de libertação lenta, pelo que é adequado para doentes que não o podem tomar por via oral. O adesivo transdérmico de fentanilo tem uma absorção cutânea de 92-94%, com concentrações plasmáticas máximas atingidas em 6-12 horas para a dose inicial e concentrações plasmáticas estáveis atingidas em 12-24 horas. As concentrações sanguíneas estáveis são mantidas mudando o adesivo a cada 72 horas. A quantidade de fentanilo libertada é proporcional ao teor de fármaco do adesivo e à área de superfície do adesivo. Os efeitos adversos são semelhantes aos da morfina, tais como náuseas e vómitos e obstipação, mas ocorrem com menos frequência do que com a morfina. O adesivo mucoso de fentanilo (citrato de fentanilo transmucoso oral (OTFC)) é administrado através da mucosa oral com um início de ação de 5-15 minutos e uma duração de ação de aproximadamente 2 horas. Trata-se de uma nova abordagem para o tratamento da dor explosiva. No entanto, o seu custo é elevado. (3) Petidina: a petidina não é adequada para o tratamento da dor crónica e da dor oncológica, devido ao seu metabolismo no organismo para produzir desmetil petidina, a semi-vida do metabolito é 2-3 vezes superior à da petidina, a utilização a longo prazo pode levar à acumulação no organismo, causando uma série de reacções adversas no sistema nervoso central, tais como tremores, mioclonia e mesmo convulsões epilépticas, e a naloxona não pode antagonizar as reacções adversas causadas pela desmetil petidina, Existe mesmo uma tendência para se agravar. (4) Metadona (metadona): a aplicação da metadona na dor oncológica está gradualmente a ser objeto de atenção, é um opióide sintético, pode atuar simultaneamente nos receptores NMDA, 5-hidroxitriptamina e catecolaminas, para além dos receptores opióides. Os receptores NMDA centrais desempenham um papel importante na tolerância à morfina, a metadona pode atuar sobre os receptores NMDA e inverter a tolerância à morfina, e a metadona agoniza tanto os receptores µ como os receptores δ, com melhores efeitos analgésicos e sem agregação de metabolitos. (5) Hidromorfona e oxicodona: As formas de dosagem de libertação prolongada da hidromorfona e da oxicodona são semelhantes às da morfina. A eficácia e a tolerabilidade da hidromorfona e da morfina são semelhantes. A substância ativa dos comprimidos de libertação controlada de 24 horas de hidromorfona, a hidromorfona, é um analgésico opióide forte semi-sintético, com uma potência analgésica 5-715 vezes superior à da morfina. A oxicodona é um tratamento alternativo eficaz à morfina, com efeitos secundários e eficácia analgésica semelhantes aos da morfina. A oxicodona tem uma biodisponibilidade mais elevada (60% a 90%) e a sua dose equivalente é 1/2 a 2/3 da dose oral de morfina. (6) BuprenorfinaOs adesivos transdérmicos de buprenorfina são autorizados para o tratamento da dor oncológica moderada a grave. Estudos aleatórios controlados em dupla ocultação confirmaram a eficácia dos adesivos transdérmicos de buprenorfina. No entanto, não se conhece a superioridade do seu efeito em relação à morfina oral. (7) Novas perspectivas sobre a utilização de analgésicos narcóticos para a analgesia da dor oncológica óssea: A redução da dose de opióides, o alargamento da sua gama de segurança, o retardamento do aparecimento de tolerância e dependência e a aplicação sinérgica de pequenas doses de antagonistas opióides para melhorar a analgesia são as orientações para o desenvolvimento da analgesia opióide no tratamento da dor oncológica. Substituição de medicamentos opiáceos Foi referido que as diferenças individuais em relação a diferentes medicamentos opiáceos estão relacionadas com diferenças na sensibilidade à dor e na reatividade aos medicamentos opiáceos devido a diferenças nos genes candidatos, pelo que os medicamentos devem ser substituídos atempadamente de acordo com a resposta ao tratamento. Alguns estudos demonstraram que a maioria dos doentes com dor oncológica necessita de mudar 2-3 analgésicos opióides para obter uma analgesia mais satisfatória. Em geral, a relação entre a força de ação da morfina e do fentanil é de 1:70-1:100; a relação entre a força analgésica das diferentes vias de administração da morfina é oral: intravenosa: epidural: subaracnóidea = 1:10:100:300, que pode ser ajustada de acordo com a inter-relação entre as forças de ação dos diferentes fármacos e as diferentes vias de administração dos fármacos. Sensibilidade anormal à dor induzida por opiáceos e tolerância aos opiáceos A sensibilidade anormal à dor induzida por opiáceos (sensibilidade anormal à dor induzida por opiáceos) pode ocorrer em animais e seres humanos após a administração prolongada de opiáceos, e esta sensibilidade à dor é semelhante às características da dor neuropática causada por lesão ou doença nervosa, e o mecanismo está relacionado com o recetor NMDA, e a presença de interacções entre a dor neuropática e os mecanismos neuronais. Deve considerar-se que este fenómeno ocorre quando um doente não consegue obter uma analgesia eficaz ou sofre de toxicidade opiácea apesar dos aumentos incrementais da dose de opiáceos, altura em que o aumento da dose apenas agrava a dor. Uma vez que a utilização de opióides em doentes com cancro avançado se destina principalmente a fins analgésicos, pode ocorrer tolerância e dependência somática, mas, ao contrário da dependência psicológica dos toxicodependentes, estes dois fenómenos fisiológicos não têm nada a ver com a dependência, são de natureza psicológica e raramente ocorrem dependências (com exceção da petidina), pelo que não é necessário limitar a quantidade de opióides utilizados em doentes com cancro avançado tendo em conta a possível ocorrência de dependência. A tolerância e a dependência física não devem constituir obstáculos à utilização de opiáceos para o alívio adequado da dor oncológica, e um inquérito realizado em 2003 nos Estados Unidos revelou que os doentes com dor oncológica óssea avançada sofriam de analgesia inadequada devido a insuficiência opiácea grave no último ano antes da morte (<60%). Via de administração A administração oral é a via de administração preferida para os doentes com dor oncológica avançada, sendo também possível a administração sublingual ou transrectal. O adesivo transdérmico de fentanilo é um método eficaz e não invasivo de administração do fármaco. Para a dor que não pode ser controlada por administração transgastrointestinal, pode ser considerada a administração transvenosa. Se as vias oral, intravenosa ou transdérmica falharem ou produzirem efeitos secundários impossíveis de gerir, pode recorrer-se à administração intratecal ou a uma terapia complexa de bloqueio nervoso local. Intervalos de dosagem De acordo com as diferentes farmacocinéticas dos fármacos, o desenvolvimento de intervalos de dosagem adequados, a administração regular de fármacos, de modo a que o organismo mantenha uma concentração constante de fármacos analgésicos, pode melhorar o efeito analgésico dos fármacos, mas também reduzir a ocorrência de tolerância. O efeito analgésico de vários comprimidos de libertação controlada de cloridrato de morfina e sulfato de morfina pode aparecer 1 hora após a administração, atingir o pico às 2-3 horas e durar 12 horas, podendo também ser combinado com a aplicação de AINEs. O efeito analgésico dos adesivos transdérmicos de fentanilo ocorre frequentemente 12 horas após a administração, atinge o pico às 24-48 horas e dura cerca de 72 horas. A administração transvenosa de morfina pode ter um início de efeito em 5 minutos e durar 1-2 horas. Para atividades, estresse, a progressão da doença causada por dor explosiva pode ser administrada em intervalos regulares com base em uma certa quantidade de medicamentos analgésicos adicionais. 5 . Cetamina A cetamina (cetamina) é um tipo de anestésico geral com efeitos analgésicos, sedativos e anestésicos, que pode tratar a dor do câncer ósseo. Pode atuar nos receptores opióides, de adrenalina, de colina e NMDA, e é um antagonista dos receptores NMDA. Independentemente de ser injectada por via intravenosa ou tomada por via oral, a medicação intratecal pode reduzir eficazmente o grau de dor do cancro ósseo. A colistina é um agonista α2 central, e o seu mecanismo analgésico pode estar relacionado com a libertação e a atividade de neurotransmissores centrais e periféricos. A colistina é utilizada principalmente para a analgesia da administração central. A utilização intratecal combinada com morfina e anestésicos locais pode aliviar eficazmente a nevralgia e a dor do cancro metastático ósseo em tumores. Os efeitos secundários incluem hipotensão, bradicardia, boca seca e sedação. A chamada terapia adjuvante adopta conjuntamente alguns fármacos não analgésicos, melhora o efeito analgésico dos opiáceos, reduz a dosagem de opiáceos e, por conseguinte, reduz também as suas reacções adversas. Para os analgésicos convencionais não é possível controlar a dor refractária, a terapia adjuvante é particularmente importante. (1) Antidepressivos tricíclicos: representados pela amitriptilina, efeito analgésico e efeito antidepressivo. (2) Corticosteróides: o seu efeito analgésico pode estar relacionado com o efeito anti-inflamatório. Devido à presença de efeitos secundários sistémicos, são sobretudo utilizados para a compressão nervosa aguda com edema inflamatório ou para a terapia de bloqueio nervoso. (3) Anticonvulsivantes: a gabapentina pode atuar nos canais de cálcio, nos canais de sódio e nos receptores NMDA, inibir a descarga neuronal e exercer um efeito analgésico na dor neuropática. Segundo consta, a dose máxima pode atingir 1800-3600 mg e pode ser utilizada para o tratamento da dor do cancro ósseo em adultos e crianças. Radioterapia: Cerca de 40% de todos os doentes em radioterapia são tratados para controlar a dor do cancro. A radioterapia é eficaz no tratamento da dor causada pela compressão ou infiltração do cancro nos nervos e por metástases ósseas limitadas. As modalidades de radioterapia habitualmente utilizadas para ajudar a controlar a dor do cancro incluem: radioterapia à distância, braquiterapia, radionuclídeos sistémicos e terapia indireta. Cirurgia A cirurgia pode remover o tumor para eliminar a causa da dor; para a dor obstrutiva causada pela compressão e estimulação do tumor, a cirurgia é também um método de tratamento necessário e eficaz, mesmo a cirurgia paliativa pode fazer com que a dor dure mais tempo com o melhor efeito de alívio. Pode atingir o objetivo de eliminar e aliviar a dor, prolongar a vida, reduzir a taxa de incapacidade e melhorar a qualidade de vida. IV. Bloqueio e destruição dos nervos Os medicamentos destruidores de nervos, como o etanol e o fenol, podem bloquear quimicamente a condução anormal dos impulsos nervosos para atingir o objetivo de tratar a dor do cancro. Atualmente, os nervos periféricos, as raízes nervosas, o espaço subaracnóideo, o plexo abdominal e a glândula pituitária são habitualmente utilizados na clínica. A destruição do plexo abdominal é utilizada principalmente para a dor causada por tumores dos órgãos abdominais, e o melhor efeito é a aplicação da destruição do plexo abdominal para tratar a dor causada pelo cancro do pâncreas quando o efeito de outros métodos não é bom. A destruição do plexo por radiofrequência também pode ser utilizada para destruir as vias de condução na medula espinal, tais como as vias do tálamo e alguns núcleos do cérebro, para tratar algumas dores oncológicas intratáveis. O bloqueio e a rutura dos nervos não são as únicas técnicas nem o último recurso para o tratamento da dor oncológica, pelo que a sua eficácia e os possíveis efeitos secundários (por exemplo, anestesia local, etc.) devem ser avaliados exaustivamente antes da seleção e deve ser obtido o consentimento informado dos doentes, sendo igualmente necessário um acompanhamento após a aplicação, incluindo os efeitos analgésicos, os efeitos secundários e as complicações, etc. A quimioterapia é um método para controlar a dor causada pela dor oncológica. Quimioterapia A quimioterapia é um meio necessário para controlar a dor do cancro, que pode eliminar a dor causada pelo tumor a partir da causa. A quimioterapia aplica-se principalmente a doentes com tumores que não podem ser ressecados por cirurgia e com múltiplos focos, especialmente para a dor causada pela compressão ou infiltração de nervos ou tecidos ósseos causada por osteossarcoma, linfoma, cancro do pulmão de pequenas células, leucemia, etc. Pode ter um efeito rápido. Terapia hormonal Há um século, Beatson considerou a relação entre o ovário e a proliferação do cancro da mama e observou também que a remoção do ovário em mulheres na pré-menopausa com metástases ósseas de cancro da mama pode levar a uma redução temporária da lesão e prolongar o tempo de sobrevivência. Com a descoberta da síntese de estrogénios e do recetor de estrogénios (ER), moduladores do recetor de estrogénios (SERMs), verificou-se que: ERa e ERβ podem estar associados a diferentes locais-alvo de ação dos SERMs. O raloxifeno e o arzoxifeno são antagonistas sintéticos dos estrogénios de segunda geração com eficácia comprovada na prevenção e no tratamento do cancro da mama; o toremifeno é estruturalmente semelhante ao acetonido de triamcinolona e demonstrou ser eficaz em mulheres pós-menopáusicas com cancro da mama; o GW 5638 é também um SERM que pode ser utilizado em cancros da mama resistentes à triamcinolona e no tratamento de metástases ósseas. A remoção de androgénios (depot) é um tratamento eficaz para as metástases ósseas do cancro da próstata e pode também aliviar eficazmente a dor do cancro ósseo. Os doentes com tumores malignos são frequentemente acompanhados de ansiedade e depressão, que agravam o seu estado. O objetivo da psicoterapia para doentes com dores oncológicas é reduzir as barreiras psicológicas dos doentes com dores oncológicas, aumentar a confiança dos doentes no tratamento, melhorar a sensação de dor dos doentes e aumentar a capacidade dos doentes para lidar com a dor. A psicoterapia pode ser combinada com a medicação para controlar a dor, mas não pode substituir a medicação para a dor oncológica. Os métodos de psicoterapia incluem a hipnose, o relaxamento, o biofeedback, a psicoterapia e a terapia cognitivo-comportamental. Outros tratamentos, como a estimulação da pele, o exercício físico, a imobilização, a estimulação eléctrica nervosa transcutânea, a acupunctura e a terapia de moxabustão, a medicina tradicional chinesa, etc., podem reduzir significativamente ou parar a procura de analgésicos narcóticos por parte dos doentes.