Tenho um bom amigo em Xangai. Hoje, a sua unidade organizou um exame médico e verificou-se que o nível de HE4 estava elevado. Fiquei surpreendida ao saber que o HE4, conhecido como Proteína Epidérmica Humana 4, é considerado um marcador sensível do cancro do ovário, tendo sido feita muita investigação sobre o mesmo. No entanto, o hospital onde trabalho ainda não está em condições de efetuar este teste. É espantoso que um centro de check-up médico em Xangai possa oferecer um teste de tão alta qualidade. A minha amiga não é muito idosa e está bem, mas está muito preocupada com este “marcador de cancro do ovário”. Noutra ocasião, no meu consultório, uma mulher de 65 anos teve várias visitas porque o seu exame físico revelou um CA125 elevado, mas nada mais. Esta visitante também estava invulgarmente ansiosa. Por fim, pediu-me que lhe prescrevesse uma gastroenteroscopia, o que eu recusei, e ela saiu, batendo a porta com um som de pingue-pongue. Acho que se eu não tivesse sido tão gentil e calmo, esta pessoa teria amaldiçoado o médico por não ter escrúpulos. Bater com a porta não é nada. Bater num médico é o que faz de um homem um homem. Não seria sensacionalista da minha parte dizer que a grande maioria dos exames médicos não melhora em nada a esperança de vida? Acontece que, na semana passada, o BMJ publicou uma análise intitulada: Why Cancer Screening Doesn’t “Save Lives” (Porque é que o rastreio do cancro não “salva vidas”). A principal razão pela qual os autores colocam “salvar vidas” entre aspas é que os estudos concluíram que muitos rastreios do cancro reduzem a mortalidade específica da doença (ou seja, as mortes causadas pela doença), mas não a mortalidade geral (mortes por todas as causas). Por exemplo, uma meta-análise do rastreio do cancro concluiu que 3 em cada 10 estudos conseguiram reduzir a mortalidade específica do cancro, mas não reduziram a mortalidade geral. Se tanto a mortalidade geral como as mortes específicas por cancro melhorassem, a mortalidade geral melhoraria mais do que a mortalidade específica por cancro. Porquê? Os autores sugerem que há duas razões possíveis: os estudos não foram suficientemente ponderados e os efeitos a jusante do rastreio são devidos. Por exemplo, num estudo de 30 anos de rastreio do cancro do reto, a pesquisa de sangue oculto nas fezes reduziu significativamente a incidência de cancro colorrectal (128 vs. 192/10 000 pessoas), mas quase não houve diferença na taxa de mortalidade global (7111 vs. 7109/10 000 pessoas, P = 0,97). O estudo teria de ser alargado para um tamanho de amostra 5 vezes maior se quisesse atingir a ponderação de 80% de 64 em 10.000 para a diferença de mortalidade global. Além disso, a meta-análise concluiu que a pesquisa de sangue oculto nas fezes aumentou significativamente a mortalidade por cancro não colorrectal, sugerindo que os efeitos a jusante do rastreio podem também influenciar parcial ou totalmente os benefícios da mortalidade específica da doença. As mortes fora do objetivo em tais estudos de rastreio têm sido associadas a taxas de falsos positivos, sobrediagnóstico, etc. Por exemplo, o antigénio específico da próstata (PSA) conduz a um número significativo de resultados falsos positivos. As biopsias da próstata associadas podem provocar lesões muito graves, incluindo hospitalização e morte. Além disso, mais homens diagnosticados com cancro da próstata morrem de doença cardíaca ou suicídio no ano seguinte ao diagnóstico, ou mesmo de complicações do tratamento do cancro. O efeito global da despistagem do cancro sobre a mortalidade é agravado pelos danos causados pela realização de mais testes, pelo sobrediagnóstico e pelo sobretratamento, para além dos que se referem a tumores com objectivos claramente definidos. Consequentemente, muitos programas de despistagem do cancro foram abandonados, como o rastreio do cancro do pulmão através de radiografias torácicas, o rastreio do neuroblastoma através da urina e o rastreio do cancro da próstata através do PSA. As vantagens dos estudos de despistagem em termos de mortalidade devem ser objeto de uma análise mais aprofundada. Por exemplo, a despistagem por TC de baixa dose em fumadores pesados, embora tenha reduzido a mortalidade relativa por cancro do pulmão em 20% e a mortalidade global relativa em 6,7%, reduziu a mortalidade global absoluta em apenas 0,46%, e várias deficiências graves limitam ainda mais esta melhoria limitada. Não só a radiografia torácica não conseguiu reduzir a mortalidade específica ou global por cancro, como existe mesmo um pequeno conjunto de provas de que a despistagem pulmonar aumenta a mortalidade por cancro do pulmão. Quando os estudos são cuidadosamente analisados, a melhoria da mortalidade global devida à TC não é estatisticamente significativa. Além disso, a incidência de complicações graves fora da mortalidade por cancro do pulmão devido ao rastreio por TC foi mais do dobro da incidência de mortes em geral. Uma avaliação sistemática concluiu que os doentes que foram submetidos a rastreio por TC não tiveram melhores tempos de sobrevivência do que os controlos. A avaliação sistemática concluiu que o público estava demasiado entusiasmado com os benefícios do rastreio e relutante em aceitar os seus inconvenientes. O estudo concluiu que 68% das mulheres acreditavam que a mamografia reduzia o seu baixo risco de cancro da mama, 62% acreditavam que a despistagem reduzia o cancro da mama pelo menos para metade e 75% acreditavam que 10 anos de despistagem reduziam a incidência de cancro da mama em 10/1000. No entanto, as estimativas mais optimistas do rastreio mamário não atingem atualmente este nível e uma revisão da Cochrane concluiu que o PSA não reduziu a mortalidade relacionada com o cancro da próstata e que a mamografia não reduziu as mortes por cancro da mama. Como médico, deve ser honesto e objetivo quanto à incerteza do rastreio do cancro. O Conselho Médico Suíço não recomenda a mamografia e os seus dados revelam que, por cada 1 000 mulheres que se submetem à mamografia, há apenas mais 1 caso de cancro da mama (de 4 para 5), mas as mortes por outros tipos de cancro mantêm-se nos 39 ou mesmo nos 40. Se as mortes por cancro não mamário se mantiverem ao mesmo nível, as mulheres devem ponderar os prós e os contras do rastreio. Se a despistagem conduzir a um aumento das mortes por cancro não mamário para 40, então a despistagem das mulheres não é mais do que uma redução de um tipo de causa de morte, à custa de morbilidade grave, ansiedade e despesas. Os estudos realizados com mais de 600 000 mulheres até à data não concluíram que o fenómeno do cancro da mama reduz a mortalidade geral. Os estudos de rastreio têm prestado pouca atenção aos danos associados. Apenas 7 dos 57 estudos avaliaram quantitativamente o sobrediagnóstico e apenas 4% comunicaram resultados falsos positivos. Os resultados falso-positivos do rastreio do cancro da mama estão fortemente associados ao sofrimento psicossocial, mesmo 6 meses após o diagnóstico de cancro da mama. Mais de 60% das mulheres e 12-13% dos homens submetidos ao rastreio do PSA foram afectados por taxas de falsos positivos durante mais de 10 anos. Num estudo sobre o cancro do pulmão (NLST), 39,1% tiveram pelo menos um resultado positivo, dos quais 96,4% eram falsos positivos. Neste estudo, 18% dos doentes diagnosticados com cancro do pulmão foram sobrediagnosticados. E um terço das doentes com cancro da mama foram sobrediagnosticadas. Então, como é que sabemos realmente se o rastreio está a “salvar vidas”? É sobretudo uma questão de amostra do estudo. Os investigadores supuseram que seriam necessários 4,1 milhões de participantes no Estudo de Rastreio do Cancro Colorrectal para descobrir que o rastreio reduz a mortalidade geral, em comparação com 150 000 participantes no Estudo de Mortalidade Específica da Doença. É claro que os estudos são incrivelmente caros, mas os benefícios económicos, uma vez concluídos, ultrapassam de longe o custo do estudo. Os direitos políticos, os recursos económicos e os hospitais públicos são frequentemente obstáculos ao apoio a uma investigação científica completa. Chegar a um consenso sobre estas questões também requer tempo e esforço. Não existem estudos controlados e aleatórios que demonstrem que o rastreio do cancro do colo do útero conduz a uma redução da mortalidade geral, mas a epidemiologia favorece um benefício nesta área (embora não existam provas). Os estudos sobre a colonoscopia revelam um fenómeno semelhante. As populações actuais favorecem uma diminuição da despistagem do cancro da próstata e da mama, mas não é claro se isto está relacionado com a despistagem. A deteção precoce do cancro da mama não reduz a proporção de doença avançada. Uma meta-análise sobre o cancro da próstata concluiu que os participantes atualmente rastreados podem não beneficiar com o rastreio. Em conclusão, os autores sugerem que, para muitas pessoas, pode ser racional e sensato reduzir a despistagem. Como diz o Diretor Científico e Médico da ACSO: “Temos de ser honestos sobre o que sabemos, o que não sabemos e aquilo em que simplesmente acreditamos. Pessoalmente, acredito que os mistérios da vida são vastos e profundos e que muitos factores estão por detrás dos grandes progressos que fizemos em termos de saúde e longevidade. Pessoalmente, acredito que os mistérios da vida são vastos e profundos, e que há muitos factores e forças motrizes por detrás dos nossos grandes avanços em termos de saúde e longevidade. Adorar a fé no poder da medicina moderna não está longe de ser outro tipo de superstição. Temos de avaliar objetivamente e expressar honestamente os custos, os impactos e os benefícios dos rastreios e dos exames médicos.