As fracturas supracondilianas do úmero são principalmente fracturas dentro de 2cm acima e abaixo dos côndilos interiores e exteriores do úmero, observadas principalmente em crianças de 3-12 anos de idade, sendo o tipo extensor o mais comum.
I. Base diagnóstica
Esta doença é diagnosticada com referência aos critérios para fracturas supracondilianas do úmero pediátricas estabelecidos pelo Ramo Ortopédico da Sociedade Chinesa de Medicina Tradicional Chinesa nos Critérios Diagnósticos e Terapêuticos para as Doenças MTC (1995).
1. idade A maior parte das vezes ocorre em crianças dos 3-12 anos de idade.
2. história médica Todos têm uma história de trauma.
3) Sintomas Inchaço, dor e incapacidade de mover o cotovelo afectado após a lesão.
4. sinais físicos
(1) O cotovelo afectado recusa-se a ser pressionado e é disfuncional.
(2) Deformidade da área afectada, som de fricção óssea ou movimento anormal, relação triangular posterior normal do cotovelo.
(3) Edema local grave, ou mesmo bolhas de tensão e equimoses subcutâneas; se uma fractura “potencialmente aberta” puder ser palpada na extremidade proximal da fractura, isto indica um deslocamento grave da lesão.
(4) Verificar a sensação e o movimento do pulso e da mão, e as deformidades da mão tais como “pulso caído”, “mão da garra” e “mão do macaco” para determinar se existe uma combinação de lesão radial, ulnar e do nervo mediano.
(5) Note-se a presença dos sinais “5p” de lesão vascular (dor, palidez, cianose, ausência de pulsos e frieza terminal).
(6) O sinal principal é a dor de esmagamento pericircumferencial no côndilo.
As radiografias de imagem podem determinar o tipo de fractura e, se necessário, a TC, a ressonância magnética e o contraste lateral saudável podem confirmar o diagnóstico.
Dactilografia de fracturas
Referindo-se à terceira edição do Bone and Joint Injuries publicado pela People’s Health Publishing House, as fracturas são classificadas de acordo com o mecanismo das lesões da seguinte forma
1.Extension fractura, este tipo é comum, representando mais de 90%; também de acordo com os diferentes deslocamentos laterais, divididos em tipo de desvio ulnar de extensão, tipo de desvio radial de extensão, com tipo de desvio ulnar de extensão é mais comum.
2. fractura por flexão.
Tratamento
1. rectificação
1.1 Fractura não deslocada (fractura por fenda): Este tipo de fractura não requer revisão.
1.2 Fractura do ramo verde: Este tipo mostra principalmente angulação para a frente, ou seja, a parte posterior do úmero distal não tem danos no osso e periósteo e a interligação é normal, mas o ângulo de inclinação anterior é reduzido ou desaparece ou o ângulo de inclinação posterior deve ser corrigido, caso contrário a função de flexão do cotovelo é limitada. A fractura é reposicionada por tracção antagónica para endireitar a articulação do cotovelo e depois por pressão manual sobre a fractura.
1.3 Fractura de endireitamento: O paciente deita-se em supino, dois auxiliares seguram o braço e o antebraço respectivamente e fazem extracção e tracção homeopática para corrigir o deslocamento sobreposto. Se a extremidade distal for rodada anteriormente (ou posteriormente), o deslocamento rotacional deve ser corrigido primeiro de modo a que o antebraço seja rodado posteriormente (ou anteriormente). O operador segura então as extremidades distal e proximal da fractura em cada mão e aperta-as em relação umas às outras para corrigir o deslocamento lateral, depois empurra a extremidade distal para a frente com os dois polegares de trás do cotovelo e puxa a parte proximal da fractura para trás com os restantes quatro dedos de ambas as mãos sobrepondo-se à volta da fractura, e faz o assistente flexionar a articulação do cotovelo lentamente sob tracção. A fractura é reposicionada fixando a fractura com uma mão, segurando o antebraço com a outra mão e endireitando ligeiramente a articulação do cotovelo, e estendendo o antebraço para o lado radial de modo a que o córtex radial da extremidade da fractura seja embutido e ligeiramente inclinado radialmente para evitar a ocorrência de deformidade de inversão do cotovelo.
1.4 Fractura por flexão: Após correcção da sobreposição, rotação e deslocamento lateral de acordo com o método de reposicionamento da fractura por endireitamento, a extremidade distal deve ser pressionada para baixo dorsalmente após tracção e a articulação do cotovelo deve ser endireitada lentamente.
2. fixação
2.1 Fracturas não deslocadas: Após fixação com uma pequena tala, o membro afectado deve ser colocado numa posição de flexão de 90º durante 2-3 semanas. O comprimento da tala deve atingir o meio do músculo deltóide, as talas mediais e posteriores devem exceder a articulação do cotovelo e a tala anterior deve atingir o cotovelo transversal. Para evitar a inversão do cotovelo, uma tala em forma de torre pode ser adicionada aos lados mediais proximais lateral e distal da fractura respectivamente, e a tala deve ser fixada com três tiras de pano e depois suspensa em frente do peito durante 2 a 3 semanas.
2.2 Fractura de ramo verde: este tipo de fractura é estriada como uma fractura não deslocada após revisão da fractura, mas devem ser aplicadas almofadas de pressão a esta fractura onde há uma tendência para se deslocar para evitar o deslocamento.
2.3 Fractura da extensão: Após reposicionar a fractura da extensão, fixar a articulação do cotovelo numa flexão de 90° a 110° com o antebraço rodado posteriormente durante 3 semanas, o que impede efectivamente a inversão do cotovelo. A extremidade superior das quatro talas atinge o nível do deltóide médio, as talas mediais e laterais atingem a articulação do cotovelo, a tala anterior atinge o cotovelo transversal e a tala posterior atinge o falcão ulnar; para evitar que a extremidade distal da fractura se desloque posteriormente, pode ser adicionada uma almofada trapezoidal ao lado posterior do falcão, e para fracturas desviadas ulnar, pode ser adicionada uma almofada de torre ao lado lateral da extremidade proximal da fractura e à extremidade distal da fractura. Os lados mediais e laterais das fracturas desviadas radialmente são normalmente fixados sem uma almofada de fixação, utilizando três tiras de pano.
2.4 Fractura por flexão: A fractura por flexão deve ser fixada com a articulação do cotovelo numa posição de semi-extensão de 40-60° durante 2 semanas, com as almofadas anterior e posterior colocadas na direcção oposta à do tipo de extensão, e depois flexão gradual da articulação do cotovelo para uma posição de 90° durante 1-2 semanas.
2.5 Fixação da tala: A nossa “tala radial posterior rotativa” original pode ser utilizada para evitar a deformação da inversão do cotovelo. A tala posterior parte do terço superior médio do úmero e chega até à articulação do pulso, a largura é de 4/5 do diâmetro do braço, uma linha horizontal é traçada do terço superior médio do úmero até à articulação do cotovelo, abaixo da linha horizontal é quebrada num ângulo de 20 graus (para o lado ulnar) e a tala é fixada a 90 graus com fita adesiva larga; a tala anterior parte do terço superior médio do úmero e chega à articulação do pulso através do cotovelo; as talas mediais e laterais As talas mediais e laterais começam no terço superior médio do úmero e descem até à articulação do cotovelo, com uma largura de 1/2 do diâmetro do antebraço.
3.Surgical tratamento
1. Indicações.
1.1 Fractura combinada com lesão do nervo vascular, a fractura ainda tem o sinal “5P” após manipulação.
1.2 Manipulação falhada.
1.3 A família do paciente solicita um reposicionamento anatómico.
1.4 Fracturas abertas com fixação interna ao mesmo tempo que o desbridamento.
1.5 Fracturas antigas com deformidade da articulação do cotovelo.
Os principais procedimentos são: exploração neurovascular e fixação interna; fixação interna com pinos de corte cruzados; cirurgia de fissura, para aqueles cuja deformidade não está muito solidamente curada (4-6 semanas após a fractura); osteotomia, geralmente realizada 4 meses após a fractura, para remover a massa óssea anterior que afecta a articulação do cotovelo; osteotomia, para inversão do cotovelo de 15° (geralmente operada após os 14 anos de idade).
4. exercício funcional
Após a fractura ser reposicionada e reparada, pode começar a praticar actividades. Deve-se fazer mais aperto de punho, actividades de flexão e extensão do pulso, e exercer activamente as actividades de flexão e extensão da articulação do cotovelo após a libertação da fixação, sendo as actividades passivas violentas estritamente proibidas para evitar a ossificação das lesões, o que afectará a função das actividades da articulação do cotovelo. Como a criança é muito nova, os pais podem ajudar na flexão e extensão da articulação do cotovelo, mas isto deve ser feito durante a brincadeira. Se necessário, a fumigação do membro afectado pode ser combinada com o baptismo externo do membro superior para desbloquear os tendões e canais, suavizar e dispersar os nós e promover a recuperação funcional.
5. cuidados.
5.1.1 Problemas comuns dos doentes e das famílias
5.1.2 Falta de conhecimento ;
5.1.3 Dor;
5.1.4 Medo ;
5.1.5 Défices de autocuidado ;
5.1.6 Potenciais complicações.
5.2 Medidas de enfermagem
5.2.1 Esta doença é comum nas crianças. Receber a criança e a família calorosamente, introduzir o ambiente hospitalar em detalhe, prestar atenção à atitude amável, fazer com que a criança se adapte ao ambiente hospitalar o mais cedo possível, e ganhar a confiança e cooperação da criança;
5.2.2 Fazer o trabalho de explicação necessário para a família da criança, introduzir os métodos de tratamento e prognóstico, e aumentar a confiança na superação da doença;
5.2.3 Orientar e ajudar a criança a fazer um bom trabalho nos cuidados da vida, cuidar da criança e ajudar a resolver problemas práticos;
5.2.4 Observar atentamente o estado do membro lesionado, incluindo a temperatura da pele, cor da pele, sensação, pulsação arterial, inchaço e dor, etc. Se a criança estiver a chorar, verificar cuidadosamente o estado do membro lesionado e informar o médico para ajustar a fixação se houver qualquer anomalia;
5.2.5 Instruir a criança a realizar exercícios funcionais, começando pela articulação distal, cerramento do punho, extensão dos dedos, agarrar, flexão e extensão do pulso, e encolher de ombros.
5.3 Educação sanitária
5.3.1 Informar o doente e familiares para observar os sintomas/sinais de fluxo sanguíneo anormal no membro afectado e para comunicar quaisquer anomalias ao pessoal de saúde;
5.3.2 Instruir o paciente a realizar exercícios e técnicas de vida diária para se mover com uma mão;
5.3.3 A dieta deve ser rica em proteínas, vitaminas e alimentos ricos em cálcio, tais como carne magra, ovos, peixe e caldo de ossos.
5.3.4 Preste atenção ao progresso gradual do exercício funcional, para que não se sinta dor.
IV. Análise das dificuldades de tratamento e contramedidas
A fractura supracondiliana do úmero pediátrico é uma fractura comum do cotovelo, cuja incidência é responsável por mais de 60% das fracturas do cotovelo. A fractura tem muitas complicações, com danos nos nervos vasculares na fase inicial, e deformidade interna e externa e disfunção articular na fase tardia. A gestão e prevenção de complicações é uma questão importante na gestão da doença, especialmente quando a criança é incapaz de expressar correctamente os sintomas da doença e manter uma fixação eficaz.
O tratamento preferido para as fracturas supracondilianas do úmero é a fixação externa com uma pequena tala de plástico quatro em um, e a fixação interna por incisão não é geralmente recomendada. Isto porque o tratamento cirúrgico das fracturas supracondilianas do úmero tem sido relatado na literatura para não corrigir completamente a inversão do cotovelo no membro afectado em crianças. A necessidade de exploração cirúrgica de fracturas supracondilianas do úmero em combinação com lesão vascular deve ser cuidadosamente considerada. Ao examinar a criança, os sinais e sintomas de lesão vascular devem ser anotados em caso de deslocamento grave, geralmente dor, palidez, cianose, falta de pulso e frieza terminal do membro afectado. Se os sinais e sintomas de lesão vascular não desaparecerem após o reposicionamento, então é realizada uma exploração cirúrgica imediata, usando uma incisão anterior no cotovelo. As fracturas supracondilianas combinadas com rupturas nervosas são extremamente raras e a maioria das contusões nervosas pode ser recuperada após a fractura ter sido deslocada e reposicionada.
A inversão do cotovelo é a complicação mais comum das fracturas supracondilianas do úmero pediátrico. Embora muita investigação tenha sido feita e tenham sido feitos progressos, ainda não existe um método de prevenção definitivo e aceite. A causa da deformidade de inversão do cotovelo associada às fracturas pediátricas da extensão supracondiliana do úmero é geralmente considerada como a “teoria da ocorrência única” do desvio ulnar ou inclinação ulnar após revisão da fractura distal do úmero. Portanto, para evitar a formação de valgo do cotovelo, é importante abordar o problema do desvio ulnar ou da inclinação ulnar. Após uma fractura supracondiliana, a fractura distal é controlada pelos grupos musculares acima referidos e pela acção de tracção dos ligamentos colaterais laterais e da cápsula articular da articulação do cotovelo, e participa em conjunto nas actividades do antebraço, fazendo com que o eixo de movimento do cotovelo se desloque para cima da articulação do cotovelo para a fractura, resultando numa fractura distal muito instável. Quando o antebraço é rodado, o côndilo umeral também é rodado, fazendo com que a fractura distal se sobreponha à fractura proximal. O antebraço está suspenso do peito com um lenço triangular e o antebraço não está imobilizado e está na sua maioria numa posição de rotação interna. Como resultado, a extremidade distal da fractura também gira para dentro e inclina-se medialmente, resultando na inversão do cotovelo. Acreditamos que apenas um bom reposicionamento e uma fixação externa apropriada é a chave para evitar a inversão do cotovelo.
V. Pinos cifóticos cruzados de redução fechada minimamente invasivos para fracturas supracondilianas do úmero em crianças
Para crianças com fracturas supracondilianas do úmero sem lesão do nervo vascular, pode ser utilizada a técnica minimamente invasiva de reposicionamento fechado de pinos cifóticos cruzados.