Tratamento cirúrgico do cancro primário do fígado 1. hepatectomia radical ① Requisitos locais Um único cancro do fígado microscópico. B único cancro do fígado pequeno. C único cancro do fígado grande ou gigantesco com superfície lisa, com superfície clara ao redor ou formação de pseudo-envelope, tecido hepático destruído por tumor < 30< span="">% (pode ser medido por TC ou MRI) ou embora o fígado: tecido destruído por tumor > 30%. 30%, mas aumento compensatório significativo do lado livre de tumor do fígado para >50% do tecido hepático total.D Tumores múltiplos com <3< span=> nódulos tumorais confinados a um segmento ou lóbulo do fígado. Uma ressecção completa do tumor a olho nu (incluindo exame pré-operatório); B distância mínima entre a margem de ressecção hepática e o tumor superior a 50px; C ausência de trombo carcinoma na secção hepática a olho nu e vasos microscópicos; D envelope tumoral intacto não é restringido pelo segundo critério; E para dois focos tumorais no fígado, se estes puderem ser claramente de origem policlonal e cumprirem os critérios acima mencionados; F para ressecção completa com metástases pulmonares e confinados a um único lado G para aqueles com AFP pré-operatória positiva que têm uma regressão de AFP pós-operatória de curto prazo. Os autores sublinham a incorporação específica da técnica sem tumores e a técnica regional de bloqueio do fluxo sanguíneo hepático, que requer a determinação da AFP pré-operatória. Os autores enfatizam a incorporação específica da técnica sem tumor e a técnica regional de bloqueio do fluxo sanguíneo hepático, que requer a determinação da linha pré-cortada sem excessiva separação anatómica e dissecção do lóbulo hepático envolvido (segmento), controlando os ramos da veia porta (ramos da artéria hepática) e os ramos da veia hepática do lóbulo envolvido (segmento), e colocando bandas de bloqueio para controlar o hemihepático desde a frente da veia cava hepática inferior até ao intervalo entre a veia hepática direita e a veia hepática média, se necessário; D minimizando a hemorragia intra-operatória e protegendo a função imunológica do doente; E invocando técnicas operacionais modernas para tratar o traumatismo hepático, e no regional controlado acima mencionado Em caso de hemorragia no trauma, podem ser usadas suturas vasculares 5-0 para parar a hemorragia ou reparação directa, e os principais vasos sanguíneos podem ser quebrados com suturas de colchão. Se apropriado, o trauma pode ser coberto com um grande omento. Para além da aplicação de fármacos, a principal aplicação no nosso departamento, actualmente, é o transplante portal de células estaminais do corpo, que foi clinicamente provado ser eficaz, sem mortes perioperatórias nos últimos 2 anos. A taxa de metástases no nosso departamento nos últimos 2 anos é de quase 20% por ano, o que indica a importância das autorizações acima mencionadas. 2. hepatectomia paliativa ①indications A3 a 5 tumores múltiplos para além de metade do fígado, ressecção múltipla limitada; tumores confinados a 2 a 3 segmentos hepáticos adjacentes ou dentro de metade do fígado, as imagens mostram um aumento compensatório significativo do tecido hepático sem tumores até mais de 50% de todo o fígado. b) localizado na região central do fígado B): cancro, aumento compensatório significativo do tecido hepático sem tumores até mais de 50% de todo o fígado. c) fígado hilar com No caso de metástase dos gânglios linfáticos, se o tumor primário do fígado for ressecável, a ressecção do tumor deve ser feita com dissecção simultânea dos gânglios linfáticos na região hilar. Se os gânglios linfáticos forem difíceis de limpar, a ablação por radiofrequência, microondas, congelamento ou injecção de etanol anidro podem ser realizados intra-operatoriamente, ou a radioterapia pode ser administrada no pós-operatório.D Se os órgãos circundantes (cólon, estômago, diafragma ou glândula adrenal direita, etc.) forem invadidos, se o tumor primário do fígado for ressecável, devem ser removidos juntamente com os órgãos invadidos. Para um único tumor metastático num órgão distante (por exemplo, metástase pulmonar única), tanto a ressecção do cancro primário do fígado como a metástaseectomia podem ser realizadas. ② Valor terapêutico Uma re-conceptualização da cirurgia paliativa. A rejeição prévia da ressecção cirúrgica do cancro paliativo do fígado mudou. Estudos clínicos em múltiplos centros mostraram que a cirurgia de redução de volume não só não exacerba a propagação do carcinoma hepatocelular. Também ajuda a melhorar o estado geral e facilita a próxima etapa de tratamento sequencial e abrangente, o que pode prolongar o tempo de sobrevivência do paciente a uma qualidade superior. (iii) Tratamento do canal biliar ou trombose vascular Quando o cancro primário do fígado é combinado com trombose da veia porta, o procedimento cirúrgico adequado deve ser escolhido de acordo com a situação específica. Se o trombo estiver localizado no ramo ou tronco principal da veia porta, uma dissecção do tronco da veia porta é adequada para remover o trombo e uma hepatectomia paliativa é realizada ao mesmo tempo. Se a hepatectomia for realizada, o coto da veia porta pode ser aberto para remover a embolia do cancro sem remover a embolia através da incisão da veia porta principal. Se o trombo estiver localizado num ramo da veia portal acima do segundo nível, pode ser removido juntamente com o ramo da veia portal, ao mesmo tempo que o tumor hepático. Se o tumor for considerado inconectável, a quimioterapia intra-operatória com canulação selectiva da artéria hepática ou canulação da veia porta, crioterapia ou terapia de radiofrequência pode ser administrada após o tronco da veia porta ter sido cortado para remover o trombo. No caso de trombose combinada de veia cava, a veia cava pode ser incisada para remover a trombose e o tumor hepático pode ser removido ao mesmo tempo sob o bloqueio do fluxo sanguíneo hepático total. O tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular primário combinado com colangiocarcinoma é basicamente o mesmo que o do carcinoma combinado da veia porta, ou seja, se o carcinoma estiver localizado no ducto hepático esquerdo ou no ducto hepático direito, ducto hepático comum ou ducto biliar comum, o carcinoma pode ser removido por ductotomia e a hepatectomia paliativa pode ser realizada ao mesmo tempo. Se o trombo estiver localizado num pequeno ramo do ducto hepático acima do segundo nível, pode ser removido juntamente com o ramo do ducto hepático ao mesmo tempo, sem remover o trombo através da incisão do ducto biliar comum. Se o tumor for considerado inconectável, pode ser realizada quimioterapia intra-operatória, crioterapia ou terapia de radiofrequência após o ducto biliar ter sido cortado para remover o trombo e colocado um tubo em T para drenagem. 3. transplante de fígado para carcinoma hepatocelular ①Indications A selecção dos pacientes deve estar estritamente de acordo com os critérios, actualmente são utilizados os critérios de Milão, os critérios da Califórnia e os critérios de Pittsburgh. As normas nacionais ainda não foram aceites. Em suma, o transplante hepático para carcinoma hepatocelular deve ser realizado em doentes com carcinoma hepatocelular mínimo e cirrose grave; a invasão vascular ou metástase linfonodal deve ser listada como contra-indicações absolutas; o carcinoma hepatocelular maior com melhores condições locais pode ser experimentado. ②Current estado No tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular, o transplante hepático pode ser complementado com a hepatectomia parcial. A maioria dos carcinomas hepatocelulares perdeu a hipótese de ressecção radical quando descobertos, principalmente devido à má função compensatória do fígado, e o número, localização e distribuição dos tumores não são adequados para a hepatectomia parcial. O transplante hepatocelular pode remover cirrose, hepatite B, focos cancerosos e lesões pré-cancerosas, todos juntos. Contudo, as desvantagens do transplante de fígado são também óbvias, tais como fígado transplantado não funcional após cirurgia, infecção, falta de dador, longo tempo de espera para dador, aplicação de medicamentos imunossupressores durante toda a vida, e elevado custo de tratamento. Existe uma escassez de dados comparando as vantagens e desvantagens do transplante de fígado e da hepatectomia parcial no tratamento do cancro do fígado, tanto a nível interno como externo. Uma análise retrospectiva de vários centros mostrou que os dois têm resultados cirúrgicos semelhantes. No entanto, os resultados são menos precisos devido aos diferentes pacientes seleccionados. A taxa de sobrevivência relatada de 5 anos após o transplante é de 20-30%, com os melhores resultados observados no carcinoma lamelar hepatocelular fibroso, no carcinoma hepatocelular microscópico e mesmo nos pequenos carcinomas intra-hepáticos (tumores oportunistas, incidentaloma) encontrados apenas após a ressecção total do fígado. Dado que os dois tratamentos têm indicações diferentes, é difícil fazer um juízo mais científico num estudo prospectivo randomizado controlado (PCT). (iii) A utilização do transplante de fígado vivo (LDLT) O transplante de fígado vivo (LDLT) expandiu em certa medida o grupo de dadores, mas o seu valor no tratamento do cancro do fígado precisa de ser mais demonstrado, para além dos riscos associados ao próprio procedimento, tanto para o dador como para o receptor. A superioridade do LDLT tem sido relatada numa fase inicial do cancro do fígado em que o tempo de espera para um dador de fígado cadavérico é superior a 7 meses. Duas questões requerem actualmente atenção especial no LDLT para o HCC: a indicação para cirurgia, que a maioria dos autores defende que deve ser a mesma que para o transplante de fígado cadavérico; e o tempo de espera, uma vez que a expansão das fontes doadoras pode encurtar o tempo de espera de um doador, levando a que alguns candidatos ao transplante total do fígado sejam mudados para o LDLT. Devido à falta de eficácia definitiva do LDLT para o cancro do fígado, à falta de comparação com outros métodos de tratamento, tais como hepatectomia parcial, transplante de fígado inteiro e tratamento minimamente invasivo, e à biologia maligna do cancro do fígado, tal como ocorrência multicêntrica e invasão intravascular precoce, o LDLT deve ser aplicado com grande cuidado para prevenir a recorrência precoce e metástase do cancro do fígado após o LDLT. 4. hepatectomia laparoscópica A hepatectomia laparoscópica para o carcinoma hepatocelular ainda não é amplamente realizada na China. Isto deve-se principalmente ao facto de o fígado ser rico em sangue, pelo que é difícil bloquear o fluxo de sangue na porta do fígado sob laparoscopia e o sangramento é difícil de controlar; a fronteira entre cancro e tecido hepático normal não é fácil de julgar, o que aumenta a probabilidade de tecido canceroso residual na ponta e aumenta a incidência de metástase e recorrência do cancro do fígado. Actualmente, a maioria dos sítios tumorais onde foi realizada hepatectomia laparoscópica estão localizados na superfície do fígado nos segmentos II, III, IV, V e VI. Os tumores localizados nas superfícies diafragmáticas e profundas dos segmentos I, II e VIII do fígado, adjacentes à fossa da veia cava e aos principais ramos das veias hepáticas, não são geralmente tratados por hepatectomia laparoscópica. A ressecção laparoscópica assistida manualmente do carcinoma hepatocelular pode resolver problemas tais como dificuldades no bloqueio hepático do portal. Tem as vantagens de uma boa hemostasia e uma ressecção completa das margens do tumor, desenvolvendo assim ainda mais a aplicação da laparoscopia na hepatectomia para o carcinoma hepatocelular. 5.Surgical tratamento do carcinoma hepatocelular primário combinado com hipertensão portal (1) para aqueles com esplenomegalia e hipersplenismo óbvios (leucócitos abaixo de 3×109/L, plaquetas abaixo de 50×109/L), a esplenectomia pode ser realizada ao mesmo tempo; (2) para aqueles com varizes fúndicas esofagogástricas óbvias, especialmente aqueles que sofreram hemorragia por rotura de varizes fúndicas esofagogástricas, a dissecção vascular peripancreática pode ser considerada ao mesmo tempo; para aqueles com Para aqueles com lesões graves da mucosa gástrica, o bypass esplenorenal ou outros tipos de bypass portal selectivo devem ser realizados se o estado intra-operatório do paciente o permitir. 6. cirurgia correctiva para carcinoma hepatocelular primário ① Ligadura da artéria hepática, janela de quimioterapia e janela de quimioterapia portal das veias. Teoricamente, a tecnologia de imagem está agora bastante avançada e não se trata de uma avaliação pré-operatória inadequada. No entanto, este não é inteiramente o caso clinicamente, e com o desenvolvimento médico desigual em diferentes partes do mundo, este procedimento ainda tem algum valor clínico. Se o tumor for grande e confinado a um determinado lóbulo (segmento), a ligadura da veia portal desse lóbulo (segmento) pode ser acrescentada para facilitar a hipertrofia compensatória do lado saudável do fígado, o que pode criar a oportunidade para a cirurgia de fase II. ② Tratamento cirúrgico dos nódulos do carcinoma hepatocelular rompido A ressecção dos nódulos do carcinoma rompido é o método mais eficaz de hemostasia, seguido da ligadura da artéria hepática com tamponamento para parar a hemorragia. Deve prestar-se atenção a uma avaliação abrangente para assegurar que o doente beneficiará do procedimento. (iii) Reoperação de fase II Muito poucos pacientes após intervenção, terapia de radiofrequência ou pacientes com hipertrofia compensatória significativa do lado saudável após tratamento vascular do lado afectado e contracção tumoral significativa podem ter a oportunidade de ser operados na fase II e não devem perder tempo em submeter-se a cirurgia, cujos resultados são superiores a outros tratamentos. Nos últimos anos, foram feitos muitos progressos significativos na investigação do cancro do fígado, mas a taxa de sobrevivência global de 5 anos do cancro do fígado é ainda inferior a 5%, e mesmo a taxa de recorrência de metástases 1 ano após a ressecção radical é de 35%. A elevada taxa de recorrência do cancro do fígado no período pós-operatório precoce tornou-se o obstáculo mais importante para melhorar o resultado do tratamento do cancro do fígado. A recorrência do carcinoma hepatocelular é geralmente referida como a recorrência causada pela metástase intra-hepática das células do carcinoma hepatocelular através do sistema portal. A ressecção cirúrgica incompleta do cancro hepatocelular, resultando em células cancerosas residuais, bem como a natureza multicêntrica do cancro hepatocelular e a origem multifocal das lesões que já se encontravam na fase pré-cancerosa no momento da cirurgia inicial, e a recorrência simultânea ou assíncrona de tumores após a cirurgia não são verdadeiras recidivas. A recorrência do carcinoma hepatocelular é um tema de investigação complexo, envolvendo muitos factores tais como as características genéticas e outras características biológicas do próprio tumor, o crescimento e localização do tumor, a presença de hepatite concomitante e esclerose hepática, a função imunitária do paciente individual, a abordagem cirúrgica, a dimensão do trauma, o tratamento perioperatório, e o tratamento pós-operatório. Actualmente, a ressecção cirúrgica é o tratamento preferido para o carcinoma hepatocelular recorrente. A investigação recente sobre metástases recorrentes pós-operatórias do cancro do fígado levará certamente a alterações significativas no desenvolvimento da cirurgia do cancro do fígado no século XXI. Tratamento não cirúrgico do cancro primário do fígado 1. Tratamento intervencionista ① Os tumores são múltiplos e dispersos nas metades esquerda e direita do fígado: ② Os tumores são grandes, mas o lado livre de tumores do fígado não sofreu aumento compensatório e o volume é inferior a 50% de todo o fígado; ③ Não há trombos de cancro na veia porta do lado saudável do fígado ou há um trombo de cancro, mas ainda há fluxo de sangue através do ramo portal; ④ Não há trombos de cancro no ducto biliar intra-hepático e no ducto biliar extra-hepático; ⑤ Os tumores são recorrentes após hepatectomia e é inapropriado ou o paciente não está disposto a submeter-se novamente à cirurgia (6) Em princípio, a intervenção pré-operatória não é necessária para carcinoma hepatocelular ressecável; (7) Os casos de ressecção radical podem ser tratados com intervenção, conforme o caso. (2) menos de 3 lesões intra-hepáticas, cada uma não excedendo 3,0; (3) cancro gastrointestinal, cancro da mama e cancro do pulmão, etc., onde as lesões extra-hepáticas primárias foram removidas e as metástases têm menos de 5,0 de diâmetro e menos de 3 em número; (4) nenhuma indicação cirúrgica, tal como (5) Pacientes idosos e frágeis ou com outra insuficiência de órgãos, que recusam a cirurgia ou retardam a cirurgia; (5) Pacientes com cirrose combinada, com função hepática de Criança grau A ou B, e piloro – sem ascite maciça. A ressecção cirúrgica do carcinoma hepatocelular está agora bem estabelecida, mas a biologia do carcinoma hepatocelular com uma elevada taxa de recorrência e metástase continua a ser um estrangulamento que impede uma maior melhoria no prognóstico da ressecção do pequeno carcinoma hepatocelular, e a taxa de sobrevivência global de 5 anos do carcinoma hepatocelular permanece baixa. Para pequenos carcinomas hepatocelulares, especialmente aqueles com cirrose grave ou aqueles localizados na região hilar perto de grandes vasos sanguíneos, o RFA é o método de tratamento não cirúrgico mais popular em termos de sobrevivência, taxa de recorrência, facilidade de operação e complicações. Actualmente, a ressecção cirúrgica de pequenos carcinomas hepatocelulares enfrenta o desafio do tratamento minimamente invasivo do tumor com amplas indicações e poucas contra-indicações, especialmente a técnica RFA. É previsível que o tratamento minimamente invasivo irá desempenhar um papel cada vez mais importante no tratamento do carcinoma hepatocelular. 3.Other tratamentos intersticiais ①Anhydrous injecção intratumoral de etanol, que é adequado para um único tumor ou múltiplos tumores nodulares, mas não mais de 5 focos de cancro; cancro do fígado que recentemente voltou a ocorrer após ressecção hepática, o que não é adequado ou o paciente não está disposto a submeter-se a outra ressecção hepática; ②Cryotherapy, micro-ondas, laser e outros tratamentos: as indicações são as mesmas que as anteriores. A radioterapia para o carcinoma hepatocelular é a radioterapia de conformidade tridimensional, que não pode combinar a probabilidade de controlo do tumor (TCP) e a probabilidade de complicação do tecido normal (NTCP). Pode aumentar com segurança a dose de radiação na área alvo até 90Gy, e os dados mostram que a radioterapia em conformidade 3D pode melhorar a sobrevivência mediana de pacientes com cancro do fígado que não são adequados para cirurgia ou tratamento intervencionista. 5.Chemotherapy para o cancro primário do fígado As drogas quimioterápicas normalmente utilizadas para o cancro do fígado incluem: fluorouracil e seus derivados, drogas cíclicas inseguras adriamicina, epi-amicina e pirimetamina, drogas de platina cisplatina e carboplatina, mitomicina e hidroxicamptotecina. Novos fármacos que têm sido utilizados na clínica nos últimos anos incluem paclitaxel, topotecan, diossulfato de platina e gemcitabina. Actualmente, a quimioterapia encontra-se geralmente na fase exploratória e há necessidade de encontrar medicamentos mais eficazes e protocolos de tratamento combinados mais razoáveis e rotas de medicamentos para melhor proteger a função hepática e inibir a resistência multi-fármacos dos tumores. 6. medicina chinesa e ocidental e tratamento de fitoterapia chinesa A medicina chinesa e o tratamento de fitoterapia chinesa para o cancro primário do fígado ocupa uma certa posição no tratamento do cancro do fígado, e o público em geral tem sempre admirado a medicina chinesa e o tratamento de fitoterapia chinesa, e quase todo o processo de tratamento envolve a medicina chinesa e a fitoterapia chinesa. Na opinião do autor, o objectivo da MTC e da fitoterapia no tratamento do cancro do fígado é, em primeiro lugar, proteger o fígado e melhorar a condição geral para corrigir a função imunológica; em segundo lugar, é o tratamento anti-tumor, mas nos últimos anos, o seu efeito anti-tumor tem de facto sido observado na prática clínica. Terapia biológica para o cancro primário do fígado A terapia biológica para o cancro do fígado é uma nova modalidade de tratamento baseada na imunologia moderna e na biologia molecular, utilizando macromoléculas biológicas, genes e outros medicamentos naturais ou quimicamente sintetizados para tratar e prevenir tumores através da regulação do próprio mecanismo intrínseco de defesa imunitária do organismo. Os principais métodos incluem a terapia genética, imunoterapia, terapia orientada, etc. Os actuais pontos quentes da investigação da terapia genética para o cancro do fígado são: gene endostatina entre os oncogenes, caspase-3, TRAIL e sobrevivência entre os genes da apoptose, e interferon, interleucina e TNF entre os genes do melhoramento imunitário. O ponto quente em imunoterapia é a investigação de vacinas para o cancro do fígado, que agora inclui principalmente a introdução de citocinas, a introdução de genes relacionados com o cancro do fígado e vacinas de células dendríticas. Em terapia orientada, a utilização de Bifidobacterium longum oral como veículo alvo e a utilização de endostatina para tratar eficazmente o cancro do fígado foram recentemente notificados. Recentemente foram feitos alguns progressos no tratamento biológico do cancro do fígado, mas é necessária uma maior exploração e optimização.