Qual é o tratamento da dor oncológica?

I. Princípios do tratamento analgésico da dor oncológica A dor é um dos principais sintomas dos doentes oncológicos, especialmente dos que sofrem de cancro intermédio ou avançado. O êxito do tratamento da dor nos doentes oncológicos depende da capacidade do médico para avaliar o problema existente, identificar e avaliar os sintomas de dor e formular um plano de cuidados contínuo e abrangente. (i) Importância do tratamento da dor oncológica A dor oncológica pode desaparecer com a cura do cancro ou pode persistir como uma complicação do tratamento curativo. Embora a dor oncológica seja frequentemente considerada como uma manifestação crítica do cancro avançado, mesmo que o estado do doente seja estável e o período de sobrevivência esperado seja longo, existem muitas causas possíveis de dor oncológica ao longo do tratamento do doente, que podem afetar a qualidade da sobrevivência do doente, tal como se manifesta nos seguintes aspectos: 1. Aspectos fisiológicos: funcionamento reduzido, força e resistência reduzidas, náuseas, diminuição do apetite, má qualidade do sono ou insónia. 2. 2 . Aspectos psicológicos: passatempo e entretenimento limitados, aumento da ansiedade e do medo, depressão e angústia, consideração excessiva da dor física e perda de autocontrole. 3 . Aspectos sociais: atividades sociais reduzidas, função sexual e emoção reduzidas, mudanças na aparência, aumento da carga sobre os cuidadores. 4.Aspeto espiritual: agravamento da dor, mudança de pensamentos, reavaliação de crenças religiosas. A dor do cancro não só afecta a qualidade de vida dos doentes, como também estes perdem muitas vezes a esperança ou até recusam o tratamento devido ao aparecimento da dor e, quando esta se agrava, os doentes podem ficar deprimidos e até considerar ou adotar comportamentos suicidas. Por conseguinte, para os doentes com cancro, o desenvolvimento de métodos de tratamento razoáveis para aliviar a dor é o objetivo central do tratamento, o que também significa prolongar o mais possível a sobrevivência do doente, torná-lo o mais confortável possível e manter o seu estado funcional tanto quanto possível. (ii) Princípios do tratamento da dor oncológica 1. Compreender a dor como uma experiência somática e mental A definição de dor da Associação Internacional para o Estudo da Dor é descrita como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou descrita em termos de danos reais e potenciais nos tecidos”. A dor pode ser entendida como o reconhecimento do papel da perceção da lesão, que é determinada pela interação entre a atividade das vias neurais sensoriais e outros factores. Estes outros factores constituem processos neuropatológicos e perturbações psicológicas. A avaliação da dor oncológica exige uma análise cuidadosa da relação complexa entre a dor e o bem-estar psicológico. O termo “dor total” engloba a dor causada por uma variedade de estímulos físicos nocivos, tais como factores físicos, psicológicos, psiquiátricos, sociais e económicos. Como clínico, é importante confiar nas queixas de dor do doente e avaliar corretamente o impacto da dor e o seu papel no sofrimento global do doente. Esta avaliação ajuda a construir uma relação de confiança com o doente. 2. história clínica cuidadosa e exame completo para clarificar o diagnóstico e avaliar a causa da dor oncológica Um inquérito cuidadoso sobre a história clínica anterior e o curso da progressão do cancro é muito importante para a compreensão correcta da dor, e a história das condições relacionadas com a dor deve indicar as características da dor correspondentes, bem como a resposta do doente a tratamentos anteriores para a doença primária e para a dor. Um exame físico completo, incluindo um exame neurológico, é um componente necessário da avaliação da dor. Com base no diagnóstico inicial, é realizada uma série de testes de diagnóstico para factores que não são claros, cujo âmbito deve ser adequado ao estado geral do doente e aos objectivos terapêuticos globais. É de salientar que o tratamento da dor deve ser efectuado em simultâneo com os exames de diagnóstico, uma vez que o alívio da dor melhora a adesão do doente e reduz o desconforto causado pelos exames. Atualmente, a dor nos doentes com cancro é geralmente classificada em quatro categorias a nível internacional: (1) dor diretamente causada pelo cancro; (2) dor relacionada com o cancro; (3) dor relacionada com o tratamento do cancro; e (4) dor não relacionada com o cancro, como a gota e a artrite, que os doentes tinham originalmente. No nosso inquérito recente, as causas (1) (2) representaram 78,6% e 6,0%, respetivamente, as causas (3) representaram 8,2%, as causas (4) representaram 7,2% e 6,7% dos doentes tinham dores causadas por mais de duas causas. É evidente que, para a dor causada por (1) (2) duas razões, o tratamento antitumoral pode aliviar a dor até certo ponto, portanto o princípio do tratamento deve ser antitumoral mais analgésico; enquanto para a dor causada por (3) (4) duas razões precisam ser analgésicas e outros tratamentos adjuvantes relacionados. 3 . Selecionar ou combinar tratamentos adequados para o alívio da dor A dor do cancro é um processo de tratamento abrangente, e a maioria dos doentes com cancro pode obter um alívio satisfatório da dor através de um método que inclui tratamento básico, terapia analgésica sistémica e, por vezes, outras técnicas não invasivas (por exemplo, condicionamento psicológico ou restaurador). Por vezes, esta medida terapêutica só é possível com a ajuda de anestesia de intervenção ou de cirurgia para alguns doentes cuja dor é difícil de controlar. Terapia analgésica em três etapas para a dor oncológica A terapia analgésica em três etapas da Organização Mundial de Saúde (OMS) refere-se ao seguinte: de acordo com os diferentes graus, natureza e causa da dor, a aplicação única e/ou combinada de anti-inflamatórios não esteróides representados pela aspirina, opióides fracos representados pela codeína e opióides fortes representados pela morfina, juntamente com outros medicamentos auxiliares necessários, pode fazer com que a grande maioria dos doentes com dor oncológica (80-90%) obtenha um alívio satisfatório. 90%) pode obter um alívio satisfatório. Os medicamentos analgésicos podem ser divididos em analgésicos não narcóticos (não opiáceos), analgésicos narcóticos (incluindo opiáceos fracos e fortes) e medicamentos auxiliares, de acordo com o seu mecanismo de ação e aplicação clínica. (a) Os princípios básicos da administração de medicamentos em três etapas 1, de acordo com a escada de administração de medicamentos: a escolha de medicamentos analgésicos deve basear-se no grau de dor, de fraco a forte, a fim de melhorar, a menos que a dor severa, geralmente para aqueles que nunca receberam tratamento analgésico ou não de acordo com o método analgésico de tratamento em três etapas, deve ser preferida aos medicamentos não opióides, pertencentes ao primeiro degrau da escada de três etapas, este tipo de medicamentos não é resistente a medicamentos nem fisicamente dependente e é usado para dor leve a moderada. Estes fármacos podem também ser utilizados como adjuvantes dos fármacos do segundo e terceiro escalões, consoante a necessidade de analgesia. Uma vez que estes fármacos têm efeitos adversos gastrointestinais e a sua toxicidade aumenta com o aumento das doses, e têm um “efeito de limite”, quando a dose máxima recomendada é utilizada durante um período de tempo e a dor persiste sem alívio satisfatório, deve ser adicionado ou mudado para o segundo degrau da escada e deve ser adicionado um opióide fraco a um fármaco não opióide, em vez de mudar para outro fármaco não opióide. outros medicamentos não opióides. Os medicamentos de segunda etapa têm utilizações importantes; são fáceis de prescrever e mais aceitáveis para os doentes do que, por exemplo, a morfina, o que resulta numa série de formulações compostas na clínica, e a dose segura de opióides fracos é frequentemente limitada pela dose de outros medicamentos não opióides que têm um efeito de limitação na sua forma composta. Os doentes com dor não controlada ou crescente, ou aqueles com dor moderada a grave no momento da apresentação, devem ser transferidos para os cuidados terciários, onde devem ser substituídos por um opióide forte ou por um não opióide, o que aumenta o efeito analgésico do opióide e reduz a quantidade de opióide utilizada. Além disso, os doentes com indicações especiais devem receber medicamentos adicionais. 2, administração oral de medicamentos: sempre que possível, procurar utilizar métodos orais e outros métodos não invasivos e de baixo risco para a administração de medicamentos. Este método é conveniente, económico e científico, não só pode eliminar o desconforto da administração traumática, mas também pode aumentar a independência do doente; pode lidar com uma variedade de dores múltiplas; o efeito analgésico é satisfatório; os efeitos secundários são pequenos (para evitar infecções induzidas por medicamentos, absorção lenta de analgésicos opióides administrados por via oral, o valor de pico é baixo, não é fácil produzir dependência de drogas, pelo que pode ser tolerado e a dependência pode ser reduzida ao mínimo). Os opiáceos estão disponíveis numa variedade de formas de dosagem; existem adesivos transdérmicos de fentanilo ou supositórios rectais de morfina, se o doente não puder ou não quiser tomá-los por via oral, e os comprimidos de morfina de libertação controlada também podem ser administrados por via rectal. Os medicamentos altamente lipossolúveis são adequados para administração sublingual. As vias de administração parentéricas, como as injecções intravenosas, intramusculares ou subcutâneas, podem ser muito eficazes para a analgesia em alguns doentes, mas estão frequentemente associadas a efeitos secundários tóxicos significativos. As próprias injecções podem ser dolorosas e inconvenientes, pelo que não são recomendadas como via de administração de rotina. Em alternativa, pode ser administrada com a ajuda de um dispositivo de injeção intravenosa ou subcutânea incorporado no corpo. A injeção subcutânea é semelhante à infusão intravenosa contínua. 3, administração a tempo: ou seja, de acordo com o intervalo prescrito, em vez de administração a pedido, para que a dose seguinte possa ser administrada antes do desaparecimento da dose anterior, para manter a concentração sanguínea efectiva, o que pode garantir o alívio contínuo da dor. Os doentes com dores persistentes e recorrentes devem ser administrados “a horas”. Para a dor que ocorre durante a administração pontual (ou seja, “dor aguda”), deve ser administrada uma “dose de resgate” do medicamento e o seu tipo e dose devem ser seleccionados de acordo com o princípio do aumento gradual em três etapas, e o medicamento de resgate deve ser administrado como suplemento à medicação regular, podendo ser administrado por via oral uma vez a cada 1 a 2 horas. Como suplemento à medicação regular, a medicação de resgate pode ser administrada por via oral a cada 1 a 2 horas, ou por via extra-gastrointestinal a cada 15 a 30 minutos, e a quantidade total de medicação necessária para a administração atempada pode ser titulada e ajustada de acordo com a soma das doses da medicação de resgate com base neste princípio. Os comprimidos de morfina de libertação controlada, atualmente de uso corrente, atingem geralmente concentrações plasmáticas máximas 3 a 5 horas após a administração e têm uma duração de ação eficaz de 8 a 12 horas. Quando os adesivos de fentanilo são administrados pela primeira vez, a concentração efectiva é geralmente atingida entre 6 a 12 horas, o pico de concentração é atingido às 24 horas e o efeito dura 72 horas. Isso torna mais conveniente administrar o medicamento na hora certa. 4 . Administração individualizada de medicamentos: existem grandes diferenças individuais na sensibilidade aos anestésicos, portanto, não existe uma quantidade padrão de opióides. Deve dizer-se que qualquer dose que alivie a dor é a dose correcta. A dose padrão recomendada deve ser determinada e ajustada de acordo com o grau de dor, o uso prévio de analgésicos e as propriedades farmacológicas do medicamento. Se a morfina oral, por exemplo, a sua dose eficaz varia entre 5 mg de 4 em 4 horas e a dose de 1000 mg, pelo que a escolha dos opióides deve começar com uma dose pequena e aumentar gradualmente até o doente se sentir confortável. 5. atenção aos pormenores específicos: os doentes que tomam analgésicos devem ser vigiados e as suas reacções devem ser observadas de perto, de modo a obter o melhor efeito terapêutico com o mínimo de efeitos secundários. Os fármacos adjuvantes podem ser utilizados em qualquer fase do tratamento em três etapas da dor oncológica, além de poderem também produzir um efeito único em dores especiais, mas este tipo de fármacos, com exceção dos corticosteróides, tem um início de efeito tardio, geralmente após duas semanas. (1) Corticosteróides: melhoram o humor, atividade anti-inflamatória, antieméticos, aumentam o apetite, reduzem o edema no cérebro e na medula espinal. Combinados com opióides para a dor do plexo braquial e do plexo lombossacral. Também eficaz para metástases hepáticas e dor metastática visceral, dor infiltrativa de tumores da cabeça e do pescoço, abdominais e pélvicos e dor de distensão por obstrução vascular. A combinação com AINEs pode agravar os efeitos adversos. Prestar atenção a reacções adversas como hipertensão, hiperglicemia, aumento de peso, irritabilidade mental durante a utilização. (2) Anticonvulsivantes: eficazes para lesões nervosas que causam dor lacerante e dor em queimadura, como o plexo braquial, o plexo sacral, a dor causada pelo herpes zoster, a dor causada pelo extravasamento de medicamentos quimioterapêuticos. (3) Antidepressivos: aumentam o efeito analgésico dos opióides ou o efeito analgésico direto, melhoram o humor do efeito da dor neurogénica. (4) Antagonistas dos receptores NMDA: os receptores NMDA estão intimamente relacionados com a transmissão e a regulação da dor. Os receptores NMDA na medula espinal são activados por estimulação prolongada e contínua, sensibilizando assim as células do corno dorsal da medula espinal, dando uma maior resposta a todos os estímulos recebidos e gerando dor persistente e, ao mesmo tempo, diminuindo a sensibilidade à morfina. São igualmente eficazes nas nevralgias refractárias. (5) Medicamentos sedativos e tranquilizantes: A hipnoterapia sedativa também tem lugar no tratamento da dor intratável quando outros meios não são eficazes. Através de uma sedação eficaz, a dor e muitos sintomas podem ser aliviados de forma satisfatória em alguns doentes. A aplicação combinada de opiáceos e benzodiazepinas, neurolépticos e barbitúricos pode ter um efeito sedativo-hipnótico. Tratamento da dor oncológica por bloqueio nervoso O “programa em três etapas” para o tratamento da dor oncológica promovido pela OMS em 1986 permitiu que um número considerável de doentes com dor oncológica recebesse um tratamento eficaz. No entanto, alguns doentes com dores oncológicas continuam a ter dores fortes após a aplicação rigorosa do “programa em três etapas”, ou não podem aceitar o tratamento do “programa em três etapas” devido a incapacidade de comer, contraindicação de medicamentos, incapacidade de tolerar medicamentos analgésicos, etc., e necessitam urgentemente de outros métodos para aliviar a dor oncológica. Estes doentes com dores oncológicas que não podem aceitar o “programa em três etapas” ou cujo tratamento com o “programa em três etapas” é ineficaz representam cerca de 10% a 20% de todos os doentes com dores oncológicas. Existem vários tipos de terapia neurodestrutiva utilizados no tratamento da dor oncológica intratável, especialmente para os doentes com dor oncológica colorrectal avançada, que podem basicamente satisfazer as suas necessidades analgésicas. Clinicamente, as indicações e os métodos de tratamento devem ser seleccionados de forma razoável, com base numa avaliação rigorosa. (I) Bloqueio do plexo abdominal 1) Indicações O bloqueio do plexo abdominal pode tratar eficazmente a dor epigástrica causada por um tumor maligno, especialmente a dor causada pelo inchaço dos gânglios linfáticos em torno da aorta abdominal, que estimula o gânglio abdominal, e pode obter um bom efeito terapêutico. É menos eficaz na dor causada principalmente por lesões da parede abdominal ou do osso e deve ser utilizado com precaução na dor induzida pela atividade e quando acompanhada de ascite. Este método pode, teoricamente, atingir um efeito terapêutico de 6 meses se forem utilizados fármacos destruidores de nervos. Por conseguinte, é ideal para doentes que podem receber alta hospitalar e regressar a casa temporariamente. 2 Anatomia clinicamente relevante A sensação visceral na parte superior do abdómen começa nos nervos periféricos dos órgãos viscerais e termina nos nervos da raiz dorsal dos nervos espinais T5 a T12 no tórax através dos nervos viscerais grandes, médios e inferiores do plexo abdominal a montante. Historicamente, os nervos simpáticos foram descobertos mais cedo, e acredita-se geralmente que os gânglios e plexos do abdómen são compostos por nervos simpáticos; na realidade, a maioria deles contém nervos parassimpáticos. As fibras aferentes trocam de neurónios nos gânglios abdominais ou noutros pequenos gânglios, enquanto as fibras eferentes não trocam de nervos nos gânglios e formam neurónios viscerais diretamente. O plexo celíaco é constituído principalmente pelos gânglios celíacos direito e esquerdo, situados anteriormente à aorta abdominal ao nível de T12 ~L1, bem como por um conjunto de vários gânglios mais pequenos, em torno dos quais se formam o plexo da artéria mesentérica superior, o plexo frénico e o plexo pararrenal da artéria renal. Devido à grande variedade de gânglios e plexos associados à dor nos órgãos abdominais, é impossível bloquear cada um deles no mesmo espaço. O bloqueio dos nervos simpáticos torácicos de ambos os lados em secções pode, teoricamente, atingir o objetivo de inibir a dor visceral, mas o método é bastante complicado e ainda não pode ser aplicado na prática. Acredita-se geralmente que o bloqueio do plexo abdominal ao nível dos nervos viscerais tem o melhor efeito. 3. Técnica de operação O principal objeto de tratamento deste método são os doentes com tumores malignos. Portanto, a possibilidade da presença de tumor na direção da inserção da agulha e a variação da posição do órgão devem ser totalmente consideradas. Ao mesmo tempo, deve ser feita referência às fotografias da coluna vertebral tiradas ao nível de T12~L2 e às fotografias de TAC e RMN dos tecidos circundantes nas últimas 2~3 semanas. Os métodos utilizados para o bloqueio do plexo abdominal variam consoante o nível de dor visceral a bloquear. Em termos gerais, podem ser classificados em dois tipos: os que visam bloquear diretamente os gânglios celíacos e os que visam bloquear os nervos viscerais, bem como o plexo celíaco, infiltrando o exame periférico da aorta abdominal com uma vasta gama de fármacos. A escolha do método depende principalmente da perceção que o operador tem do bloqueio, não havendo diferença significativa no efeito terapêutico. Do ponto de vista da segurança e simplicidade operacional, este artigo centrar-se-á neste último. As vísceras abdominais são um enorme reservatório de sangue, e o bloqueio pode causar vasodilatação e queda da pressão arterial. Especialmente em doentes que não conseguem comer normalmente, ocorre frequentemente hipovolemia. Portanto, o acesso venoso deve ser estabelecido antes do bloqueio. O doente é colocado na posição lateral e a vértebra L1 é localizada sob fluoroscopia de raios X, sendo utilizado um marcador para fazer uma marcação superficial da linha que liga o bordo superior do forame magno e o bordo anterior do corpo vertebral no centro, ligeiramente para o lado da cabeça (linha 1). A 12ª costela foi então palpada e marcada no seu bordo inferior (linha 2). O ponto de punção situa-se entre as costelas e as vértebras, a 7-8 cm da mediana da linha 1 na parte larga e na intersecção das linhas 1 e 2 na parte estreita. Após a desinfeção da pele, procedeu-se à anestesia local com lidocaína a 1% e a agulha foi introduzida a partir da face lateral do corpo vertebral com uma agulha de bloco 2lG com um núcleo de agulha. Todas as operações foram efectuadas sob fluoroscopia. Idealmente, a agulha deve chegar perto do centro do corpo vertebral quando vista lateralmente. De seguida, o núcleo é retirado, é colocada uma seringa de vidro com soro fisiológico e a agulha é inserida de acordo com os princípios do método de perda de resistência epidural. Quando a ponta da agulha passa através do tecido periosteal para o espaço formado pelo diafragma e pela grande artéria intervertebral, a resistência da seringa desaparece subitamente. Utilizou-se uma mistura de 8 ml de Onepac 300 (agente de contraste) e 2 ml de lidocaína a 10% para contraste e observou-se a propagação do líquido. Após 20 minutos para confirmar a ausência de anomalias, a operação foi completada com a injeção de 15-20 ml de álcool a 99,5%. Tendo em conta a possibilidade de uma descida da tensão arterial após o bloqueio, a infusão de líquidos deve ser continuada durante a operação. Depois de regressar à enfermaria, manter a posição original durante 1 hora e, em seguida, mudar para a posição livre e descansar calmamente durante 2 horas. 4. Complicações e respectivas contramedidas (1) Hipotensão postural Como já foi referido, pode ocorrer hipotensão após o bloqueio. Alguns pacientes também se queixam de tonturas quando se levantam imediatamente após o bloqueio. Portanto, geralmente é necessário deitar-se por algumas semanas após o tratamento e, quando for necessário levantar-se, o paciente deve sentar-se na cama por alguns minutos antes de sair da cama. (2) Diarreia Principalmente devido à hiperfunção parassimpática após o bloqueio do nervo simpático, mas também dura mais de um mês, pode ser tratada sintomaticamente com medicamentos antidiarreicos. (3) Intoxicação Os bloqueadores dos nervos abdominais contêm mais álcool, e os pacientes com baixa tolerância ao álcool podem ficar intoxicados. O álcool dilata os vasos sanguíneos e pode causar uma diminuição da pressão arterial, devendo ser administrados líquidos, se necessário. (4) Neurite alcoólica Os bloqueios do nervo abdominal podem, por vezes, estar associados a neurite intercostal. Ocorre ocasionalmente em lesões do nervo lombar causadas por anomalias luminais. Pode ser tratada sintomaticamente com medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos, e o bloqueio do nervo intercostal pode ser usado se necessário. Os sintomas agudos podem durar de 1 a 2 semanas e podem ser seguidos por dormência prolongada. (5) Lesões vasculares Para penetrar no plexo abdominal, a ponta da agulha é frequentemente introduzida no corpo vertebral anterior, ocasionalmente perfurando a artéria abdominal principal. Durante o bloqueio do plexo abdominal através da aorta abdominal e a abordagem do pedículo posterior ao aspeto posterior da aorta, a agulha deve ser retirada assim que atinge a aorta abdominal. Condições como a boa hemostase durante a punção da aorta abdominal e a punção de grandes veias não causam lesões fatais. (6) Hemorragia retroperitoneal O nosso departamento encontrou um doente com lesão vascular renal agravada por um mecanismo de coagulação anormal. (7) Complicações raras Algumas complicações raras foram descritas na literatura, mas podem ser evitadas por métodos fluoroscópicos e de imagem. (1) Erro no espaço subaracnóideo para injetar drogas: pode ocorrer desde o início da anestesia local, a chave deve evitar o forame intervertebral para entrar na agulha. Paralisia ②: causada principalmente por drogas destruidoras de nervos injetadas na artéria radicular, aorta, etc., pode ser evitada pela previsão de contraste. Espasmo: causado pela injeção de anestésicos locais e de fármacos destruidores de nervos nos vasos sanguíneos, quando não é realizado contraste. Líquido pleural: causado principalmente pela injeção de álcool na cavidade pleural. ⑨ Lesão renal: a ponta da agulha não fica bem presa ao osso. Doença celíaca: o ducto torácico começa normalmente na 2ª vértebra lombar e liga-se ao corpo vertebral anterior e superiormente. O ducto torácico não é normalmente perfurado, desde que se evite uma abordagem lateral excessiva da agulha. (ii) Bloqueio do plexo epigástrico inferior 1) Indicações Eficaz para a dor das vísceras pélvicas. (1) Dor causada por tumor maligno: cancro do reto, cancro da bexiga, cancro da próstata, cancro do útero, etc. são indicações. Quando o âmbito da lesão se expande para além das vísceras pélvicas ou quando a lesão se espalha para os ossos e outros extensores somáticos e causa dor, o efeito do novo método de bloqueio não é óbvio. (2) Doenças benignas A dor perineal causada por prostatite crónica, dor anal crónica, irregularidades menstruais causadas por endometriose, etc. são também indicações para este método. (3) A identificação da dor pode ser utilizada para a identificação da dor cardíaca e da dor visceral. Anatomia clinicamente relevante O plexo aórtico abdominal funde-se com o 2º ao 4º nervos viscerais lombares do gânglio simpático lombar entre o início da artéria mesentérica inferior e os ramos da aorta. O plexo combinado é o plexo epigástrico inferior (nervo pré-sacral). O plexo epigástrico inferior contém não só nervos simpáticos, mas também fibras parassimpáticas dos nervos viscerais pélvicos, que inervam as vísceras pélvicas, como o reto, a próstata, as vesículas seminais, a parte posterior da bexiga, o colo do útero e a cúpula vaginal. O plexo epigástrico inferior desce ao longo da aorta abdominal entre os ramos e o ângulo de aprisionamento, após o que se divide em plexo epigástrico inferior direito e esquerdo, que desce ao longo do lado medial da artéria ilíaca interna e entra no plexo pélvico. 3) Técnicas operacionais (1) Método vertebral lateral O método vertebral lateral pode ser utilizado em decúbito ventral, de acordo com o método original de Pancarte, ou modificado para utilizar a posição lateral. Quando se utiliza um aparelho de raios X, a fluoroscopia de raios X na posição prona é utilizada para observar a proximidade da ponta da agulha ao corpo vertebral. Esta proximidade também pode ser avaliada pela sensação da ponta da agulha a tocar no osso. Na posição lateral, a fluoroscopia centra-se na posição da ponta da agulha na direção anterior-posterior do corpo vertebral. Se esta imagem fluoroscópica lateral for combinada com o grau de proximidade do corpo vertebral sentido pela ponta da agulha em relação ao osso, pode ser clarificada a relação posicional tridimensional entre o corpo vertebral e a ponta da agulha. A partir das características acima, a posição lateral sob fluoroscopia é mais favorável, por isso geralmente usamos a posição lateral. Mesa de fluoroscopia para o lado afetado (lado de bloqueio) na parte superior, levar o joelho ligeiramente fletido para o lado deitado. Nos doentes mais magros, é colocada uma almofada abdominal de modo a que a mesa de fluoroscopia fique paralela ao processo espinhoso. O bolbo é então inclinado em linha com a placa vertebral. Partindo da extremidade anterior do processo espinhoso da 5ª vértebra lombar, é traçada uma linha paralela 8-10 cm para fora do processo espinhoso. Quanto maior for o doente, mais exterior é o ponto de punção. A posição da 5ª vértebra lombar é confirmada sob fluoroscopia e a intersecção da linha que passa pelo lado cefálico do processo transverso até à parte central do bordo anterior do corpo vertebral e a linha paralela do processo espinhoso é considerada o ponto de punção. Se a crista ilíaca obstruir a agulha, o ponto de punção é desviado lateralmente para o lado cefálico. A agulha de punção é uma agulha de bloco 2l-22 G/12 cm ou 15 cm. Nos doentes de tamanho normal, pode ser utilizada uma agulha de 12 cm. A anestesia local foi administrada a partir do ponto de punção acima referido, sob fluoroscopia, com uma agulha de Cattelan a partir do lado cefálico do processo transverso da 5.ª vértebra lombar na direção da parte central da margem anterior do corpo vertebral, camada a camada. A agulha de Cattelan foi deixada no local e a seringa foi retirada. Utilizando a agulha de Cattelan como guia, a agulha de bloco foi espetada na mesma direção. A posição ideal da agulha é contactar a superfície óssea a partir da imagem lateral, desde o lado do corpo vertebral residente até à alteração curva anterior (margem anterolateral do corpo vertebral). Se o ponto de inserção for demasiado medial, a agulha tocará o aspeto lateral do corpo vertebral. Se a agulha for inserida mais longe deste ponto, a ponta da agulha sai do cone. Quando a ponta da agulha toca na parte de trás do corpo vertebral, ou quando se vê na vista lateral que a agulha atingiu o terço anterior do corpo vertebral antes de tocar no osso, a agulha é retirada durante 4-5 cm e, em seguida, a direção da agulha é alterada para realizar a punção. Na posição lateral, é normalmente necessário ajustar a posição do doente para obter uma imagem lateral exacta, de modo a que as sombras da 12ª costela esquerda e direita se sobreponham sob fluoroscopia. No entanto, quando a ponta da agulha é difícil de alcançar o lado anterior do corpo vertebral usando este método, ou quando o operador ainda não o domina, o paciente deve primeiro usar fluoroscopia lateral, inclinar gradualmente o corpo para a frente e gradualmente encontrar a borda anterior do corpo vertebral para se tornar o ângulo mais externo. Neste ponto, a parte mais externa do corpo vertebral torna-se o ponto de contacto entre a ponta da agulha e a superfície óssea na imagem fluoroscópica. Como resultado, a ponta da agulha não toca no corpo vertebral e não pode ser avançada, e o número de casos em que a ponta da agulha deixa o corpo vertebral ao atravessar o lado lateral será reduzido. Além disso, este método facilita o alinhamento da direção de inserção da agulha com a direção tangencial da margem anterolateral do corpo vertebral. Depois de tocar na superfície óssea na margem anterolateral do corpo vertebral, retira-se o cartucho, coloca-se uma seringa de 5 ml cheia de soro fisiológico e introduz-se a agulha lenta e anteriormente com pressão constante. Quando a ponta da agulha atinge 1 cm do corpo vertebral, sente-se que a resistência desaparece. Trata-se da parte anterior da fáscia do psoas major, que se encontra na cavidade peritoneal posterior. Injeção de anestésico local e de fármacos destruidores de nervos: 8 m1 de meio de contraste hidrossolúvel e 2 m1 de uma mistura de lidocaína a 10% foram utilizados para o contraste. Uma imagem lateral foi utilizada para determinar a quantidade de fármaco necessária para cobrir a 5ª vértebra lombar anteriormente e espalhar-se até ao promontório sacral, e uma imagem frontal foi utilizada para confirmar que o meio de contraste estava localizado na mediana. Após 20 minutos de observação e confirmação de ausência de anomalias, foi injectada a mesma quantidade de etanol a 99,5% para completar o bloqueio. A quantidade de etanol necessária é geralmente de cerca de 6 a 8 ml e o efeito é determinado pelo bloqueio do plexo contralateral da mesma forma, se ainda houver dor no lado contralateral. A operação pode causar hipotensão, pelo que é necessária uma observação atenta. O plexo mesentérico inferior recebe fibras dos nervos viscerais lombares 1 a 3 que se prolongam a partir do plexo aórtico abdominal. Este plexo situa-se à altura da 3ª vértebra lombar, distribui-se para o cólon e os órgãos urogenitais e está associado à dor visceral no baixo ventre. O bloqueio do plexo mesentérico inferior é efectuado na 3ª vértebra lombar na abordagem vertebral lateral descrita acima. O plexo é puncionado 8-9 cm lateralmente ao processo espinhoso, através do aspeto caudal do processo transverso da 3ª vértebra lombar e em direção à parte central da margem anterior do corpo vertebral. É preferível que se possa confirmar uma imagem contrastada do fluxo ao longo da aorta abdominal. (2) Método do disco transintervertebral Um método de avançar a agulha de bloqueio através do disco em direção à mediana anterior-sacral. Se a ponta da agulha for posicionada com precisão, uma única punção pode obter o efeito da difusão do fármaco para ambos os lados. Em princípio, é utilizada a posição prona, mas a posição lateral também pode ser efectuada. A 5ª vértebra lombar quase e a 1ª vértebra sacral são confirmadas sob fluoroscopia. Ligar o ponto mais lateral da margem inferior da 5ª vértebra lombar ao ponto mediano da margem superior ventral da 1ª vértebra sacra. Prolongar esta linha lateralmente, e a intersecção com a linha paralela traçada 5-6 cm lateralmente ao processo espinhoso é o ponto de punção. Foi utilizada a mesma agulha de bloqueio que na abordagem vertebral lateral. Foi aplicada anestesia local no ponto de punção. A agulha de bloqueio foi inserida sob fluoroscopia em direção à parte mais externa do bordo inferior da quinta vértebra lombar, ligeiramente para o lado medial-caudal. A ponta da agulha atinge o disco, o cartucho é retirado, uma seringa de 5 ml cheia de soro fisiológico é ligada à agulha de bloqueio e a agulha é continuamente pressurizada e lentamente avançada em direção ao ponto médio do bordo superior ventral da 1ª vértebra sacral. Quando a ponta da agulha atravessou o disco, a resistência foi claramente eliminada. A agulha foi avançada mais 5 mm para confirmar que a ponta da agulha estava centrada anteriormente no sacro. A imagiologia foi efectuada com uma mistura de 4 ml de agente de contraste hidrossolúvel e 1 ml de lidocaína a 10%. Foram utilizadas imagens ortostáticas e laterais para confirmar a localização da difusão do fármaco e para determinar a quantidade de fármaco necessária. As imagens ortostáticas foram utilizadas para confirmar que o agente de contraste atingiu a mediana. Após 20 minutos de observação após a injeção e confirmação de ausência de anomalias, foi injectada a mesma quantidade de etanol a 99,5% para completar o bloqueio. (3) Comorbidades e contramedidas ① Hipotensão A pressão arterial é reduzida pelo efeito vasodilatador do álcool. (2) Intoxicação Um estado de intoxicação pode ocorrer em um paciente que é intolerante ao álcool devido ao uso de uma grande quantidade de álcool. Punção vascular A partir da posição anatómica, existe uma maior possibilidade de punção acidental da artéria ilíaca utilizando o método do corpo vertebral lateral. Quando a ponta da agulha se encontra na parede arterial, gera-se resistência e não é possível a injeção de soro fisiológico, pelo que a ponta da agulha deve ser retirada para uma posição não resistente. Quando a ponta da agulha toca na quinta raiz do nervo lombar, pode provocar dor radiada, devendo, nesse caso, alterar-se o ponto e a direção da punção. A lesão do nervo pode causar dor e paralisia por vários dias, mas a maioria deles pode ser recuperada sem tratamento especial. ⑤ Disfunção Embora não haja um relato claro de disfunção, há relatos de que os distúrbios ejaculatórios podem ser causados pela remoção do nervo abdominal inferior. Especialmente no caso de tumores malignos, é necessária atenção especial porque a doença pré-existente é propensa a causar disfunção. (C) Bloqueio do nervo subaracnoideu lombar 1. Indicações O bloqueio do nervo subaracnoideu lombar é utilizado principalmente para o tratamento de tumores malignos com origem em 1 a 3 segmentos da medula espinal e de dores ineficazes para outros tratamentos conservadores. Devido às suas complicações graves, esta técnica é raramente utilizada para o tratamento da dor crónica benigna, mas pode ser considerada após uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios para o doente. Dado que a técnica é mais eficaz para a dor confinada a alguns nervos espinais, é mais frequentemente utilizada no tratamento da dor que envolve os membros inferiores e a região lombar, como a dor causada pela invasão tumoral do plexo lombar ou por neoplasia maligna da próstata e do reto metastática. O bloqueio do nervo subaracnoideu lombar destrói apenas o componente sensorial das raízes nervosas espinais, preservando o seu componente motor, uma caraterística que permite que a técnica seja utilizada em doentes com uma evolução mais precoce da doença. Utilizados em conjunto com um bloqueio do plexo ilíaco, os bloqueios subaracnóides lombares são mais eficazes em termos de custos do que as injecções intra-espinhais crónicas de fármacos semelhantes à morfina. Anatomia clinicamente relevante Lei de Bell-Magendie: as fibras nervosas motoras estão localizadas ventralmente na medula espinhal, enquanto as fibras nervosas sensoriais estão localizadas dorsalmente. Esta base anatómica permite destruir seletivamente as fibras nervosas sensoriais para preservar as fibras motoras ao mesmo nível. Ao contrário do que acontece no pescoço, as raízes nervosas lombares emanam da medula espinal a um nível muito superior ao nível em que saem da coluna vertebral. Uma vez que o bloqueio nervoso deve ser aplicado à raiz nervosa dorsal, tal como esta emana da medula espinal, o operador deve especificar o nível a que o nervo emana da medula espinal para efetuar o bloqueio e não o nível a que o nervo sai da coluna óssea. O doente é colocado na posição de raiz nervosa dorsal para cima e é injetado um bloqueador de nervos de baixa gravidade específica, como o álcool, que anestesia as fibras nervosas sensoriais para aliviar os sintomas de dor sem afetar os nervos motores. Com o doente numa posição supinada da raiz dorsal do nervo, pode ser utilizado um bloqueador de nervos de gravidade específica elevada para bloquear os nervos sensoriais e aliviar os sintomas de dor sem afetar os nervos motores. A medula espinhal lombar é protegida por três camadas de tecido conjuntivo: a dura-máter, a aracnoide e a medula espinhal mole. A dura-máter encontra-se na camada mais externa e é constituída por fibras elásticas resistentes que protegem a medula espinal como uma barreira mecânica. A camada seguinte é a membrana aracnoide, entre a qual e a dura-máter existe uma estreita cavidade potencial cheia de plasma. A membrana aracnoide constitui uma barreira à difusão de substâncias e pode impedir eficazmente a difusão de fármacos injectados no espaço epidural para o líquido cefalorraquidiano. A camada mais interna é a membrana espinal mole, cujas estruturas vasculares fornecem apoio à medula espinal a partir do exterior. Os fármacos injectados no espaço subaracnoideu são depositados entre a aracnoide e a membrana espinal mole, podendo ocorrer uma injeção acidental no espaço subdural. As injecções subdurais de fármacos anestésicos locais caracterizam-se por bloqueios nervosos instáveis e incompletos. Na maioria dos adultos, o limite inferior da medula espinhal é plano nas vértebras lombares 2, mas dado que os bloqueios do nervo subaracnóideo lombar devem ser realizados no nível em que os nervos emanam da medula espinhal, ainda podem ocorrer lesões na medula espinhal causadas pela agulha de punção. 3, técnica de operação (1) Técnica de bloqueio de nervo de baixa gravidade específica Quando o bloqueio do nervo subaracnóideo lombar é realizado, o paciente geralmente está na posição lateral. Se for difícil para o paciente deitar-se de lado por causa da transferência óssea ou insuficiência respiratória, o paciente pode ficar na posição sentada ou semi-reclinada. Embora essa posição limite a rotação da coluna vertebral e facilite a identificação das estruturas da linha média, os perigos potenciais da posição prona, ou seja, a dificuldade de monitorar o paciente e os problemas com o manejo das vias aéreas, não devem ser ignorados, limitando o uso rotineiro da posição prona em bloqueios do nervo subaracnóideo lombar. Como em outras técnicas anestésicas locais, a posição correta é de considerável importância para a conclusão bem-sucedida do bloqueio nervoso e para evitar complicações. Independentemente da posição, o posicionamento cuidadoso do paciente, a identificação das estruturas da linha média, a prevenção da rotação da coluna vertebral e a maximização da curvatura lombar são pré-requisitos para a conclusão bem-sucedida do bloqueio nervoso. O doente deita-se de lado com o lado da lesão para cima e a cabeça é amortecida por uma almofada para manter a coluna lombar fletida e não rodada. O doente é rodado 45 graus para o lado ventral e o tórax e o abdómen são amortecidos numa posição confortável, que é mantida durante 30 a 40 minutos para garantir que a punção e o bloqueio do nervo são realizados sem problemas. Localizar o processo espinhoso ao nível da medula espinal de onde emana o nervo da dor. Se a dor do doente tiver origem num osso ou numa estrutura profunda, a tabela de ossos crus deve ser consultada para determinar o nervo inervado na área afetada. Esteriliza-se a pele que cobre o segmento doente da coluna vertebral, bem como a pele por cima e por baixo do mesmo, identificam-se os processos espinhosos das vértebras do segmento doente e colocam-se os dedos indicador e médio do operador de cada lado dos processos espinhosos para reconfirmar a posição do espaço intervertebral, agitando os planos superior e inferior de palpação. Os processos espinhosos acima e abaixo do espaço intervertebral foram palpados utilizando uma manobra de balanço transversal para identificar a linha média do espaço intervertebral selecionado. A razão mais comum para o insucesso dos bloqueios de nervos subaracnóides na coluna lombar é a incapacidade de identificar com exatidão a linha média. No ponto da linha média, ao nível do espaço intervertebral selecionado, o anestésico local é injetado na pele, no tecido subcutâneo, no ligamento supra-espinhoso e no ligamento interespinhoso por baixo do ligamento amarelo. É selecionada uma agulha de punção espinal 22G de 3,5 polegadas com um núcleo de agulha para perfurar com precisão a área anestesiada, o núcleo é removido, uma seringa de 5 ml contendo soro fisiológico é ligada à agulha de punção, o êmbolo da seringa é empurrado para manter um certo nível de pressão e a outra mão fixa a agulha de punção e a seringa, de modo a que os movimentos bruscos do doente não façam com que a agulha de punção perfure a medula espinal. O espaço epidural pode ser identificado através desta técnica de “perda de resistência”. Uma vez localizado o espaço epidural, se não houver sangue ou líquido cefalorraquidiano na agulha, o núcleo da agulha pode ser reintroduzido e a agulha pode ser cuidadosamente utilizada para penetrar na dura-máter e na membrana aracnoide para entrar no espaço subaracnoide. É necessário ter cuidado para evitar manobras descontroladas, que podem resultar em lesões da medula espinal e no subsequente desenvolvimento de doença cavernosa da medula espinal. Retirar o núcleo da agulha, verificar se há saída de líquido cefalorraquidiano, colocar uma seringa com 1 ml de álcool puro na parte de trás da agulha de punção e injetar no espaço subaracnoideu em doses incrementais de 0,1 ml. Antes da operação, o doente deve ser alertado para uma sensação de ardor durante alguns segundos após a injeção e deve ser-lhe pedido que indique o local do ardor. A indicação da área ardente pelo doente permitirá ao operador especificar se a punção se encontra na lesão, acima ou abaixo dela, devendo a agulha ser ajustada em conformidade. Este feedback verbal é importante para o sucesso do bloqueio do nervo subaracnoideu lombar e, por isso, não é necessário injetar anestésico local através da agulha de punção ou administrar analgesia intravenosa para reduzir a dor da operação. Se a sensação de ardor após a injeção de álcool for consistente com o local de dor do doente, injetar um total de mais de 0,8 ml de álcool puro e, por cada 0,1 ml injetado, é necessário conhecer os seus efeitos e efeitos secundários. Se a sensação de ardor se situar acima ou abaixo do local da dor, retirar a agulha e puncionar novamente, seguindo o mesmo procedimento anterior. Não é raro bloquear vários nervos para aliviar a dor, mas isso deve ser feito separadamente e permitirá ao doente sentir o alívio da sua dor e o efeito do álcool puro no seu funcionamento. No final da injeção, a agulha é lavada com 0,1 ml de soro fisiológico estéril e a agulha de punção é retirada em seguida. O doente foi mantido na posição de operação durante 15 minutos antes de ser transferido para a posição supina. (2) Técnica de bloqueio do nervo de alta gravidade específica A solução de glicerol com fenol (6, 5%) é o agente de bloqueio do nervo subaracnoideu lombar de alta gravidade específica mais comummente utilizado. O processo de bloqueio é o mesmo que os bloqueadores nervosos de baixa gravidade específica acima mencionados, exceto no que diz respeito à posição do corpo. Para que o bloqueio de alta gravidade anestesie as fibras sensoriais dorsais sem afetar os nervos motores ventrais, o doente tem de ser colocado numa posição reclinada a 45 graus sobre o lado afetado, com as costas para baixo, e pode ser utilizada uma almofada ou outro tipo de almofada para manter o doente nesta posição durante 30 a 40 minutos. Tal como acontece com os bloqueadores hipogravimétricos, o operador adiciona o bloqueador gradualmente em doses de 0, 1 ml, durante as quais pergunta sobre os efeitos e os efeitos secundários de cada dose. A maior desvantagem desta operação é que o lado afetado fica por baixo, e todo o processo é mais doloroso do que o do bloqueio de baixa gravidade. 4. complicações e contramedidas As complicações do bloqueio do nervo subaracnóideo lombar podem ser bastante reduzidas se as operações forem realizadas com cuidado, especialmente no posicionamento do paciente. Mesmo com a melhor técnica de bloqueio do nervo subaracnoideu cervical, pode ocorrer disfunção sensório-motora após a operação, pelo que as possíveis complicações da operação devem ser explicadas aos doentes e às suas famílias antes da operação, para que possam compreender claramente os riscos e os benefícios. A manipulação lombar tem mais probabilidades de estar associada a disfunção da bexiga rectal do que a manipulação do pescoço e da parte superior do tórax. Pode ocorrer embotamento sensorial após um bloqueio nervoso aparentemente bem sucedido. O entorpecimento indica geralmente uma destruição incompleta do nervo inervado no local da dor e, se persistir, pode ser considerado um segundo bloqueio nervoso. A infeção local e a sépsis são contra-indicações absolutas para o bloqueio do nervo subaracnoide cervical devido ao potencial de disseminação hemorrágica ao longo do plexo venoso de Batson. Ao contrário do acesso transcaudal à epidural, o estado anticoagulante e a coagulopatia são contra-indicações absolutas para o bloqueio do nervo subaracnóideo na coluna lombar devido ao risco de hematomas epidurais e subaracnóideos. A hipotensão é um efeito secundário comum do bloqueio do nervo subaracnoideu e é causada pelo bloqueio simpático completo que acompanha a operação; a injeção profiláctica intramuscular ou intraventricular de agentes vasoespásticos e a suplementação de fluidos ajudam a evitar este efeito secundário grave. Outra anestesia local periférica, como o bloqueio do plexo lombar, é mais apropriada do que o bloqueio do nervo subaracnoideu cervical se se confirmar que o doente não pode tolerar a hipotensão devido a outras condições sistémicas. Também existe a possibilidade de colocação acidental de uma agulha de punção ou cateter no espaço subdural. Se isso não for detectado, o bloqueio será instável e o bloqueador nervoso pode espalhar-se para outros nervos. Estes problemas podem ser evitados se o operador inserir suavemente a agulha depois de esta ter atravessado a dura-máter com uma sensação de batida. Se esta técnica for utilizada corretamente, as complicações neurológicas decorrentes de lesões são raras após o bloqueio do nervo subaracnoideu lombar. A lesão direta da medula espinal e/ou das raízes nervosas está normalmente associada a dor. Se ocorrer dor significativa durante a colocação da agulha de punção, o médico deve interromper imediatamente o procedimento e determinar a causa da dor para evitar lesões nervosas adicionais. As complicações neurológicas tardias resultam mais frequentemente da irritação química da medula espinal e das superfícies nervosas, tendo sido registada irritação da medula espinal. Esta condição é maioritariamente auto-limitada, mas deve ser diferenciada da meningite espinal infecciosa. As infecções subaracnóideas, embora pouco frequentes, podem ainda ocorrer, especialmente em doentes imunodeficientes com SIDA e tumores. Uma vez formado um abcesso epidural, é necessária uma drenagem cirúrgica urgente para evitar a compressão da medula espinal e danos neurológicos irreversíveis. A meningite espinal após bloqueio subaracnoideu cervical requer tratamento com injecções de antibióticos no espaço subaracnoideu. O diagnóstico e o tratamento precoces da infeção são importantes para evitar sequelas graves com risco de vida. (D) Colocação de uma bomba de medicamentos injectáveis totalmente embebida 1) Indicações A colocação de uma bomba de medicamentos injectáveis totalmente embebida para injecções de medicamentos por via epidural ou subaracnóidea (mais comummente utilizada) é adequada para o seguinte: (1) tratamento da dor oncológica em doentes com cancro cuja sobrevivência se prevê ser de meses a anos; (2) dor crónica parcialmente benigna para a qual as injecções espinais são eficazes no teste da medula espinal e outros métodos são ineficazes; (3) injecções subaracnóideas de uma dose de teste de persistência da espasticidade com redução dos episódios de espasticidade após baclofeno. As vantagens da bomba de medicamentos injectáveis totalmente incorporada são a menor incidência de infeção do que o cateter/ bomba de medicamentos em túnel e, além disso, a taxa de insucesso da bomba de medicamentos injectáveis totalmente incorporada é inferior à do cateter em túnel. A desvantagem da bomba de seringa totalmente incorporada é que a colocação, a injeção e a remoção são mais complicadas do que os cateteres/bombas in túnel. São também mais caras do que os cateteres/bombas intra-túnel, embora o custo inicial mais elevado possa ser compensado pelo preço dos medicamentos e consumíveis subsequentes. O limite superior do espaço epidural é a fusão do periósteo com a camada dural da coluna vertebral no forame magno e continua até ao septo sacrococcígeo. O espaço epidural é delimitado pelo ligamento longitudinal posterior na borda anterior, pela coluna vertebral e pelo ligamento amarelo na borda posterior, e pelas raízes vertebrais e forames em ambos os lados. O espaço epidural é de 3-4 mm ao nível de C7-T1 na flexão cervical e de 5-6 mm ao nível de L2-L3 na região lombar. O espaço epidural inclui gordura, veias, artérias, vasos linfáticos e tecidos conjuntivos. Os cateteres epidurais ou subaracnóides podem ser colocados em qualquer parte da coluna vertebral, desde o pescoço até à cauda, embora a maioria dos cateteres subaracnóides sejam colocados abaixo do nível da medula espinal. O doente pode ser colocado na posição sentada, lateral ou em decúbito ventral. A escolha da posição depende da capacidade do doente de permanecer imóvel durante os 25-30 minutos necessários para colocar o cateter e a bomba. Como a maioria das operações é efectuada em regime de ambulatório, deve ser escolhida a posição mais confortável para minimizar a utilização de analgésicos ou sedativos intravenosos. O método de colocação deve ser cuidadosamente compreendido no pré-operatório, uma vez que os diferentes tipos de bombas de medicamentos são colocados de forma diferente. A área da pele, incluindo o túnel subcutâneo e o local de colocação da bomba, é desinfectada e uma agulha Touhy 17G é inserida no espaço epidural ou no espaço subaracnoideu no local pretendido. Um cateter de silicone de peça única é então inserido no espaço epidural ao longo da agulha de Touhy. O cateter de silicone pode ser danificado pela alta resistência à medida que passa pelo lúmen da agulha, pelo que o lúmen e o elétrodo devem ser previamente lavados com soro fisiológico. Depois de o cateter entrar no espaço epidural ou no espaço subaracnoideu, é inserido lentamente durante 3-4 cm e é feita uma incisão de 5 mm com um bisturi de calibre 15 num pedículo, mantendo a agulha no lugar para evitar danificar o cateter. Deve ter-se o cuidado de separar completamente o tecido à volta da ponta da agulha para que o cateter possa entrar completamente na incisão quando o tunelizador é inserido. Se for colocado um cateter subaracnoideu, deve ser efectuada uma sutura em bolsa antes da remoção da agulha, para minimizar a fuga de líquido cefalorraquidiano para a cápsula subcutânea, resultando na formação de um cistoma hidático. A agulha é então cuidadosamente retirada ao longo do cateter para fora da pele, a manga metálica do cateter é retirada posteriormente e a agulha de Touhy é retirada do cateter. A bomba de fármacos foi então ligada à extremidade distal do cateter e a integridade do cateter foi verificada injectando uma pequena quantidade de soro fisiológico estéril através do cateter após a sucção de retorno estar correcta. Se o cateter for colocado no espaço epidural, são injectados 5-6 ml de lidocaína a 1,5% no espaço epidural, a fim de proporcionar uma boa anestesia segmentar para a etapa seguinte de realização do túnel subcutâneo. Este procedimento evita a anestesia local dolorosa por infiltração para a criação de um túnel subcutâneo. No caso de colocação subaracnóidea, recomenda-se a adição de epinefrina ao anestésico local para a anestesia do túnel. O modelador do túnel subcutâneo é moldado para se adaptar ao padrão abdominal lateral. A pele é levantada com uma pinça e o tunnel shaper é inserido subcutaneamente numa direção lateral. Quando a extremidade da cabeça do modelador de túnel atinge o ponto de saída do abdómen superior direito, é dirigida para longe do corpo do doente, de modo a que a extremidade seja pressionada contra a pele. A pele é incisada na extremidade da cabeça com um bisturi e o tunelador é retirado da incisão. Neste ponto, o trajeto dos eléctrodos é mais reto, reduzindo a possibilidade de danos devido à flexão e ao encaixe dos eléctrodos subcutâneos. A incisão na pele é alargada ao longo de ambas as extremidades do tunelizador para acomodar a colocação subcutânea da bomba. A bomba é libertada da extremidade do cateter e o cateter é suturado ao parafuso proximal do formador de túnel, e o formador de túnel e o cateter são então puxados para fora através do túnel subcutâneo a partir da segunda incisão. A bolsa subcutânea é cuidadosamente criada com uma pequena tesoura curva de ponta romba, tendo o cuidado de não danificar o cateter. A bolsa deve ser suficientemente grande para acomodar a bomba, caso contrário a pele à volta do bordo pode ser danificada, mas não tão grande que o conteúdo se vire e não possa ser injetado corretamente. Deve ter-se o cuidado de estancar a hemorragia após a confeção do saco subcutâneo, para evitar a formação de um hematoma ou de uma infeção. Após a hemostase estar completa, a parte distal do cateter é cortada e a bomba é ligada à parte distal do cateter. A bomba é fixada ao cateter com uma sutura não absorvível através da manga de silicone e, em seguida, a bomba é colocada no saco cutâneo, tendo o cuidado de não dobrar o cateter. A incisão foi fechada com suturas interrompidas de dupla camada, e as suturas foram removidas após 10 a 14 dias.