Fixação interna das fracturas do escafóide 1. O escafóide é um osso plano irregular localizado em ambos os lados do tórax posterior e superior, rodeado por músculos na frente e atrás. Com o desenvolvimento da economia e o desenvolvimento dos transportes, este está a tornar-se cada vez mais comum. Como resultado, as fracturas do escafóide são mais comuns em lesões de alta energia, principalmente no corpo e pescoço da omoplata. Como fazem parte de lesões e fracturas múltiplas, a gestão das fracturas do escafóide não é frequentemente objecto de atenção suficiente, e não é raro que a gestão inicial inadequada ou o tratamento retardado causem danos funcionais da articulação do ombro e do membro superior. De Agosto de 2002 a Abril de 2005, 18 casos de fracturas do escafóide foram tratados cirurgicamente, com bons resultados, como se refere abaixo. Dados e métodos clínicos: 1. 1 Dados gerais: Neste grupo, houve 18 casos, 12 homens e 6 mulheres, sendo os mais jovens de 23 anos e os mais velhos de 62 anos, com uma idade média de 42 anos. Houve 10 casos de acidente de viação, 4 casos de lesão por queda, 4 casos de lesão por esmagamento de objectos pesados, 7 casos de sínfise esquerda e 11 casos de sínfise direita; locais de fractura da escápula: 6 casos de fractura do corpo, 9 casos de fractura do pescoço, 4 dos quais foram combinados com fractura da glândula escapular e outras partes de lesão combinada; 2 casos foram combinados com fractura da clavícula, 3 casos foram combinados com mais de 2 fractura da costela, 3 casos foram combinados com hemopneumotórax. 13 casos foram reposicionados por incisão, 1 – 2 placas reconstruídas A fixação interna com parafusos foi realizada em 13 casos. 1.2 Abordagem cirúrgica: sob anestesia epidural alta ou geral, na posição lateral saudável com o membro superior levantado, ao longo da borda lateral da escápula na abordagem posterior, com uma incisão oblíqua adicional ao longo da glândula escapular para fracturas combinadas da escápula. A incisão é feita ao longo da pele, começando pela borda inferior do músculo deltóide, ao longo da borda lateral da escápula e de forma oblíqua até ao ângulo inferior da escápula. A borda inferior posterior do deltóide é revelada, o infraspinato e os músculos circulares menor e maior são revelados, o espaço entre o infraspinato e os músculos circulares maior e menor é separado para revelar a borda axilar do corpo escapular e o aspecto lateral do pescoço, o periósteo é incisado ao longo da borda axilar do corpo escapular, e a parede posterior da cápsula articular é revelada pela separação romba sob o músculo deltóide. O nervo supra-escapular, que inerva os músculos infraspinatus e infraspinatus, deve ser protegido, estendendo-se para trás em relação à incisão supra-escapular de modo a que o pescoço, a glândula escapular e o corpo escapular fiquem claramente expostos. Ao dissecar o bordo exterior do colo escapular, deve ter-se o cuidado de não danificar o nervo axilar e a artéria humeral de rotação posterior que percorrem o foramen quadratus. Se o corpo for exposto, o músculo subescapular pode ser dissecado a partir do bordo exterior da escápula e do corpo. A menos que a dissecção seja demasiado áspera, não há normalmente lesões acidentais nos nervos axilares e radiais, uma vez que estão protegidos pela cabeça longa do tríceps brachii. Para além de evitar lesões no nervo e artéria supra-capular, deve ter-se o cuidado de evitar lesões no nervo escapular dorsal e no ramo descendente da artéria cervical transversal. Fixação interna: A fractura é fixada internamente usando placas reconstrutivas e parafusos. 5-8 furos de placas reconstrutivas e parafusos podem ser usados para fixar a fractura na cintura escapular ou no bordo exterior do pescoço ou corpo da escápula, as placas podem ser dobradas para encaixar na crista irregular do osso, e após as placas terem sido colocadas e encaixadas, os parafusos são perfurados. A perfuração do pescoço da escápula deve ser feita numa direcção que impeça a entrada na cavidade glenoidal humeral. Um único ou vários parafusos não são aplicados sozinhos porque a fractura escapular é fraca e a fixação interna por parafusos sozinhos não é suficientemente forte, e o ângulo dos parafusos não é fácil de agarrar intra-operatoriamente, nem os pinos do corte são suficientemente fortes, pelo que uma placa é a mais apropriada. A fractura envolvendo o escafóide é fixada com outra placa reconstruída. Desta forma, a omoplata é firmemente fixada e não é necessária qualquer fixação adicional da borda medial. Para lesões flutuantes do ombro, a fractura da clavícula, fractura do úmero proximal ou ruptura do ligamento rostral devem ser tratadas adequadamente. As fracturas do acrômio podem ser fixadas internamente com placas e parafusos para manter a estabilidade da articulação glenumeral e para evitar a cicatrização deformada da fractura do pescoço da escápula. Gestão pós-operatória: Após 2-4 dias de suspensão pós-operatória com uma funda ou lenço triangular para proteger o membro lesionado, iniciar exercícios de balanço do braço, aumentar gradualmente o número de exercícios assistidos e iniciar exercícios activos 1 semana após a cirurgia. A maioria dos pacientes voltou à função quase normal em cerca de 3 semanas. O tempo médio de cura da fractura foi de 6-8 semanas. Em comparação com o ombro saudável, a recuperação funcional do ombro afectado foi de 96,7%, a força muscular do membro afectado foi normal, e a capacidade de viver e trabalhar foi de 95,4%, sem complicações tais como fractura da placa, afrouxamento, deslocamento da fractura, não-união óssea, infecção, re-fractura, ou lesão neurovascular. 2. 3. 2. 3 Discussão 1 Diagnóstico da fractura do escafóide O mecanismo da lesão por fractura do escafóide é a violência directa e a violência indirecta. A maioria deles são lesões de alta energia, lesões de acidentes de automóvel, e a maioria é acompanhada por outras fracturas, lesões de órgãos internos torácicos e abdominais, lesões craniocerebral, etc. A condição é crítica, e um exame físico completo não é realizado para salvar vidas, resultando num diagnóstico falhado. Dependendo do mecanismo da lesão, do ponto de impacto e da localização superficial da escápula, uma fractura da escápula deve ser considerada quando a escápula está inchada, a pele está ferida com hematomas subcutâneos, uma sensação de fricção óssea pode ser sentida e o movimento da articulação do ombro é restringido. Imagens: devem ser tomadas vistas anteroposterior e axilar. Quando as vistas axilares são difíceis de obter, as vistas angulares ou escapulares são aceitáveis. São preferíveis vistas axiais anteroposteriores, laterais e glenoumerais verdadeiras, ou seja, uma vista ortogonal com o centro da projecção de raios X 30° para o exterior no plano sagital, uma vista lateral com o centro da projecção de raios X 30° para trás e uma vista axilar. 3.2 Classificação das fracturas da escápula As fracturas da escápula são classificadas como fracturas da glenóide articular, acrómio, processo rostral e do corpo da escápula, sendo as fracturas da glenóide articular ainda classificadas como fracturas do rebordo da glenóide, do colo da glenóide e através da cavidade glenóide. Fracturas da escápula de acordo com as diferentes partes da escápula combinadas com Ma Yuanzhang[5] fracturas da escápula classificadas em: (1) fracturas do corpo, fracturas da margem da glenóide, fracturas da fossa glenóide, subdivididas em 6 tipos: I -6 , fracturas anatómicas do pescoço, fracturas cirúrgicas do pescoço, fracturas do acrómio, fracturas da gónada escapular, (8) fracturas da rostro-rostral. As fracturas do escafóide são classificadas como extra-articulares estáveis, extra-articulares instáveis e intra-articulares, com base na localização da fractura em relação à pélvis do ombro e na estabilidade geral da articulação do ombro. As fracturas extra-articulares estáveis incluem lesões no corpo escapular e no processo escapulário. Pode ser uma única fractura ou uma fractura composta. As fracturas do pescoço da escápula, mesmo com algum deslocamento, são frequentemente bastante estáveis e são classificadas como fracturas extra-articulares estáveis. As fracturas extra-articulares instáveis do pescoço escapular são frequentemente combinadas com uma fractura do processo rostral ou acromion. A combinação mais típica é uma fractura da clavícula. Uma fractura da escápula combinada com uma fractura da clavícula ou uma fractura da escápula combinada com uma fractura do úmero proximal forma um ombro flutuante (ombro flutuante), que pode causar uma instabilidade grave da articulação glenumeral média e é difícil de tratar, geralmente exigindo uma redução aberta e fixação de pelo menos parte do fragmento de fractura. A presença ou ausência de fracturas das costelas tem pouco impacto na estabilidade glenoumeral, mas a presença de lesões de órgãos intra-torácicos deve ser notada para determinar a ordem de ressuscitação e o momento da cirurgia.3.3 Indicações para a cirurgia: É importante salientar que a grande maioria dos pacientes com fracturas do escafóide, aproximadamente 90%, podem ser tratados não operatoriamente, com tratamento sintomático incluindo fundas e invólucros para conforto do paciente, e o prognóstico é geralmente excelente. Apenas as fracturas gravemente deslocadas e instáveis do pescoço escapular, acromion ou processo rostral são indicadas para cirurgia. Uma indicação para uma fractura da glenóide articular é uma fractura que provoca uma subluxação persistente da cabeça umeral, ou seja, um deslocamento superior a 3 mm no 1/4 anterior ou 1/3 posterior do labrum glenóide articular. Uma fractura do colo escapular é indicada por mais de 5 mm de deslocamento e/ou mais de 20° de deslocamento angular no plano da secção transversal ou coronal. Uma fractura cominutiva do corpo escapular com um fragmento a entrar na articulação glenoumeral pode afectar o movimento do ombro e requerer cirurgia; uma fractura do acrómio com uma fractura rostral inferior acompanhada pela separação da articulação acromioclavicular; uma fractura do acrómio significativamente deslocada com um fragmento a retrair-se e a entrar no espaço subacromial; uma fractura grave ou deslocação que possa causar disfunção do manguito rotador deve ser tratada cirurgicamente. 3.4 A maioria dos ossos da omoplata são fracos, mas a borda lateral da omoplata e a glândula escapular são suficientemente fortes para fixação interna. Para fracturas do pescoço escapular, a crista externa da escápula é extremamente adequada para fixação interna e é mais fácil de revelar cirurgicamente do que a crista interna. Embora haja uma variedade de fixações internas disponíveis para as fracturas cervicais. Com excepção de pequenas fracturas da fossa glenoidal, a fixação interna com um único parafuso não é eficaz porque a crista externa da escápula tem menos de 0,5crn de largura e corre obliquamente, e a fracturação é profunda ali, mesmo que a fractura esteja bem reposicionada. Contudo, não é fácil controlar a orientação com pinos ou parafusos ao longo da crista densa do osso, e os parafusos não são eficazes na fixação da fractura devido à fraqueza do osso ali existente. Ao mesmo tempo, a maioria das fracturas do pescoço são fracturas incrustadas e cominutivas, e a remoção dos fragmentos de fracturas e fixação com um único parafuso resultará inevitavelmente numa fractura encurtada do pescoço e numa fractura mal alinhada. Portanto, a placa pode ser usada para puxar ou apoiar a fractura. Como a escápula está rodeada por músculos à frente e atrás, não há problema de deslocamento anterior e posterior após a fixação interna da fractura, pelo que uma placa porosa pode ser usada apenas para puxar ou apoiar a fractura. A placa reconstruída pode ser dobrada em todas as direcções para se adaptar à crista irregular do escafóide, e a placa pode ser facilmente perfurada e aparafusada verticalmente. Para fracturas cominutivas graves, podem ser utilizadas placas duplas pré-cortadas para fixação interna.