A maioria das fracturas do escafóide fazem parte de lesões e fracturas múltiplas, que muitas vezes não recebem atenção suficiente. De Agosto de 2002 a Abril de 2005, 18 casos de fracturas do escafóide foram tratados por cirurgia no nosso departamento, e foram alcançados bons resultados. 1. dados clínicos Os 18 casos neste grupo eram 12 homens e 6 mulheres, com idades compreendidas entre 23-62 anos, com uma média de 42 anos de idade. Houve 10 casos de ferimentos por acidente de viação, 4 casos de ferimentos por queda e 4 casos de ferimentos por pressão com objectos pesados; 7 casos no lado esquerdo e 11 casos no lado direito. As fracturas foram classificadas de acordo com a localização anatómica: 11 casos de fracturas do corpo e 7 casos de fracturas cirúrgicas do pescoço, dos quais 4 casos foram combinados com fracturas da glândula escapular. Lesões combinadas: 2 casos de fractura de clavícula, 3 casos de mais de 2 fracturas de costela, 3 casos de hemopneumotórax e 4 casos de trauma craniocerebral. 18 casos foram tratados com incisão e fixação interna com placas e parafusos reconstruídos 1~2. 2. abordagem cirúrgica: Sob anestesia epidural alta ou anestesia geral, deitado no lado saudável, com o membro superior levantado, foi feita uma abordagem posterior ao longo da borda lateral da escápula (no caso de fractura combinada da glândula escapular, foi adicionada uma incisão oblíqua ao longo da glândula escapular). A incisão é feita a partir da borda inferior do músculo deltóide, ao longo da borda lateral da omoplata, de forma oblíqua até ao ângulo inferior da omoplata. O bordo posterior inferior do deltóide, o infraspinato, o teres menor e o teres maior estão expostos. Ao separar o infraspinato do músculo maior e menor circular, o corpo da escápula, a margem axilar, a parte inferior do pescoço e o aspecto posterior da cápsula articular são revelados. Para revelar mais claramente a glenóide escapular e o pescoço, é feita uma incisão separada ao longo da gónada escapular e o início do músculo infraspinato é incisado e virado para baixo, toma-se o cuidado de proteger o nervo supra-escapular que se estende para trás desde a incisão supra-escapular até ao interior do músculo infraspinato e infraspinato, para que o pescoço escapular, a gónada escapular e o corpo escapular sejam claramente revelados. Ao dissecar o bordo exterior do colo escapular, deve ter-se o cuidado de não danificar o nervo axilar e a artéria humeral do rotador posterior, que correm dentro do foramen quadratus. Para além de evitar lesões no nervo e artéria supra-capular, deve ter-se o cuidado de evitar lesões no nervo escapular dorsal e no ramo descendente da artéria cervical transversal. Fixação interna: A fractura é fixada com uma placa reconstruída e parafusos. Uma placa reconstruída com 5-8 furos pode ser utilizada para fixação interna da escápula ou do bordo exterior do pescoço ou corpo da escápula, que pode ser dobrada para se ajustar à crista irregular do osso. A perfuração do pescoço escapular deve ser efectuada numa direcção que impeça a entrada na cavidade glenoidal umeral. As fracturas envolvendo a gónada escapular são fixadas com outra placa reconstruída. Para lesões flutuantes no ombro, a fractura da clavícula, fractura do úmero proximal ou ruptura do ligamento rostral devem ser devidamente tratadas; as fracturas do acrômio podem ser fixadas internamente com placas e parafusos para manter a estabilidade da articulação glenoumeral e impedir a cicatrização aberrante da fractura do pescoço escapular. Gestão pós-operatória: Após 2-4 dias de suspensão pós-operatória com uma funda ou lenço triangular para proteger o membro lesionado, foram iniciados exercícios de balanço do braço, e os exercícios auxiliares foram gradualmente aumentados e foram iniciados exercícios activos 1 semana após a cirurgia. 3. resultados O tempo médio de cura da fractura foi de 6-8 semanas no seguimento pós-operatório de 6-24 meses. A fractura foi avaliada de acordo com o sistema de pontuação do ombro Hardegger[1]: excelente, grau 5 de força abdutora, sem restrição no alcance de movimento, sem dor à volta do ombro; boa, grau 4 de força abdutora, basicamente sem restrição no alcance de movimento, dor leve à volta do ombro; justa, grau 3 de força abdutora, restrição moderada no alcance de movimento, dor moderada à volta do ombro; fraca, grau 2 de força abdutora, restrição severa no movimento do ombro, >40% de restrição na abdução do ombro, dor severa à volta do ombro. Dores severas à volta do ombro. Neste grupo, 13 casos eram excelentes e 5 casos eram bons. Não houve complicações tais como fractura da placa, afrouxamento, deslocamento da fractura, não-união óssea, infecção, re-fractura ou lesão neurovascular. 4 Discussão 4.1 Indicações para cirurgia A maioria das fracturas do escafóide podem ser tratadas de forma conservadora, mas apenas as fracturas gravemente deslocadas e instáveis do colo do escapulário, acrómio ou processo rostral são indicadas para cirurgia. Uma fractura da glenóide articular é indicada se causar uma subluxação persistente da cabeça umeral, ou seja, >3 mm de luxação no 1/4 anterior ou 1/3 posterior do lábio glenóide articular; uma fractura do colo escapular é indicada se houver >5 mm de separação e deslocamento no plano transversal ou coronal ou >20° de deslocamento angular; uma fractura cominutiva do corpo escapular com >1 cm de deslocamento do fragmento de fractura ou entrada do fragmento de fractura na articulação glenumeral; uma fractura do processo rostral com acromioclavicular Uma fractura do acrómio com deslocamento significativo, com retracção do fragmento fracturado no espaço subacromial, ou uma fractura grave ou deslocação que possa causar disfunção do manguito rotador, deve ser tratada cirurgicamente. 4.2 Selecção da fixação interna Ye Genlin [[3]] descobriu que o bordo exterior da escápula é de 8,6 mm no seu ponto mais fino e a espessura da glândula escapular é de 84,5-6,2 mm. O bordo exterior da escápula e a glândula escapular fornecem um forte apoio para a escápula como dois lados da escápula em forma de leque, que pode ser utilizada para fixação interna da placa. Para fracturas do pescoço do escafóide, a crista externa da escápula é extremamente adequada para fixação interna e é mais fácil de revelar cirurgicamente do que a borda interna. Embora exista uma variedade de fixações internas para as fracturas do colo, com excepção de pequenas fracturas da fossa glenoidal, a fixação interna com um único parafuso não é eficaz porque a crista externa da escápula tem menos de 0,5crn de largura e corre obliquamente, a fracturação é profunda e, embora a fractura possa ser bem reposicionada, não é fácil controlar a orientação com pinos ou parafusos ao longo da crista óssea densa, que é fraca e os parafusos não são eficazes na fixação da fractura. Ao mesmo tempo, a maioria das fracturas do pescoço são fracturas incrustadas e cominutivas. A remoção dos fragmentos de fracturas e a fixação com um único parafuso resultará inevitavelmente num encurtamento do pescoço e tornará difícil um bom alinhamento da fractura. As placas de reconstrução podem ser dobradas em todas as direcções para se adaptarem à crista irregular da omoplata, e são fáceis de perfurar e aparafusar verticalmente depois de a placa ter sido colocada. Em fracturas cominutivas graves, outra placa pode ser pré-cortada para fixar a glândula escapular ao pescoço da escápula. As placas de reconstrução são também utilizadas para fracturas da glândula escafóide, acrómio e/ou clavícula. A omoplata está localizada posterior à parede torácica e a fractura está menos deslocada devido à protecção contra a dor, o que não é satisfatório no raio-X. Isto facilita a determinação da direcção do tratamento e da abordagem cirúrgica e orienta o reposicionamento intra-operatório. As fracturas instáveis do escafóide são tratadas de forma conservadora devido à perda da estabilidade original da articulação do ombro e ocorrem aderências locais e malunião. Isto resulta em fraqueza de rapto no ombro e dor subacromial [1,2]. Segundo Ada et al [4], a dor de repouso ocorreu em 50% a 100% dos pacientes, a fraqueza da extensão em 40% a 60% dos pacientes e a dor de extensão em 20% a 60% dos pacientes, o que afectou seriamente a vida e o trabalho dos pacientes. A fractura foi estabilizada e foram realizados exercícios funcionais sob a orientação de 3-5 dias após a cirurgia. 4,4 A experiência Ding Xianjun [5] et al. propuseram a incisão de Judet, na qual o músculo infraspinatus foi cortado e arrancado da borda interna da escápula para expor o pescoço e o corpo da escápula. O músculo infraspinatus é uma das dinâmicas importantes do manguito rotador. A incisão de Judet retira o músculo infraspinatus tanto do lado superior interno como do externo, o que enfraquece a dinâmica do manguito rotador e impede o paciente de se mover cedo. Acreditamos que o acesso a partir do bordo exterior da omoplata não requer uma extensa remoção do músculo, é menos invasivo, tem menos potencial de lesão dos vasos nervosos supra-capulares e permite um movimento pós-operatório precoce. Neste grupo de casos, os exercícios funcionais para rapto do ombro foram encorajados três dias após a cirurgia, e nenhum deles requereu fixação externa, e não houve atrofia muscular ou limitação da função articular. Os resultados foram satisfatórios.