O deslizamento da coluna vertebral é uma subluxação entre uma vértebra relativamente a outra vértebra adjacente. O deslizamento lombar degenerativo (DS) é adquirido e contribui frequentemente para a estenose espinal. Os médicos precisam de ter um conhecimento profundo de todas as opções de tratamento, de modo a equilibrar o custo e a eficácia no tratamento de cada doente. Cirurgia A cirurgia deve ser considerada para os doentes com sintomas graves e para aqueles que falham o tratamento conservador. Os melhores candidatos para cirurgia são os doentes com dor radicular ou claudicação neurogénica, uma vez que muitas vezes não conseguem estar de pé durante longos períodos de tempo ou caminhar longas distâncias. Os doentes com disfunção rectal ou vesical ou com perda progressiva de função requerem uma intervenção cirúrgica mais urgente. A maioria dos doentes obtém um resultado satisfatório no pós-operatório, tendo um estudo registado uma taxa de satisfação de 86,6%. Embora o número de tratamentos cirúrgicos para a SD tenha aumentado na última década, a laminectomia com sinovectomia parcial medial e descompressão combinada com fusão instrumentada continua a ser o padrão, e todas as outras novas abordagens devem ser comparadas. Descompressão isolada sem fusão A operação básica na cirurgia da SD é a descompressão da estenose espinal. A laminectomia é o método mais comum de descompressão, permitindo a descompressão direta do canal central, das cavidades laterais e dos forames neurais. A laminectomia é também uma abordagem de descompressão alternativa quando o arco está oculto. Vários estudos iniciais apoiaram a descompressão na SD com dados fiáveis. Mardjetko et al. publicaram uma meta-análise em 1994, combinando 11 estudos, mostrando que 69% dos doentes submetidos a descompressão isolada tiveram um resultado satisfatório. Resultados semelhantes foram obtidos em duas publicações posteriores por Epstein e Kristof et al, que realizaram descompressão isolada em pacientes idosos com resultados pós-operatórios satisfatórios de 82% e 73,5%, respetivamente, sem a presença de instabilidade dinâmica na radiografia lateral. Apesar de a fusão descompressiva se ter tornado o procedimento cirúrgico mais comum para o tratamento da SD, alguns estudos voltaram a dedicar atenção à descompressão isolada em doentes seleccionados. Os defensores da descompressão isolada argumentam que os pacientes mais velhos com SD estável são melhor tratados com essa abordagem devido à menor incidência de sintomas e letalidade. A maioria dos actuais doentes com SD são tratados com descompressão neural e fusão lombar. Herkowitz e Kurz 1991, num estudo prospetivo e aleatório de 50 doentes, concluíram que a laminectomia mais fusão é superior à laminectomia isolada. Os doentes com laminectomia mais fixação articular tiveram uma incidência significativamente mais baixa de dor lombar pós-operatória (p<0,01) e uma taxa de satisfação clínica global mais elevada (p=0,0001) do que os doentes com laminectomia isolada. A fusão póstero-lateral posterior não instrumentada (plf) utilizando enxerto ósseo autógeno do ilíaco com um seguimento médio de 3 anos mostrou pseudoartrose significativa em 36% dos casos de fusão, mas não teve impacto nos resultados clínicos no período de tempo deste estudo. Numa série actualizada de estudos retrospectivos, martin et al. também demonstraram as vantagens da fusão não instrumentada para o tratamento da ds. Fischgrund et al. dividiram 76 pacientes com SD em dois grupos de descompressão e fusão unisegmentar instrumentada e não instrumentada em um estudo clássico e, no seguimento mínimo de 2 anos, verificaram que a taxa de fusão foi maior no grupo de fusão instrumentada (82% em ambos os grupos e 45%), mas não houve diferença estatisticamente significativa nos resultados clínicos entre os dois grupos. Um estudo adicional foi realizado em 47 destes doentes (seguimento médio de 7 anos e 8 meses), e os doentes que obtiveram fusões fiáveis tiveram resultados clínicos significativamente melhores do que os doentes com pseudoartrose (p=0,01). Os autores concluíram que a fusão bem sucedida é benéfica para os resultados clínicos no seguimento a longo prazo e que a fusão instrumentada deve ser considerada em doentes com risco de pseudoartrose. Não existem estudos de alta qualidade a longo prazo sobre a associação entre dispositivos de fixação e melhores resultados clínicos nos doentes. No entanto, existem dados suficientes para sugerir que a utilização de instrumentação fixa melhora as taxas de fusão, tornando a fusão instrumentada o atual padrão de tratamento. Espondilolistese lombar degenerativa e a perspetiva do SPORT O Spinal Disorders Clinical Outcomes Research Trial (SPORT) é um ensaio prospetivo e multicêntrico em que os doentes com DS sintomática submetidos a tratamento cirúrgico e não cirúrgico foram divididos numa coorte aleatória e numa coorte observacional para estudo comparativo. A coorte aleatória era constituída por 304 doentes, enquanto a coorte de observação era constituída por 303. Este é o maior estudo sobre a SD até à data e os futuros estudos devem ser avaliados nesta base. A cirurgia foi a laminectomia posterior e descompressão com ou sem fusão de segmento único, com ou sem instrumentação de fusão. O tratamento não operatório incluiu as terapêuticas clínicas convencionais. Os autores tentaram analisar os dois conjuntos de dados utilizando uma análise de intenção de tratar, mas houve um cruzamento significativo entre os dois grupos de casos, com apenas 64% dos pacientes identificados para cirurgia, enquanto 49% dos pacientes inicialmente identificados para tratamento não-operatório, mas que acabaram por ser submetidos a cirurgia no prazo de 2 anos. A análise da receção do tratamento, incluindo tanto a coorte aleatória como a observacional, depois de ajustada para potenciais factores de confusão, demonstrou amplamente que o grupo cirúrgico registou uma melhoria significativa da dor e da função no seguimento a 2 anos. Esta melhoria manteve-se no seguimento a 4 anos, quando os doentes do grupo cirúrgico registaram uma redução média de 23 pontos nas suas pontuações do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), em comparação com uma redução média de 8,6 pontos nas suas pontuações do ODI no grupo não cirúrgico, com uma diferença de eficácia de 14,3 pontos (p<0,05). de 14,3 pontos (p<0,001). A pontuação de funcionamento físico da escala sf-36 melhorou 26,6 pontos no grupo cirúrgico em comparação com 7,7 pontos no grupo não cirúrgico, com uma diferença de eficácia de 18,9 pontos (p<0,001). Além disso, 67,1% dos doentes cirúrgicos obtiveram uma melhoria dos sintomas principais, em comparação com 21% dos doentes não cirúrgicos. A menor diferença clinicamente significativa na pontuação do odi para os pacientes com ds submetidos a cirurgia foi de 14,9 pontos. Uma análise mais aprofundada dos dados do estudo SPORT mostrou que, apesar das características semelhantes entre os doentes com ds e os doentes com estenose espinal, o resultado do tratamento cirúrgico foi significativamente melhor nos doentes com ds do que nos doentes com estenose espinal. Outra análise dos factores analisados mostrou que os doentes com dor predominantemente nas pernas antes da cirurgia tiveram uma melhoria mais significativa dos sintomas após a cirurgia do que os doentes com dor predominantemente lombar antes da cirurgia. Os investigadores descobriram também que os doentes cirúrgicos melhoraram mais significativamente do que os doentes não cirúrgicos, independentemente do grau de deslizamento, da altura do disco e da mobilidade intervertebral. Numa análise de subgrupo adicional de 380 doentes com ds, 80 doentes foram submetidos a fusão in situ póstero-lateral, 213 foram submetidos a fusão instrumentada póstero-lateral, 63 foram submetidos a fusão a 360°, enquanto 23 foram submetidos a descompressão isolada sem fusão. Durante um seguimento de 4 anos, não foram encontradas diferenças consistentes nos resultados clínicos entre os vários métodos de fusão. Além disso, não foram encontradas diferenças nos resultados clínicos entre os diferentes métodos de enxerto ósseo (por exemplo, enxerto ósseo da espinha ilíaca posterior, enxerto ósseo local, enxerto ósseo de aloenxerto e enxerto ósseo substituto) durante o seguimento de 4 anos. Numa análise de subgrupo de doentes com enxerto ósseo da espinha ilíaca posterior, radcliff et al. também verificaram que o enxerto ósseo da espinha ilíaca não conduziu a um aumento das complicações pós-operatórias ou das taxas de reoperação, apesar dos tempos de enxerto mais longos e da maior hemorragia intra-operatória. Os dados desportivos também foram utilizados para avaliar os doentes com estenose espinal multissegmentar. park et al. verificaram que os doentes com estenose espinal de segmento único tinham melhores resultados cirúrgicos do que os doentes com estenose multissegmentar. smorgick et al. compararam os resultados de um deslizamento da coluna lombar de segmento único com estenose espinal multissegmentar em doentes com estenose multissegmentar. Em doentes com deslizamento da coluna lombar de segmento único combinado com estenose multissegmentar, smorgick et al. compararam duas abordagens cirúrgicas, descompressão multissegmentar com fusão de segmento único ou fusão multissegmentar, e apesar de resultados clínicos semelhantes, a fusão multissegmentar teve um tempo operatório mais longo e mais hemorragia intra-operatória. Fusão intercorporal A fusão intercorporal adicional no tratamento da SD é outro ponto de controvérsia. Teoricamente, a fusão intercorporal aumenta a área de fusão e melhora a estabilidade inicial da estrutura fundida. As directrizes de 2009 da Sociedade Norte-Americana de Cirurgia da Coluna (NASS) levantam a questão de saber se a fusão a 360° é mais eficaz do que a descompressão mais PLF isoladamente. Os autores encontraram poucos estudos relevantes sobre esta questão para fazer uma recomendação. Desde então, vários estudos têm-se debruçado sobre este tema. A fusão intercorporal pode ser realizada através de uma variedade de abordagens cirúrgicas, e as diferentes abordagens cirúrgicas têm as suas próprias vantagens e desvantagens. De todas as abordagens de fusão intercorporal, a fusão intercorporal lombar anterior (ALIF) foi uma das primeiras, mas não há muitos estudos sobre a ALIF em pacientes com SD. As vantagens incluem a descompressão indireta da raiz nervosa, o restabelecimento da altura do disco e da sequência sagital da coluna vertebral, o reposicionamento do deslizamento anterior e um espaço maior para a incorporação do enxerto. As desvantagens incluem várias complicações cirúrgicas da abordagem lombar anterior. Satomi et al. compararam a ALIF com a descompressão posterior em 27 doentes e descobriram que as pontuações clínicas da JOA (Associação Ortopédica Japonesa) melhoraram 77% nos doentes submetidos a ALIF, em comparação com 56% nos doentes submetidos a descompressão posterior. 56% dos doentes submetidos a ALIF tiveram uma melhoria excelente nas pontuações da JOA, em comparação com uma taxa excelente de 36%. A pontuação JOA melhorou para excelente em 56% dos pacientes com ALIF, em comparação com 36% dos pacientes com descompressão posterior. Da mesma forma, Takahashi et al. verificaram que 76% dos doentes com SD submetidos a ALIF estavam satisfeitos com os resultados clínicos após 10 anos de seguimento através da pontuação JOA. Kanamori et al. estudaram retrospetivamente 20 doentes com SD submetidos a ALIF e a taxa de fusão óssea da área do enxerto foi de 100% no mínimo de 10 anos de seguimento. No entanto, 6 doentes necessitaram de intervenção cirúrgica devido a sintomas de doença do segmento adjacente (DSA). A fusão inter-corpos lombar posterior (PLIF) (Figura 3) e a fusão inter-corpos lombar transforaminal (TLIF) permitem o acesso direto ao espaço intervertebral através de uma abordagem posterior, evitando as complicações associadas à cirurgia anterior e a redução do tempo operatório necessário devido às abordagens anterior e posterior. Num estudo retrospetivo que comparou a TLIF e a PLIF, verificou-se que ambas as técnicas proporcionam uma melhoria significativa dos sintomas clínicos. A taxa de pontuações de incapacidade funcional JOA boas e excelentes foi de 84,1% (83,5% para a PLIF e 84,6% para a TLIF). A melhoria das pontuações de dor na EVA foi significativa em ambos os grupos (p<0,001). O grau de reinicialização do deslizamento, a altura do teclado principal e a recuperação da altura do foraminal intervertebral foram significativamente melhorados na imagiologia com ambos os métodos (p<0,05). A TLIF foi considerada mais segura e fácil de executar do que a PLIF no seguimento de 2 anos.Ha et al. realizaram um estudo retrospetivo de 40 pacientes com DS sintomática em L4-5, comparando os resultados de duas abordagens cirúrgicas de descompressão + PLF com ou sem PLIF. Foi considerado estável o deslizamento <4 mm ou ângulo de deslizamento <10° nas radiografias de hiperextensão e hiperflexão pré-operatórias. No seguimento de 2 anos, os pacientes com DS estável com PLIF combinada não tiveram uma vantagem significativa nas pontuações ODI e VAS, mas os pacientes com DS instável com PLIF combinada tiveram um resultado clínico significativamente melhor. Os pacientes do grupo PLF tiveram 22% ± 16,1% menos pontuações ODI pós-operatórias, enquanto os pacientes do grupo PLF combinada com PLIF tiveram uma redução nas pontuações pós-operatórias de 42,3% ± 17,9% (p=0,004). Uma análise mais aprofundada revelou que o grau de restauração da altura do disco estava diretamente relacionado com a melhoria dos resultados clínicos pós-operatórios. Este estudo observou que a determinação pré-operatória da instabilidade pode determinar a necessidade de fusão intercorporal intra-operatória. A fusão intercorporal lateral foi proposta em 2006 como uma abordagem alternativa com menos lesões do que a fusão intercorporal anterior e posterior tradicional. As vantagens desta abordagem em relação à abordagem posterior incluem um menor risco de complicações neurológicas e menos danos nas estruturas posteriores, e um risco reduzido de lesões vasculares e orgânicas em comparação com a abordagem anterior. No entanto, a abordagem póstero-lateral é muitas vezes mais difícil de gerir e remediar no caso de estas lesões ocorrerem. Além disso, a abordagem lateral aumenta o risco de lesão do plexo lombar durante a dissecção do músculo psoas maior, levando a dor na coxa no pós-operatório, défices sensoriais e fraqueza do quadricípite, que são transitórios na maioria dos casos.Pumberger et al. verificaram, num estudo retrospetivo de 235 doentes, que os défices sensoriais estavam presentes em 28,7% dos doentes às 6 semanas de pós-operatório, contra apenas 1,6% aos 12 meses de pós-operatório, e que 41% dos doentes tinham Marchi et al. estudaram recentemente, de forma prospetiva e não aleatória, 52 doentes com DS de baixo grau submetidos a fusão intercorporal posterolateral isolada. Num seguimento mínimo de 24 meses, a taxa de fusão foi de 86,5%, com uma melhoria de 54,5% nas pontuações ODI, uma melhoria de 60% nas pontuações VAS e um grau médio de ressurgimento do deslizamento de 15,1%-7,1% (p<0,001). No entanto, 17% dos doentes tiveram uma fusão e 13,5% tiveram formação de pseudartrose. No total, 13% dos doentes foram submetidos a uma cirurgia de retorno devido ao aparecimento de estenose espinal instável/recorrente ou descompressão inadequada. Os resultados clínicos a curto prazo e o desempenho imagiológico da fusão inter-corpos póstero-lateral são comparáveis aos procedimentos tradicionais anteriores e posteriores, mas tem a vantagem de ser mais minimamente invasiva, havendo ainda falta de informação sobre estudos a médio e longo prazo. O deslizamento degenerativo raramente ultrapassa os graus I e II devido à estabilidade intrínseca que acompanha o processo da doença. O subgrupo SPORT analisou as diferentes técnicas de fusão, observando que não existe uma vantagem clara em adicionar um método de fusão a outro. No entanto, a adição de fusão inter-corpos deve ser considerada se houver um risco elevado de não união óssea, presença de cifose localizada, elevado grau de deslizamento, instabilidade sintomática devido a articulações sinoviais articulares sagitais, derrame articular na RM e discos mais elevados. Independentemente da abordagem cirúrgica, o objetivo da fusão intercorporal é estabilizar a coluna anterior, aumentar a taxa de fusão e melhorar as sequências do plano sagital e a altura do disco. Outro benefício da fusão intercorporal é a descompressão indireta dos forames. Enquanto a fixação do parafuso pedicular por si só é biomecanicamente justificada quando as cargas da coluna anterior são bem mantidas, em casos de sequências incompletas da coluna anterior (por exemplo, mais de II graus de deslizamento, movimento excessivo em radiografias de força), a fixação do parafuso pedicular por si só não fornece estabilidade adequada, e a adição de uma fusão intercorporal melhora significativamente a estabilidade da estrutura. Descompressão minimamente invasiva Estudos recentes demonstraram que a descompressão do canal espinal estenótico por cirurgia minimamente invasiva (MIS) é comparável à laminectomia aberta com a ajuda de um microscópio e de um espaçador tubular. As técnicas de descompressão minimamente invasivas continuam a evoluir e, embora tenham sido demonstrados resultados a curto prazo, são necessários estudos de seguimento a longo prazo para observar qualquer deterioração dos resultados, tal como acontece com as técnicas tradicionais de laminectomia aberta para a SD. Jang et al. estudaram retrospetivamente 21 doentes com SD de grau I com estenose espinal que foram submetidos a laminoplastia lombar minimamente invasiva (descompressão biparietal minimamente invasiva por abordagem unilateral). Após um mínimo de 3 anos de seguimento, a pontuação do ODI melhorou de 59,52 para 26,19, apesar de sucessivos deslizamentos pós-operatórios em 10 dos 22 segmentos no primeiro seguimento de 18 meses. O aumento do deslizamento pós-operatório foi particularmente evidente em doentes com grandes movimentos sagitais nas radiografias de força pré-operatórias, sugerindo que a descompressão isolada sem fusão só deve ser aplicada a doentes estáveis com DS com movimentos sagitais mais pequenos e sintomas radiculares incipientes.Kelleher et al. estudaram retrospetivamente 25 doentes com sintomas predominantes nas extremidades inferiores sem dor lombar ou instabilidade cinética numa DS de grau I. As medidas cirúrgicas foram uma simples laminoplastia lombar minimamente invasiva para descompressão.Os resultados do ODI melhoraram de 48 para 24,6 (p<0,001), e 77,8% dos pacientes estavam satisfeitos com o resultado num seguimento médio de 31,8 meses.Nove pacientes apresentaram uma média de 8,4% de progressão do deslizamento, e dois pacientes desenvolveram novos deslizamentos. A extensão dos deslizamentos não exigiu revisão. As pontuações odi, as taxas de revisão e as taxas de lesão dural melhoraram mais do que os resultados do estudo desportivo. Usando uma análise de custo-eficácia, os autores descobriram que a cirurgia de descompressão minimamente invasiva poupou aproximadamente$8.330 CAD em relação à fusão descompressiva convencional de segmento único durante a mesma estadia hospitalar de 5 dias. Fusão descompressiva minimamente invasiva Wang et al. estudaram prospectivamente 85 doentes com espondilolistese lombar degenerativa e isquémica, que foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: TLIF minimamente invasiva e TLIF aberta. O seguimento médio foi de 26,3 meses e os dois grupos foram essencialmente semelhantes em termos de tempo operatório, pontuações ODI e pontuações VAS para a dor lombar. As vantagens adicionais para os pacientes do grupo TLIF minimamente invasivo foram menor sangramento total (p<0,01), menor escore VAS de dor lombar no pós-operatório (p<0,05) e menor tempo de internação hospitalar (p<0,05). kim et al. relataram os resultados clínicos e imagiológicos da tlif minimamente invasiva combinada com a fixação percutânea de parafusos pediculares num total de 44 doentes com 19 casos de espondilolistese lombar degenerativa e 25 casos de espondilolistese lombar em fenda ístmica. As pontuações odi pós-operatórias e as pontuações vas de dor lombar melhoraram significativamente (p<0,001) e mantiveram-se num mínimo de 5 anos de seguimento. A taxa de satisfação global dos doentes foi de 80%. A radiografia em TC ou power position demonstrou que a fusão foi obtida em todos os doentes com ds. Foram encontradas lesões segmentares vizinhas (asd) na imagiologia em 13 doentes (68,4%), enquanto asd sintomáticas foram observadas em apenas 3 doentes (15,8%). Os autores concluíram que a história do tlif minimamente invasiva é um procedimento cirúrgico seguro e eficaz após um seguimento de 5 anos. Fixação dinâmica A fixação dinâmica, como método de preservação da mobilidade segmentar, tem como objetivo proporcionar estabilidade, ultrapassando as desvantagens da fusão e evitando a DSA. Schaeren et al. investigaram prospectivamente o papel da fixação dinâmica no tratamento da DS unisegmentar. 19 dos 26 doentes tiveram um seguimento mínimo de 4 anos. A dor nos membros inferiores e a distância percorrida melhoraram significativamente (p<0,001) e a claudicação desapareceu em 84% dos doentes. Os exames imagiológicos não mostraram progressão do deslizamento lombar e os segmentos móveis mantiveram-se estáveis. 4 doentes (21%) sofreram falhas na fixação interna, com 3 a sofrerem um afrouxamento assintomático dos parafusos e 1 a sofrer um afrouxamento e fratura significativos dos parafusos. 47% dos doentes sofreram asd. A satisfação global dos doentes foi elevada, com 79% dos doentes a indicarem que tinham a certeza de que poderiam voltar a realizar o mesmo procedimento e 16% a indicarem que poderiam voltar a realizar o mesmo procedimento. Os autores concluíram que a descompressão com fixação dinâmica foi a melhor opção. Os autores concluíram que a descompressão com fixação dinâmica manteve os resultados clínicos e a estabilidade imagiológica ao longo de 4 anos e pode ser uma alternativa à fusão. No entanto, nesta série de estudos, verificou-se que a fixação dinâmica não impediu o desenvolvimento de asd. Foram obtidos resultados clínicos e imagiológicos semelhantes numa análise retrospetiva de 39 doentes com um seguimento médio de 7,2 anos. No seguimento final, o questionário de grob mostrou melhoria da dor lombar em 89% dos doentes e da dor nas extremidades inferiores em 86%. 92% dos doentes referiram ser capazes de tolerar novamente o mesmo procedimento. foi detectada progressão degenerativa ligeira na imagiologia em 9 doentes e a presença de asd na imagiologia foi observada em 18 doentes, embora estas alterações não tivessem correlação clínica. A fusão funcional foi observada em 73% dos segmentos endoprotésicos, levando os autores a colocar a hipótese de o sistema de estabilização dinâmica atuar como um dispositivo de fusão. Assim, os resultados clínicos produzidos pela técnica de fusão dinâmica não foram alcançados devido à preservação da mobilidade segmentar. Espaçador interespinhoso lombar Atualmente, existe uma variedade de dispositivos interespinhosos (ISDs) aprovados pela FDA. Embora estes dispositivos sejam diferentes em termos de design e composição, partilham o objetivo comum de manter as estruturas espinhosas adjacentes abertas para aumentar o diâmetro do canal espinal e reduzir a distração segmentar. Kabir et al. 2010 realizaram uma série de estudos retrospectivos sobre os aspectos clínicos e biomecânicos dos vários dispositivos interespinhosos atualmente em uso. Apesar de terem encontrado novas evidências biomecânicas que suportam as vantagens dos DSI na dinâmica da degenerescência vertebral, os estudos clínicos sobre os mesmos foram inconclusivos.Anderson et al. fizeram um estudo prospetivo randomizado sobre este tema, com uma amostra de 75 doentes com DS de grau I com claudicação neurológica.42 foram submetidos à implantação do dispositivo X-STOP (Medtronic Inc.) e 33 não. As pontuações do Zurich Claudication Questionnaire, a satisfação dos doentes e as pontuações da escala SF-36 foram significativamente melhores no grupo DSI, mas não no grupo de controlo. O seguimento a 2 anos revelou uma taxa de sucesso clínico global de 63,4% no grupo cirúrgico e de apenas 12,9% no grupo não cirúrgico. Faltam estudos comparativos entre esta endoprótese e outros procedimentos cirúrgicos padrão. Os dispositivos de suporte interespinhoso lombar podem ser benéficos para grupos específicos de doentes. São necessários estudos de alta qualidade para elucidar completamente o uso racional dos DSIs e é necessário um acompanhamento a longo prazo. Deslizamento lombar degenerativo nos idosos Com o aumento da esperança de vida e o crescimento da população geriátrica, os cirurgiões da coluna vertebral serão confrontados com um número crescente de doentes idosos com doenças degenerativas da coluna vertebral. Em geral, os doentes mais velhos correm um risco mais elevado de complicações pós-operatórias devido às doenças concomitantes relacionadas com a idade. Os problemas mais significativos nesta população de doentes são a pseudoartrose, a falência ou o afrouxamento da endoprótese devido à perda óssea e o aumento contínuo do número e da gravidade das doenças concomitantes, com o consequente risco elevado de complicações perioperatórias. Rodgers et al. verificaram que, num grupo de doentes de 80-90 anos submetidos a fusão transforaminal lombar minimamente invasiva do psoas, a taxa de complicações, a taxa de hemorragia/transfusão e o tempo médio de internamento foram significativamente inferiores aos da cirurgia aberta. A taxa de complicações, a taxa de sangramento/transfusão e o tempo médio de internação foram significativamente menores do que os da FPLI aberta (p<0,0001). Outros estudos confirmam esse resultado. lee et al. estudaram o resultado da tlif minimamente invasiva em pacientes idosos e encontraram uma melhora significativa nos escores vas e odi (p<0,001) em um seguimento mínimo de 36 meses, com 88,9% dos pacientes tendo um resultado clínico satisfatório e uma baixa taxa de complicações de apenas 7,4%. A taxa de formação de pseudoartrose foi de 22,2% e 44,4% dos pacientes apresentaram lesões segmentares adjacentes. No entanto, todos os doentes sem fusão fiável não foram submetidos a reoperação e tiveram uma evolução clínica bem sucedida. Outros estudos mostraram que a descompressão convencional com plf instrumentada em pacientes idosos também resultou em resultados clínicos e imagiológicos satisfatórios com menos complicações. A idade, por si só, não deve ser uma contraindicação para a cirurgia. A seleção racional das indicações cirúrgicas, a otimização pré-operatória e uma terapia farmacológica perioperatória eficaz influenciam o sucesso da cirurgia em doentes idosos. É importante que os clínicos tenham uma consciência do custo-benefício entre as medidas para melhorar a qualidade de vida dos seus doentes e o impacto socioeconómico. A análise custo-efetividade compara o rácio custo-efetividade de dois ou mais tratamentos. A eficácia do tratamento é avaliada através dos anos de qualidade de vida ajustados à saúde (QALY), que têm em conta tanto a qualidade de vida como a duração da vida, e são normalmente avaliados utilizando instrumentos normalizados, como a Escala Europeia de Saúde de Cinco Dimensões. O custo de um tratamento tem de incluir tanto os custos directos (por exemplo, utilização de recursos, custos dos cuidados de saúde) como os custos indirectos (por exemplo, perda de trabalho). O rácio de custo-eficácia aumentado é calculado pela diferença no valor acrescentado dos QALY entre os dois grupos de tratamento. Não existe atualmente um limiar de custo-eficácia definitivo nos Estados Unidos, mas quando o aumento do rácio custo-eficácia é inferior a 50 000 dólares por QALY, o tratamento é geralmente considerado custo-eficaz. Nas análises de custo-utilidade, os QALY são obtidos através da aplicação de diferentes pesos de utilidade (0 para a morte e 1 para a saúde perfeita) para calcular a correlação entre a sobrevida esperada e a sobrevida real. Com a ênfase na relação custo-eficácia em medicina e o aumento do escrutínio do valor económico da cirurgia da coluna vertebral, existe agora um número crescente de conclusões a favor ou contra o tratamento cirúrgico. Uma recente análise de subgrupo dos dados de resultados do SPORT mostrou que as abordagens cirúrgicas à SD não eram altamente rentáveis no seguimento de 2 anos e eram rentáveis no seguimento de 4 anos. Não houve diferença de custo-eficácia entre os diferentes tipos de fusão. Numa análise de 45 pacientes com SD que foram submetidos a TLIF, Adogwa et al. relataram um custo por QALY de 42 854 dólares após 2 anos de seguimento, um resultado que é mais favorável do que os métodos que são atualmente considerados como custo-eficazes, como a artroplastia total da anca e a artroplastia total do joelho. Os autores salientam a dificuldade em obter a verdadeira utilidade (QALYs obtidos), principalmente devido à variabilidade da seleção dos doentes e ao potencial exagero dos QALYs na investigação médica. Com o ressurgimento da descompressão simples subtotal minimamente invasiva, Kim et al. analisaram o custo das técnicas de descompressão minimamente invasivas e concluíram que, apesar da ligeira vantagem da descompressão mais fusão em termos de resultados clínicos, a descompressão simples subtotal minimamente invasiva tinha uma melhor relação custo-eficácia, poupando custos e tornando o procedimento mais fácil de executar. Da mesma forma, Parker et al. verificaram que os doentes tratados com TLIF subtotal minimamente invasiva tinham tempos de internamento mais curtos e podiam regressar ao trabalho mais cedo do que os tratados com TLIF incisional, o que resultava numa maior poupança de custos. Os autores também sublinharam a importância dos custos indirectos. A artroplastia total da articulação (ATJ) é reconhecida como um método rentável de restabelecer uma qualidade de vida saudável e, por conseguinte, a ATJ pode ser utilizada como referência para as expectativas de resultados clínicos. A cirurgia da coluna lombar, por outro lado, não é tão amplamente aceite como a TJA devido aos seus resultados variáveis. Vários académicos investigaram se a fusão lombar e a ATJ podem alcançar resultados equivalentes no mesmo grupo etário. De acordo com estes estudos, verificou-se que os doentes submetidos a descompressão e fusão lombar conseguiram recuperar uma qualidade de vida saudável no mesmo grupo etário, um resultado semelhante ao dos doentes com ATJ. Resumo O tratamento cirúrgico da SD continua a evoluir. De acordo com o autor sénior (F.J.E.), a laminectomia isolada é o tratamento ideal se a SD for estável. A laminectomia com fusão posterior instrumentada é atualmente a abordagem padrão mais utilizada para o tratamento da SD. A TLIF e a PLIF são mais adequadas para os doentes que necessitam de estabilidade adicional. A fusão requer uma interface óssea maior com o objetivo de melhorar a cifose, que de outra forma seria mais grave em termos de dor lombar do que de dor nas extremidades inferiores. A ALIF combinada com a fixação percutânea com parafusos fornece o mesmo suporte anterior, mas requer um maior nível de habilidade e experiência na abordagem anterior do cirurgião. A fusão interbody lombaris major transforaminal lateral combinada com a fixação percutânea com parafusos pediculares reduz o risco de novos sintomas pós-operatórios na zona inguinal e na coxa. Cada abordagem cirúrgica tem a sua própria curva de aprendizagem e estão disponíveis dados comparativos entre as diferentes abordagens. Ao decidir sobre a abordagem cirúrgica adequada, o cirurgião precisa de considerar a sua familiaridade com a técnica, compreender os potenciais riscos e benefícios, pesar o custo da endoprótese em relação ao tempo operatório e considerar o tempo de hospitalização e de regresso ao trabalho do doente.