A pneumonectomia anatómica é o principal tratamento para o cancro do pulmão em fase inicial a média e é actualmente a principal cura clínica para o cancro do pulmão. A cirurgia do cancro do pulmão é dividida em ressecção completa, ressecção incompleta e ressecção indeterminada. A ressecção completa deve ser procurada a fim de se conseguir uma ressecção completa do tumor, reduzir a metástase e a recorrência, e realizar um estadiamento patológico preciso do TNM e esforçar-se por clarificar o estadiamento patológico molecular para orientar um tratamento pós-operatório completo.

Anatomia cirúrgica dos sistemas brônquico e pulmonarA traqueia é a via aérea que liga a faringe ao sistema broncopulmonar. O comprimento da traqueia é de aproximadamente 10-13 cm, começando a partir da borda inferior da cartilagem cricóide (aproximadamente a borda inferior da 6ª vértebra cervical plana) até ao ramo (aproximadamente o nível da 4ª vértebra torácica), geralmente com 18-22 anéis de cartilagem. O fornecimento de sangue à traqueia é segmentar, sendo a parte superior proveniente principalmente de ramos da artéria tiróide inferior e a parte inferior de ramos da artéria brônquica. Portanto, a traqueia não deve ser excessivamente livre, uma vez que isto pode afectar o fornecimento de sangue e a cura da traqueia preservada.
A traqueia divide-se nos brônquios principais esquerdo e direito ao nível da protuberância. O ângulo entre o brônquio principal e a traqueia é mais plano à direita do que à esquerda, tornando mais fácil para um corpo estranho entrar no brônquio principal direito por aspiração. O brônquio principal direito divide-se ainda no brônquio do lobo superior direito e no brônquio da secção média. O brônquio do lobo médio é dividido para baixo em brônquios do lobo médio e inferior. O brônquio superior direito do lobo é dividido em 3 segmentos: o brônquio apical, posterior e anterior. O brônquio do lobo médio é dividido em 2 segmentos brônquicos mediais e 2 laterais. Os brônquios do lobo inferior libertam brônquios segmentares dorsais e um total de 4 brônquios segmentares basais, mediais, anteriores, laterais e posteriores. O brônquio principal esquerdo tem aproximadamente 4,5-5 cm de comprimento e divide-se para baixo nos brônquios dos lobos superior e inferior. O brônquio do lobo superior esquerdo é ainda dividido no brônquio intrínseco do lobo superior e no brônquio do lobo lingual. O primeiro é normalmente dividido em brônquios anteriores e pós-apicais, enquanto o segundo é dividido em brônquios linguísticos superiores e inferiores. Os brônquios do lobo inferior libertam segmentos dorsais e brônquios do segmento basal anterior, externo e posterior. O pulmão direito é composto por fissuras horizontais e oblíquas, divididas em 3 lóbulos e 10 segmentos, representando 55 funções respiratórias, enquanto que o pulmão esquerdo é dividido por fissuras oblíquas em 2 lóbulos e 8 segmentos, representando 45 funções respiratórias.
O fluxo sanguíneo dos pulmões é constituído pelo sistema circulatório pulmonar das artérias pulmonares e pelo sistema circulatório corporal dos vasos brônquicos. As artérias brônquicas emanam principalmente da aorta descendente ou artérias intercostais e viajam com os brônquios, eventualmente formando uma rede de capilares que fornecem os brônquios no epitélio brônquico e na submucosa. O sangue venoso flui principalmente para as veias pulmonares e, em menor grau, para as veias brônquicas, e depois para as veias ímpares e semi-ovais. O tronco da artéria pulmonar principal tem origem no ventrículo direito e viaja para cima para a esquerda, dividindo-se em troncos de artéria pulmonar esquerda e direita sob o arco aórtico. O tronco da artéria pulmonar direita é mais comprido do que o esquerdo, mas começa a ramificar-se mais cedo do que o esquerdo. As artérias pulmonares são geralmente acompanhadas pelos brônquios correspondentes. Tanto a veia pulmonar direita como a esquerda incluem as veias pulmonares superior e inferior, que convergem para o átrio esquerdo, respectivamente. A veia pulmonar do lobo médio direito geralmente co-trunge com a veia pulmonar do lobo superior direito para formar a veia pulmonar superior.

Indicações para a cirurgia do cancro do pulmãoConsiderando apenas o cancro do pulmão, as indicações absolutas para a cirurgia do cancro do pulmão, ou seja, as actuais indicações consensuais para cirurgia, são para lesões na fase T1-3N0-1M0; as indicações relativas para cancro do pulmão, ou seja, as actuais indicações maioritárias aceites para cirurgia, são para lesões na fase parcial T4N0-1M0; as indicações mais controversas para cancro do pulmão são para lesões na fase T1-3N2M0; e as indicações exploratórias para cirurgia do cancro do pulmão incluem Lesões metastáticas parcialmente isoladas nas fases T1 a 3N0 a 1M1.

Contraindicações à cirurgia do cancro do pulmão

As contra-indicações reconhecidas para a cirurgia do cancro do pulmão são: (1) cancro do pulmão de uma fase além da indicação para cirurgia; (2) mau estado geral com uma pontuação de Canovske inferior a 60: recomenda-se que a pontuação seja considerada em conjunto com a pontuação ECOG de acordo com a prática internacional; (3) enfarte agudo do miocárdio dentro de 6 semanas; (4) arritmias ventriculares graves ou insuficiência cardíaca descontrolada; (5) insuficiência cardiopulmonar para cumprir a abordagem cirúrgica pretendida; (6) pacientes com 75 anos de idade ou mais que tenham sido diagnosticados com um ataque cardíaco; e (7) pacientes que tenham sido diagnosticados com um ataque cardíaco. (6) doentes com mais de 75 anos com estenose carotídea superior a 50 e menos de 75 anos com estenose carotídea superior a 70; (7) doentes com mais de 80 anos com uma lesão que requer pneumonectomia total; (8) doença concomitante grave e incontrolável que continua a prejudicar a função física e psicológica do doente; (9) doentes que recusam a cirurgia.

Conceito de ressecção completa para cancro do pulmãoAs directrizes NCCN definem a ressecção completa do cancro do pulmão especificamente como: (1) ressecção completa do cancro do pulmão na qual todas as margens estão incluídas, incluindo todas as angioplastias brônquicas ou (e) pulmonares, e (2) ressecção pulmonar total. (1) todas as margens incluindo brônquios, artérias, veias, tecido peribrônquico e tecido adjacente ao tumor são negativas; (2) a dissecção sistémica ou lobar dos gânglios linfáticos sistémicos deve incluir seis grupos de gânglios linfáticos, três dos quais são de linfonodos intra-pulmonares (lobar, interlobular ou segmentar) e hilares, e três de gânglios linfáticos mediastinais incluindo os gânglios linfáticos subserosos; (3) os gânglios linfáticos mediastinais ressecados separadamente ou os gânglios linfáticos marginais do lobo ressecado não devem ser extra-nodais. (4) o gânglio linfático mais elevado deve ser ressecado e ser microscopicamente negativo. Só se as quatro condições forem cumpridas é que o pulmão pode ser classificado como uma ressecção completa; caso contrário, é uma ressecção incompleta ou inconclusiva.

Dissecção de gânglios linfáticos para o cancro do pulmão

A dissecção mediastinal/portal/segmental dos gânglios linfáticos é parte integrante da ressecção completa do cancro do pulmão, e a lobectomia ou pneumonectomia total com dissecção sistemática dos gânglios linfáticos mediastinais é considerada como o procedimento padrão para a cirurgia do cancro do pulmão. Contudo, evidências recentes baseadas em evidências de alto nível sugerem que a lobectomia parcial com dissecção de gânglios linfáticos específicos dos lóbulos tem uma taxa de sobrevivência a longo prazo comparável ao procedimento padrão e pode também ser uma opção para alguns cancros pulmonares em fase inicial.
O atlas internacionalmente aceite de drenagem de gânglios linfáticos no cancro do pulmão é a União Internacional para o Estudo do Atlas dos Gânglios Linfáticos do Pulmão 2009. Os gânglios linfáticos mediastinais incluem nove grupos de gânglios linfáticos das estações 1 a 9 e os gânglios linfáticos hilares incluem todos os grupos de gânglios linfáticos até à estação 10. A dissecção padrão dos gânglios linfáticos mediastinais requer a remoção de todo o gânglio linfático mediastinal e do seu tecido gordo circundante, também conhecido como dissecção completa dos gânglios linfáticos mediastinais.

Vista geral da cirurgia do cancro do pulmãoA cirurgia do cancro do pulmão pode ser dividida em: ressecção completa (ressecção radical) e ressecção incompleta (ressecção paliativa), bem como a cirurgia de biopsia principalmente para fins diagnósticos, de acordo com o grau de integridade da remoção do tumor; e de acordo com a quantidade de tecido pulmonar removido: ressecção em cunha (ressecção parcial), ressecção segmentar, lobectomia, lobectomia composta (remoção de mais de 1 lóbulo contendo o tumor), pulmão total ressecção, pneumonectomia com angioplastia traqueal, brônquica e/ou pulmonar e ressecção prolongada do cancro do pulmão com ressecção combinada do tecido orgânico invadido por tumor. O tamanho da incisão e do trauma pode ser dividido em cirurgia convencional de coração aberto, cirurgia de coração aberto de pequena incisão e cirurgia toracoscópica minimamente invasiva. O termo ressecção do cancro do pulmão é geralmente utilizado para se referir a uma ressecção completa.
O método padrão de anestesia para a ressecção do cancro do pulmão é a intubação traqueal de duplo lúmen, sendo o pulmão do lado operado não ventilado. O paciente é colocado na posição de saúde. A incisão é geralmente feita através de uma incisão postero-lateral através do 5º ou 6º espaço intercostal; a incisão toracoscópica varia de acordo com a preferência do paciente e do cirurgião, geralmente através do 4º ou 5º espaço intercostal para um toracoscópio de uma só porta, com mais variação para um toracoscópio de dois/três relatórios. A chave da lobectomia é a ligação e dissecção dos ramos arteriais e veias pulmonares do lobo, dissecção e fecho dos brônquios do lobo e dissecção das fissuras pulmonares interlobulares. Para a lobectomia, a cirurgia que começa com a dissecção das fissuras pulmonares é a escolha habitual. A lobectomia da manga é geralmente considerada em casos de cancro do pulmão central onde o tumor invadiu a abertura brônquica lobar, onde há tumor que permanece na margem brônquica da lobectomia ou onde está demasiado próximo do tumor. Se as margens brônquicas da lobectomia da manga ainda forem inadequadas, a pneumonectomia total pode ser considerada. A razão mais comum para a pneumonectomia total não é uma margem brônquica positiva, mas sim a invasão da artéria pulmonar. Clinicamente, esta é geralmente uma pneumonectomia total à esquerda. A pneumonectomia total do lado direito raramente é realizada devido ao elevado nível de comprometimento da função pulmonar, à baixa qualidade de vida do paciente e à fraca tolerância da terapia adjuvante pós-operatória. As lobectomias compostas são principalmente lobectomias médias e inferiores e lobectomias superiores e médias do pulmão direito. A lobectomia do lobo médio e inferior do pulmão direito é normalmente realizada devido à invasão da abertura brônquica do lobo médio pelo cancro no lobo médio do pulmão direito e a invasão da abertura brônquica segmentar pelo cancro no segmento dorsal do lobo inferior do pulmão direito, e a lobectomia média e inferior é geralmente necessária para assegurar margens brônquicas negativas. Uma vez que as veias pulmonares do lobo médio do pulmão direito se juntam geralmente às veias pulmonares do lobo superior para formar a veia pulmonar superior direita, quer o carcinoma do lobo superior ou médio do pulmão direito pode requerer a ressecção do lobo superior ou médio se invadir a confluência das veias do lobo superior e médio da veia pulmonar superior direita. As lobectomias parciais anatómicas incluem ressecções pulmonares segmentares, segmentares combinadas e subsegmentais combinadas, que são mais delicadas e complexas, e o software de reconstrução 3D pode ajudar o cirurgião a realizar o procedimento com maior precisão e suavidade.

Complicações cirúrgicas do cancro do pulmão

A taxa de complicações após a cirurgia do cancro do pulmão é de cerca de 8 a 35. As complicações mais comuns são as complicações respiratórias e cardiovasculares, enquanto as complicações mais únicas da ressecção pulmonar incluem a fuga de ar pós-operatória na secção pulmonar e a fístula broncopleural.
(1) Complicações respiratórias: mais frequentemente observadas em doentes com bronquite crónica pré-operatória. A complicação mais comum é a má reabertura pulmonar do lado operado, incluindo atelectasia e enfisema obstrutivo. A causa principal é a obstrução dos brônquios pela expectoração. Alguns doentes têm secreções aumentadas do pulmão afectado devido a intubação anestésica precoce, lesões de fricção intra-operatória e atrofia repetida e reabertura do pulmão, bem como tosse fraca da expectoração devido a dor, lesão dos ramos brônquicos vagais e ventilação inadequada. O quadro clínico é de diminuição dos sons respiratórios no pulmão afectado, falta de ar, diminuição da saturação de oxigénio e febre e outros sinais de infecção. Em casos graves, é necessária aspiração broncoscópica, e em casos raros, é necessária traqueotomia.
(2) Fuga de ar na fractura pulmonar: Mais comumente observada em doentes com enfisema pré-operatório e aspergilose pulmonar, mas também ocorre em alguns doentes com lobectomia parcial devido ao grande trauma pulmonar, principalmente devido à fuga de ar na fractura pulmonar durante a dissecção. O quadro clínico é de bolhas de ar contínuas que escapam do dreno torácico durante um longo período de tempo. A chave do tratamento é a drenagem adequada para assegurar uma boa reabertura do pulmão restante e a prevenção da infecção. Na maioria dos pacientes, as fugas de ar da secção diminuem gradualmente com as aderências de tecido pós-operatórias.
(3) Fístula broncopleural: Uma fístula broncopleural é uma série de sintomas e sinais clínicos causados por uma dissecção brônquica mal cicatrizada, com o coto brônquico a abrir-se para a cavidade pleural.
A incidência da fístula broncopleural foi de 1,6, com um grande grupo de casos domésticos a relatar uma incidência de cerca de 1, na maioria das vezes cerca de 1 semana após a cirurgia. As manifestações clínicas incluem tosse, expectoração, falta de ar e febre. Sinais e radiografias torácicas mostram principalmente pneumotórax de fluido encapsulado, alterações torácicas de abscesso, e em alguns pacientes, pneumonia por aspiração. A tosse é sugestiva de expectoração. Inicialmente, o escarro é acentuadamente aumentado, fino e pálido fluido pleural vermelho, e mais escarro pode aparecer como pus, especialmente se houver um óbvio peito de pus. No entanto, a forma mais directa de diagnóstico é a broncoscopia. O tratamento é baseado na drenagem torácica, com drenos colocados à volta da fístula, na medida do possível. Para ocorrências pós-operatórias precoces, a reparação cirúrgica pode ser tentada, caso contrário a reparação cirúrgica é muito difícil e a maioria só pode ser drenada. Foi relatada a colocação de um stent traqueal para fechar temporariamente a fístula. Nos casos em que a inflamação é limitada, o gel médico de bioproteína foi reportado para fechar a fístula.

Avanços na gestão cirúrgica do cancro do pulmão(1) O papel da cirurgia toracoscópica televisiva na gestão cirúrgica do cancro do pulmão: A cirurgia toracoscópica televisiva é um dos maiores avanços e desenvolvimentos na tecnologia da cirurgia torácica nos últimos 20 anos. O papel da cirurgia toracoscópica televisiva no tratamento cirúrgico do cancro do pulmão está a ganhar cada vez mais atenção e é uma das direcções futuras no tratamento cirúrgico do cancro do pulmão. Existem muitas opiniões diferentes sobre as indicações do procedimento, dependendo da forma como o procedimento foi introduzido precocemente no estabelecimento médico e da preferência e proficiência do cirurgião. No entanto, tal como afirmado nas directrizes da NCCN, a premissa da cirurgia toracoscópica como procedimento cirúrgico de escolha para o cancro do pulmão é que ela é consistente com os princípios da cirurgia do cancro do pulmão, que consistem em garantir a segurança do procedimento sem comprometer a exaustividade da ressecção cirúrgica.
(2) Opções cirúrgicas para cancro do pulmão periférico em fase inicial: a lobectomia tem sido considerada há muito tempo pela maioria dos cirurgiões torácicos como a ressecção cirúrgica padrão para o cancro do pulmão de células não pequenas em fase I, mas provas clínicas recentes apoiam que a ressecção do segmento pulmonar ou a ressecção em cunha pode ser uma melhor abordagem cirúrgica para o cancro do pulmão de células não pequenas em fase I até 2 cm de diâmetro, particularmente em nódulos de vidro puramente moído. Com o número crescente de relatórios retrospectivos, a utilização da lobectomia parcial (ressecção segmentar ou em cunha) para o cancro do pulmão periférico em fase inicial com um componente predominantemente de vidro esmerilado tornou-se cada vez mais aceite na cirurgia torácica. Os resultados recentes do grande ensaio aleatório controlado JCOG0802 mostraram que as taxas de sobrevivência de 5 anos para o cancro do pulmão periférico de células não pequenas com um componente sólido de >50 e um diâmetro do tumor de ≤2cm eram melhores com ressecção pulmonar segmentar do que com lobectomia, e que a função pulmonar era melhor preservada. À medida que mais estudos como este se tornam disponíveis, a lobectomia parcial pode tornar-se o procedimento padrão para este tipo de cancro do pulmão.