Tratamento exaustivo de pacientes com NSCLC de fase I

(1) O tratamento cirúrgico preferido inclui lobectomia mais dissecção sistemática dos gânglios linfáticos hilares e mediastinais, e lobectomia parcial mais dissecção selectiva dos gânglios linfáticos, quer minimamente invasiva ou cirurgia de coração aberto, como a toracoscopia televisiva ou cirurgia robótica.
(2) A ressecção anatómica segmentar ou cuneiforme do pulmão com dissecção ou amostragem sistemática de gânglios linfáticos hilares e mediastinais pode ser considerada para alguns pacientes NSCLC em fase IA de idade avançada ou de função pulmonar baixa.
(3) A quimioterapia, radioterapia e terapia medicamentosa orientada pós-cirúrgica não são recomendadas para pacientes com fase completamente ressecada IA e IB NSCLC.
(4) A reoperação é recomendada para cancro do pulmão de fase I com margens positivas, e a radioterapia combinada pós-operatória é recomendada para pacientes que não possam ser reoperados por qualquer razão.
(5) A radioterapia estereotáxica é recomendada para pacientes com comorbilidades médicas graves, idade avançada e para aqueles que recusam a cirurgia.

Tratamento exaustivo para pacientes com NSCLC de fase II(1) O tratamento cirúrgico preferido é a lobectomia mais dissecção ou amostragem de gânglios linfáticos hilares e mediastinais sistémicos.
(2) A ressecção anatómica segmentar ou cuneiforme do pulmão mais dissecção ou amostragem sistemática de gânglios linfáticos hilares e mediastinais pode ser considerada em doentes de idade avançada ou com função pulmonar baixa.
(3) A quimioterapia adjuvante pós-operatória com dois agentes contendo platina é recomendada para pacientes com NSCLC de fase II ressecada completa.
(4) A ressecção de toda a parede torácica deve ser realizada quando o tumor invade a pleura mural ou a parede torácica. A extensão da ressecção deve ser de pelo menos 2cm das margens superior e inferior da costela mais próxima, e o comprimento da ressecção da costela invadida deve ser de pelo menos 5cm do tumor.
(5) Recomenda-se a reoperação para o cancro do pulmão de fase II com margens positivas, e para pacientes que não possam ser reoperados por qualquer razão, recomenda-se a radioterapia pós-operatória simultânea se o paciente for fisicamente capaz de o fazer, e deve ser iniciada o mais cedo possível.

Tratamento exaustivo para doentes com NSCLC de fase III

O NSCLC localmente avançado é definido como pacientes com TNM fase III. A terapia de combinação multidisciplinar é a melhor opção para a fase III do NSCLC. O NSCLC localmente avançado está dividido em 2 categorias principais: resectável e não resectável.
(1) O NSCLC, localmente reectável e avançado, inclui
(1) Para pacientes com T3-4N1 ou T4N0, recomenda-se cirurgia + quimioterapia adjuvante ou radioterapia radical ou quimioterapia, e a terapia neoadjuvante pode ser considerada.
②For pacientes da fase N2 com um único grupo de gânglios linfáticos mediastinais aumentados <3cm de diâmetro, ou dois grupos de gânglios linfáticos mediastinais aumentados sem fusão, e onde se espera uma ressecção completa, recomenda-se uma discussão multidisciplinar e a quimioterapia neoadjuvante±radioterapia+cirurgia, ou cirurgia+chemoterapia±radioterapia. Para pacientes EGFR mutação-positivos, recomenda-se a cirurgia + terapia EGFR-TKI adjuvante ± radioterapia pós-operatória. A mediastinoscopia pré-operatória, a biopsia por aspiração com agulha transbrônquica guiada por ultra-sons ou a biopsia por aspiração com agulha fina guiada por ultra-sons é recomendada para clarificar o estadiamento N2, seguido de quimioterapia neoadjuvante pré-operatória ou radioterapia ou quimioterapia neoadjuvante, e depois cirurgia. Para pacientes com múltiplas metástases dos gânglios linfáticos N2 com a expectativa de ressecção completa, recomenda-se primeiro a radioterapia radical simultânea, uma vez que o risco de recidiva é significativamente maior do que apenas para a N2; uma combinação de quimioterapia neoadjuvante +/- radioterapia + cirurgia ± quimioterapia adjuvante ± radioterapia pós-operatória também pode ser considerada. Para pacientes com mutações EGFR positivas, recomenda-se também a cirurgia + terapia combinada EGFR-TKI adjuvante ± radioterapia pós-operatória.
(3) Para os estudos NSCLC das fases II a IIIA, baseados em dados dos estudos ADAURA, EVIDENCE, ADJUVANT e EVAN sobre o benefício da terapia adjuvante orientada, recomenda-se portanto o teste de mutação EGFR para pacientes com células não-químicas NSCLC das fases II a IIIA, N1 a 2.
(2) O NSCLC, insegurável localmente avançado, inclui
(1) Alguns pacientes da fase IIIA (N2) com imagens sugestivas de gânglios linfáticos alargados semelhantes à fusão no mediastino e confirmados positivos por mediastinoscopia, biopsia por aspiração com agulha transbrônquica guiada por ultra-sons ou biopsia por aspiração com agulha fina guiada por ultra-sons têm de ser identificados como pacientes não previsíveis após discussão na MDT para oncologia torácica.
②Patients com IIIB/IIIC.
(iii) NSCLC localmente avançado não previsível com uma pontuação PS de 0 a 1, então o tratamento recomendado é a quimioradioterapia concomitante. Se não houver progressão da doença após radioterapia concomitante, a adição de dovalizumab para terapia de manutenção pode ser considerada.

Tratamento exaustivo de pacientes com NSCLC de fase IV

Os pacientes com NSCLC de fase IV devem obter tecido tumoral para testes de mutação genética, tais como EGFR, ALK e ROS1, antes de iniciar o tratamento, e decidir sobre a estratégia de tratamento adequada com base no estado genético acima referido. O objectivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevivência dos pacientes.
(1) Tratamento de doentes NSCLC de fase IV com metástases cerebrais, adrenais e pulmonares isoladas
Os pacientes com metástases cerebrais isoladas e lesões pulmonares ressecáveis podem ter as suas lesões cerebrais removidas cirurgicamente ou tratadas com radioterapia estereotáxica, enquanto as lesões primárias no peito são tratadas de acordo com os princípios de estadiamento.
Os pacientes com NSCLC com metástases adrenais isoladas e lesões pulmonares ressecáveis podem ter as suas lesões adrenais cirurgicamente ressecadas e as suas lesões torácicas primárias tratadas de acordo com os princípios de estadiamento.
(iii) Nódulos isolados no pulmão contralateral ou outros lobos do pulmão ipsilateral podem ser tratados de acordo com o respectivo estadiamento dos dois tumores primários se a lesão pulmonar primária for cirurgicamente ressecável; se a cirurgia for realizada, a terapia adjuvante será guiada pela patologia.
(2) Terapia sistémica para pacientes com NSCLC de fase IV
(1) O tratamento de primeira linha com EGFR-TKI é recomendado para pacientes NSCLC fase IV com mutações sensíveis ao gene EGFR; o tratamento de primeira linha com inibidores ALK como o crizotinib, aletinib ou ceritinib é recomendado para pacientes com o gene de fusão ALK positivo; o tratamento de primeira linha com crizotinib é recomendado para pacientes com o gene de fusão ROS1 positivo.
Os doentes com NSCLC fase IV que sejam negativos para os genes EGFR, ALK e genes de fusão ROS1 ou cujo estado de mutação seja desconhecido devem iniciar o mais cedo possível a quimioterapia com duas drogas contendo platina se tiverem uma pontuação ECOG PS de 0 a 1, e podem combinar isto com terapia sistémica com um inibidor do ponto de controlo imunitário (por exemplo, anticorpo monoclonal PD-1) ou bevacizumab (não-químico); se o doente for PD-L1 positivo (TPS ≥ 1), pode ser administrado pablizumab. A monoterapia Pabrolizumab pode ser administrada, com benefícios imunológicos mais significativos em doentes com expressão elevada de PD-L1 (TPS ≥ 50), ou monoterapia de atelelizumab em doentes com expressão elevada de PD-L1 (TC ≥ 50 ou IC ≥ 10). Para pacientes impróprios para terapia à base de platina, pode ser considerado um regime de quimioterapia de combinação de duas drogas não baseada em platina.
(iii) Os pacientes com NSCLC avançado com uma pontuação ECOG PS de 2 devem receber quimioterapia de agente único, mas a quimioterapia citotóxica deve ser usada com precaução em pacientes com uma pontuação ECOG PS >2.
④ Em pacientes mais velhos, as provas não apoiam a idade como única base para escolher regimes de quimioterapia, mas devem ser avaliadas em conjunto com os indicadores de função dos órgãos e o estatuto ECOG PS. Os pacientes com uma pontuação ECOG PS de 0 a 1 podem ainda ser considerados para um regime de dois medicamentos contendo platina, e os pacientes com uma pontuação ECOG PS de 2 podem ser considerados para quimioterapia de agente único; a quimioterapia sistémica não é recomendada para aqueles com disfunção orgânica grave e aqueles com uma pontuação ECOG PS de 2 ou mais.
⑤ As opções de tratamento de segunda linha incluem docetaxel, pemetrexed, PD-1 monoclonal anti-corpo ou terapia orientada. Para pacientes com mutações de condução positivas, os agentes direccionadores moleculares devem ter prioridade na terapia de segunda linha se não forem utilizados na terapia de primeira linha e na terapia de manutenção; para pacientes resistentes a EGFR-TKIs de primeira linha e positivos para EGFR T790M mutações, EGFR-TKI de terceira geração como o oseltinibe, ametinibe ou vomitinibe devem ter prioridade na terapia de segunda linha. Para os pacientes ALK fusion-positivos que desenvolveram resistência ao crizotinibe de primeira linha, o tratamento de segunda linha pode incluir ceritinibe ou alectinibe. Para pacientes com progressão oligogénica ou do SNC após resistência à terapia orientada molecular de primeira linha, a terapia orientada pode ser continuada em combinação com terapia local, tal como radioterapia ou cirurgia. Para pacientes resistentes aos inibidores de primeira linha EGFR-TKI ou ALK, o tratamento de segunda linha pode também incluir um regime de duas drogas contendo platina ou um regime de quimioterapia de agente único, dependendo da pontuação ECOG PS do paciente, ou no caso de cancros não-químicos, uma combinação de agentes anti-vasculares, tais como bevacizumab. Para doentes com genes de condução negativos, o nabumetinumab pode ser considerado na segunda linha se o anticorpo monoclonal PD-1 não for utilizado na primeira linha.
(vi) Os pacientes com NSCLC de fase IV com pontuação ECOG PS >2 geralmente não beneficiam de quimioterapia e são recomendados para melhores cuidados de apoio. Para além da terapia sistémica, podem ser escolhidos tratamentos locais apropriados para melhorar os sintomas e a qualidade de vida para condições locais específicas.
(7) A sequenciação de alto rendimento (HTS) está agora a ser utilizada no contexto clínico para a detecção de mutações genéticas, avaliação da carga mutacional tumoral, e como ajuda para determinar os mecanismos de resistência dos fármacos com alvo molecular e para orientar a etapa seguinte do tratamento.