A radioterapia para o cancro do pulmão inclui radioterapia radical, radioterapia paliativa, radioterapia adjuvante e radioterapia profiláctica.

Princípios da radioterapia(1) Radioterapia radical: para pacientes com uma pontuação de Canovskite ≥70, incluindo NSCLC (radioterapia estereotáxica) em fase inicial, NSCLC localmente avançado e SCLC em fase limitada, inoperáveis devido a factores médicos ou (e) pessoais.
(2) Radioterapia paliativa: indicada para a redução dos sintomas tanto para focos primários como metastáticos de cancro do pulmão avançado. Para pacientes com ressecção cirúrgica de metástases cerebrais únicas do NSCLC, pode ser utilizada a observação ou radioterapia local na área operatória. Para pacientes com metástases únicas ou oligometástases do NSCLC, pode ser considerada a radioterapia estereotáxica, e para pacientes com SCLC extensa, pode ser utilizada a radioterapia torácica.
(3) Radioterapia adjuvante: para pacientes com radioterapia pré-operatória positiva e margens de radioterapia pós-operatória (R1 e R2).
(3) Radioterapia adjuvante: para pacientes com radioterapia pré-operatória, margens positivas de radioterapia pós-operatória (R1 e R2), pacientes com exploração cirúrgica inadequada ou com margens cirúrgicas próximas; para pacientes com pN2 positivo pós-operatório, é encorajada a participação em estudos clínicos de radioterapia pós-operatória, e a radioterapia pós-operatória é recomendada nas directrizes do NCCN (2021.v4) com base nos resultados de estudos não randomizados.
(4) Concepção da radioterapia pós-operatória: o relatório de patologia cirúrgica e os registos cirúrgicos do paciente devem ser tidos em conta.
(5) A radioterapia profiláctica do cérebro inteiro deve ser administrada após remissão completa na fase limitada de SCLC com uma combinação de quimioterapia e radioterapia radical; para pacientes com quimioterapia eficaz na fase extensa, pode ser escolhida a radioterapia profiláctica do cérebro inteiro ou o seguimento próximo com ressonância magnética cerebral.
(6) Radioterapia síncrona: Os pacientes com NSCLC inoperacional localmente avançado são recomendados a submeter-se a radioterapia síncrona. O regime recomendado para quimioterapia síncrona é EP (glicosídeos peguilados + cisplatina) ou TC (paclitaxel + carboplatina), e pemetrexado combinado com cisplatina ou carboplatina também pode ser um dos regimes preferidos para administração síncrona ou sequencial em células não-químicas NSCLC.
(7) O inibidor do ponto de controlo imunitário dulvalizumab (anticorpo monoclonal PD-L1) demonstrou prolongar significativamente a sobrevivência global e a sobrevivência sem progressão em NSCLC localmente avançado após terapia de consolidação com radioterapia simultânea (estudo PACIFIC, evidência de classe 1), a expressão PD-L1 não é obrigatória, mas pode não haver benefício significativo na sobrevivência global para aqueles com expressão negativa de PD-L1. e a incidência de reacções adversas graves de grau 3 a 4 (incluindo pneumonia de grau 3 e superior) não foi estatisticamente significativa em comparação com os controlos.
(8) Os pacientes que recebem radioterapia/chemoterapia correm um risco acrescido de potenciais reacções adversas e devem ser informados antes do tratamento. Os pulmões, o coração, o esófago e a medula espinal devem ser protegidos aquando da concepção e administração de radioterapia. As interrupções não planeadas da radioterapia devido a uma gestão inadequada dos efeitos adversos devem ser evitadas, tanto quanto possível, durante o tratamento.
(9) Devem ser utilizadas técnicas avançadas de radioterapia, tais como radioterapia em conformidade 3D, radioterapia modulada por intensidade ou radioterapia guiada por imagem, e recomenda-se a radioterapia corporal estereotáxica (SBRT) quando estão disponíveis excelentes técnicas radiofísicas.
(10) Ao delinear a área alvo para radioterapia, recomenda-se a localização melhorada de CT ou localização PET. O alvo do tumor pode ser delineado na imagem melhorada da TC com referência à bio-imagem do tumor PET.
(11) Os pacientes que recebem radioterapia ou radiochemoterapia devem receber acompanhamento adequado e cuidados de apoio durante as pausas do tratamento.

Indicações para radioterapia em NSCLC

A radioterapia pode ser utilizada para o tratamento radical de pacientes com NSCLC em fase inicial que são clinicamente inoperáveis ou que recusam a cirurgia, para o tratamento adjuvante pré-operatório e pós-operatório de pacientes operáveis, para o tratamento local de pacientes com doença localmente avançada não previsível, e para o tratamento paliativo de pacientes com doença incurável avançada.
A SBRT é recomendada para pacientes com NSCLC de fase I que são medicamente impróprios para cirurgia ou que recusam a cirurgia. A dose tolerada de radioterapia aos tecidos de órgãos como a medula espinal, esófago, traqueia, coração, parede torácica e nervos do plexo braquial deve ser cuidadosamente avaliada.
Para pacientes com NSCLC tratados cirurgicamente com margens cirúrgicas pós-operatórias negativas e gânglios linfáticos mediastinais positivos (fase pN2), a radioterapia pós-operatória pode ser adicionada à quimioterapia habitual adjuvante pós-operatória, com uma sequência recomendada de quimioterapia seguida de radioterapia sequencial. Para aqueles com resíduos significativos (excisão R2), recomenda-se a radioterapia pós-operatória simultânea, se fisicamente possível.
Para pacientes com NSCLC de fase II-III que não possam ser operados por razões médicas, deve ser administrada radioterapia conforme ou radioterapia modulada de intensidade combinada com quimioterapia simultânea, se medicamente possível. Para pacientes com promessa clínica, a radioterapia ou radioterapia simultânea deve ser administrada com um plano de radioterapia mais conforme e uma terapia de apoio mais agressiva para minimizar a interrupção do tempo de tratamento ou a redução da dose de tratamento. Para pacientes com metástases extensivas na fase IV NSCLC, alguns pacientes podem receber radioterapia tanto no local primário como metástases para redução paliativa. Quando o benefício da terapia sistémica é evidente em doentes com oligometástases, a SBRT pode ser considerada para o tratamento de resíduos primários e/ou oligometástases para potencial efeito curativo.

Indicações para radioterapia em SCLC

Uma combinação de radioterapia e quimioterapia é o padrão de cuidados para um SCLC de fase limitada. Os pacientes com SCLC de fase limitada são recomendados para serem tratados com quimioradioterapia inicial ou 2 ciclos de quimioterapia de indução seguidos de quimioradioterapia sincronizada. Se o paciente não o puder tolerar, também é possível a quimioradioterapia sequencial. A radioterapia para SCLC limitada deve ser iniciada o mais cedo possível, se possível, e pode ser considerada em conjunto com o primeiro ou segundo ciclo de quimioterapia. Se a lesão for grande e o risco de lesão pulmonar por radioterapia for demasiado elevado, a radioterapia simultânea com o terceiro ciclo de quimioterapia também pode ser considerada.
Em pacientes com SCLC extensivo, a adição de radioterapia torácica após controlo de metástases à distância com quimioterapia pode também melhorar o controlo do tumor e prolongar a sobrevida; não há provas de ensaios clínicos prospectivos controlados aleatorizados sobre se a radioterapia torácica pode melhorar ainda mais a eficácia da quimioterapia em combinação com a imunoterapia em pacientes que são eficazes; a participação em estudos clínicos é encorajada.

Irradiação profiláctica do cérebro

A irradiação profiláctica do cérebro é recomendada para pacientes com SCLC limitada após a remissão completa da lesão intratorácica e para aqueles que conseguem uma remissão parcial. A irradiação profiláctica do cérebro pode também reduzir o risco de metástases cerebrais no SCLC quando a quimioterapia é eficaz no SCLC extensivo. O tempo recomendado para a irradiação profiláctica do cérebro é de aproximadamente 3 semanas após toda a quimioradioterapia, precedida de uma ressonância magnética com aumento do cérebro para descartar metástases cerebrais.
A decisão para a profilaxia do cérebro inteiro em SCLC extensiva deve ser totalmente discutida entre o médico e o paciente, pesando os prós e os contras de cada caso.

Doentes do estádio IVligometástático

As definições não são uniformes, com não mais de 3 órgãos metastáticos, não mais de 5 lesões metastáticas, e a disponibilidade de terapia radical considerada factor importante na definição do estado oligometástatico. Se a terapia sistémica for eficaz (quimioterapia, terapia orientada, etc.), a terapia local agressiva (SBRT, cirurgia, etc.) orientada para o local primário residual e/ou oligometástases pode prolongar o controlo da doença e a sobrevivência do paciente, levando a um resultado potencialmente curativo. Devido à falta de provas de alto nível, a consolidação da terapia local após doentes da fase oligometástática IV deve ser decidida através de discussões sobre MDT e é recomendada a participação em estudos clínicos.

Radioterapia paliativa para doentes com cancro do pulmão avançadoO principal objectivo da radioterapia paliativa para pacientes com cancro do pulmão avançado é tratar sintomas de compressão local devido a focos primários ou metastáticos, dor devido a metástases ósseas e sintomas neurológicos devido a metástases cerebrais. A utilização de grandes técnicas de irradiação fraccionada pode ser considerada para estes pacientes, facilitando o seu tratamento e proporcionando um alívio sintomático mais rápido.

Eficácia do tratamento

A eficácia imediata da radioterapia é avaliada de acordo com os critérios da OMS para avaliar a eficácia dos tumores sólidos.

Protecção

As técnicas de radioterapia mais avançadas devem ser utilizadas sempre que possível, com atenção à protecção dos pulmões, coração, esófago e medula espinal para evitar lesões graves por radiação. A lesão pulmonar aguda por radiação é classificada de acordo com a Classificação de Lesões por Radiação Aguda do Grupo Internacional Colaborativo em Radioterapia para Oncologia (ICRT).