Os principais tipos de tecidos do cancro do pulmão são o adenocarcinoma e o carcinoma escamoso, que representam cerca de 80% de todos os cancros primários do pulmão. Outros tipos raros de cancro primário do pulmão incluem o carcinoma adenosquâmico, carcinoma de grandes células, carcinoma de origem salivar (carcinoma cístico adenóide, carcinoma epidermóide mucinoso, etc.), etc. Os tumores indiferenciados com deficiência de SMARCA4 do tórax foram acrescentados à classificação mais recente. Os adenomas brônquicos foram acrescentados à lista de tumores epiteliais benignos.
1. carcinoma escamoso
A incidência de cancro do pulmão escamoso tem vindo a diminuir nos últimos anos, representando cerca de 30-40% dos cancros do pulmão, dos quais 2/3 são centrais e 1/3 são periféricos. Pensa-se que este tipo de carcinoma tem origem na metaplasia do epitélio bronquial escamoso estimulado pelo fumo, e é classificado como altamente, moderadamente ou pouco diferenciado de acordo com o grau de diferenciação das células queratinizadas no ninho. Os carcinomas escamosos são mais susceptíveis de ter metástases linfáticas e hematológicas, e podem também invadir directamente os gânglios linfáticos mediastinais e os tecidos moles parabronquiais e mediastinais. A recorrência local é mais comum após a cirurgia do que em outros tipos de cancro do pulmão. Existem anomalias patológicas moleculares multifocais generalizadas no epitélio respiratório brônquico e pulmonar de fumadores e doentes com cancro do pulmão, e os efeitos oncogénicos regionais podem resultar em tumores multicêntricos no pulmão devido ao tabagismo.
2. adenocarcinoma
O adenocarcinoma é responsável por 40-55% dos cancros do pulmão e ultrapassou o carcinoma escamoso como o tipo mais comum de cancro do pulmão em muitos países. O adenocarcinoma é clinicamente mais comum como um tipo periférico, sendo rara a formação de cavidades. As alterações mais significativas na patologia do adenocarcinoma do pulmão nos últimos anos foram a introdução do conceito de adenocarcinoma in situ, a recomendação de que o termo carcinoma broncoalveolar não deve continuar a ser utilizado, e a recomendação de que o adenocarcinoma invasivo deve ter o nome do componente dominante, indicando a proporção de outros componentes, e que o termo adenocarcinoma misto não deve continuar a ser utilizado. As descrições breves são as seguintes.
(1) A hiperplasia adenomatosa atípica (AAH), que é pelo menos uma forma pré-cancerosa de adenocarcinoma pulmonar, é geralmente de tamanho inferior a 0,5 cm e caracteriza-se frequentemente por alterações de vidro moído no TAC. A histologia microscópica mostra uma estrutura alveolar intacta, hiperplasia epitelial alveolar consistente sob a forma de uma forma rectangular ou colunar curta, com ligeira atipia e falta de núcleos ou núcleos desfocados.
(2) adenocarcinoma in situ (AIS), um novo conceito introduzido em 2011, é definido como um adenocarcinoma solitário ≤3 cm, constituído por epitélio alveolar tipo II e/ou células claras confinadas a estruturas alveolares normais (crescimento apendicular). A taxa de sobrevivência para a ressecção cirúrgica do AIS é de 100.
(3) O adenocarcinoma micro-invasivo (MIA) é definido como um adenocarcinoma solitário ≤3cm em tamanho, claramente definido, predominantemente do tipo adnexal, com uma forma infiltrativa diferente do tipo adnexal, infiltrando-se no interstício até um diâmetro máximo de ≤5mm, excluindo factores de risco tais como invasão vascular, invasão pleural e disseminação intra-arviária de células tumorais. Estão excluídos os factores de risco como a invasão vascular, a invasão pleural e a disseminação de células tumorais nas vias respiratórias. A taxa de sobrevivência global de 5 anos para MIA é de 100 se a ressecção completa for alcançada.
(4) Adenocarcinoma invasivo. O adenocarcinoma pode ser solitário, múltiplo, ou difuso por natureza. As principais formas de adenocarcinoma invasivo são epiteliais, alveolares, papilares, micropapilares e sólidas. Os tipos micropapilares e sólidos são subtipos pouco diferenciados e devem ser rotulados com a percentagem de conteúdo.
3. carcinoma neuroendócrino
Os tumores neuroendócrinos do pulmão são classificados como tumores carcinoides/neuroendócrinos (típicos carcinoides, carcinoides atípicos) e cancro do pulmão de pequenas células, bem como alguns cancros neuroendócrinos de grandes células. O cancro do pulmão de pequenas células é responsável por 15 de todos os cancros do pulmão e é um carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado com necrose comum e um elevado índice de fissão nuclear. Pelo menos 2/3 dos cancros de pequenas células pulmonares têm grânulos neuroendócrinos em microscopia electrónica. O carcinoma complexo de pequenas células refere-se ao carcinoma de pequenas células combinado com outros tipos de cancro de pulmão não pequenos e é observado em menos de 10 casos de carcinoma de pequenas células. Com base no comportamento clínico e nas características patológicas, os tumores carcinoides/neuroendócrinos dividem-se em tumores carcinoides típicos, que são menos malignos, e tumores carcinoides atípicos, que são ligeiramente mais malignos. A distinção entre os dois é feita pela presença ou ausência de pequenos focos de necrose, bem como pela presença ou ausência de 2 imagens nucleares num campo de visão de 2 mm2. Os tumores carcinoides atípicos são mais frequentemente periféricos do que os tumores carcinoides típicos e têm uma taxa aumentada de metástases e um prognóstico relativamente pobre. O grande carcinoma neuroendócrino celular é um grande carcinoma celular com características imuno-histoquímicas e morfológicas de diferenciação neuroendócrina. É geralmente um nódulo periférico com necrose e tem um prognóstico semelhante ao do carcinoma de células pequenas. O carcinoma complexo de células grandes é uma combinação de outros componentes bem diferenciados do carcinoma de células não pequenas, sendo a maioria dos componentes complexos os adenocarcinomas.
4. outros tipos de cancro do pulmão
(1) Carcinoma adenosquâmico: representa apenas 0,6-2,3 de todos os cancros pulmonares. De acordo com a nova classificação da OMS, os tumores devem conter pelo menos 10 adenocarcinomas ou carcinomas escamosos para serem diagnosticados como carcinomas adenosquâmicos, frequentemente localizados na periferia e acompanhados pela formação de cicatrizes centrais. As características metástáticas e a biologia molecular não diferem das de outros carcinomas celulares não pequenos. (2) Carcinoma sarcomatóide: Um grupo pouco diferenciado de carcinomas celulares não pequenos com componentes sarcomatosos ou sarcomatóides [tipo fuso e/ou célula gigante], dividido em três subtipos: carcinoma pleomórfico, carcinosarcoma e pneumoblastoma. (3) Carcinomas de origem salivar: incluem carcinoma cístico adenóide, carcinoma epidermóide mucinoso e carcinoma epitelial-mioepitelial. Por vezes o diagnóstico diferencial entre o carcinoma epidermóide mucoso e o adenocarcinoma secretor de muco sólido do pulmão é problemático, já que este último é um tipo de adenocarcinoma pouco diferenciado com marcada heterogeneidade. (4) O carcinoma de grandes células é um adenocarcinoma mal diferenciado sem as características de diferenciação do adenocarcinoma, carcinoma escamoso ou carcinoma de pequenas células, e é um diagnóstico de exclusão. (5) Para além do carcinoma NUT, a nova classificação adiciona tumores indiferenciados com deficiência de SMARCA4 no peito, que são tumores indiferenciados altamente malignos com um fenótipo imunohistoquímico e comportamento biológico distinto, acompanhados de mutações no gene SMARCA4 e deleções na expressão proteica.
5) Imuno-histoquímica e coloração especial
A escolha apropriada de imuno-histoquímica pode ajudar a preservar amostras de tecido suficientes para o diagnóstico molecular. Quando o tumor é mal diferenciado e não apresenta características morfológicas claras de adenocarcinoma ou carcinoma escamoso, é necessária imuno-histoquímica ou coloração da mucina para se fazer um diagnóstico definitivo. Os marcadores imunohistoquímicos para diferenciar o adenocarcinoma do carcinoma escamoso são TTF-1, Napsin-A, p63, p40 e CK5/6, com p40 e TTF-1 a resolverem a maioria dos problemas na diferenciação do adenocarcinoma do carcinoma escamoso. Para pacientes com maior progressão da doença, e a fim de preservar o máximo possível de tecido para a patologia molecular, recomenda-se a utilização de testes restritivos de índice imuno-histoquímico para classificação histológica, tais como p63/p40, uma proteína expressa individualmente em células cancerosas escamosas, e TTF-A/Napsin-1, uma proteína expressa individualmente em células de adenocarcinoma, para classificar a maioria dos cancros pulmonares de células não pequenas. A identificação de células adenocarcinoma sólidas com material mucinoso intracelular deve ser confirmada por coloração de Carmina de muco e AB-PAS especial; a coloração especial para fibras elásticas deve ser realizada se houver suspeita de envolvimento pleural. Os marcadores tumorais neuroendócrinos incluem CD56, Syn, CgA, Ki-67 e TTF-1. O diagnóstico do tumor neuroendócrino baseia-se nas características morfológicas do tumor neuroendócrino, com pelo menos um marcador neuroendócrino claramente positivo e uma contagem de células positiva de >10% do volume de células tumorais.