A encenação da osteonecrose ajuda os médicos a diagnosticar a doença e a prever a evolução da osteonecrose, facilitando a selecção do tratamento mais eficaz de acordo com o período da lesão, individualizando o tratamento e avaliando com precisão o resultado e o prognóstico do tratamento. Entre as muitas classificações, as seguintes são actualmente amplamente aceites.
Encenação da necrose da cabeça femoral.
I. Método de encenação de ficat
Em 1980, Ficat e Arlet propuseram um método de classificação em quatro fases para a necrose da cabeça femoral baseado em testes de raio-X e de função óssea. Este método é simples e mais amplamente utilizado clinicamente. A análise funcional do osso é indispensável para um diagnóstico precoce, mas a sua incapacidade de quantificar a extensão da necrose torna impossível julgar o prognóstico.
As radiografias de Fase I parecem normais, mas há rigidez e dor na anca com limitação funcional parcial da articulação da anca. Investigações hemodinâmicas, nucleares e histopatológicas podem ser realizadas para confirmar o diagnóstico.
As radiografias da Fase II mostram sinais de reconstrução óssea sem alteração do perfil da cabeça femoral ou do espaço articular. Osteomalacia, osteosclerose e alterações císticas na área necrótica estão presentes. Os sinais clínicos são evidentes e as alterações histopatológicas estão definitivamente presentes na biopsia do núcleo.
Fase III A continuidade do osso é perturbada na radiografia e o topo da cabeça femoral pode ser colapsado ou achatado, particularmente no contacto com o acetábulo. O osso morto está confinado à área de compressão correspondente e pode ser fracturado e incrustado, com subsidência em forma de cone. O sinal em crescente está presente e o espaço comum é normal. Os sintomas clínicos agravam-se.
As radiografias da fase IV mostram mais colapso da cabeça femoral e estreitamento do espaço articular, típico da osteoartrose. A parte superior da tomada é deformada para corresponder à cabeça plana e a junta redonda torna-se oval em forma. A dor clínica é evidente e a articulação é disfuncional, com apenas a extensão retida e o sequestro e rotação completamente perdidos.
Método de encenação de Steinberg (método de encenação da Universidade da Pensilvânia)
Em 1995, Steinberg classificou a necrose da cabeça femoral em sete fases com base em alterações de raios X, exame de varredura óssea e desempenho de ressonância magnética. Este método foi o primeiro a quantificar a extensão da necrose e declarou que o prognóstico e o resultado da osteonecrose dependia principalmente da dimensão da lesão. Foi o primeiro a utilizar a RM como forma definitiva de encenação da osteonecrose e introduziu pela primeira vez a medição da forma e tamanho necrótico no sistema de encenação da osteonecrose. No entanto, o seu método de encenação é demasiado fino nos seus critérios, tornando-o menos reprodutível na aplicação clínica.
Estágio O Suspeita de osteonecrose da cabeça femoral com radiografias normais ou não, varreduras ósseas e ressonância magnética.
Etapa I Radiografias normais, varreduras ósseas anormais e/ou ressonância magnética.
I-A Lesão leve da cabeça femoral por RM inferior a 15% em extensão.
I-B Moderado, lesão da cabeça femoral por ressonância magnética de 15-30%.
I-C Grave, lesão da cabeça femoral por ressonância magnética superior a 30%.
As radiografias da fase II mostram anomalias tais como alterações císticas e escleróticas na cabeça femoral.
II-A Ligeira, raio-x de lesão da cabeça femoral inferior a 15% em extensão
II-B Lesão moderada, 15-30% da cabeça femoral na radiografia.
II-C Grave, >30% de lesão da cabeça femoral na radiografia.
A fase III da fractura subcondral produz um sinal crescente, que aparece no raio X como uma pequena linha translúcida 1-2L abaixo do plano da cartilagem, estendendo-se por toda a área de necrose.
III-A Colapso subcondral suave (sinal em crescente) que ocupa menos de 15% da superfície articular.
III-B Colapso subcondral moderado (sinal crescente), ocupando 15-30% da superfície articular.
III-C Colapso subcondral grave (sinal crescente) superior a 30% da superfície articular.
Etapa IV Colapso da superfície articular da cabeça femoral.
IV-A colapso ligeiro da superfície articular inferior a 15% ou compressão inferior a 2L.
IV-B Moderado, 15-30% de colapso da superfície da junta ou compressão 2-4L.
IV-C grave, colapso da superfície articular1 superior a 30% ou compressão superior a 4L.
Fase V Estreitamento do espaço da articulação da anca e/ou alteração da cartilagem acetabular.
Fase VI Outras alterações degenerativas na cabeça femoral e articulação da anca, com perda gradual do espaço articular e deformação significativa da superfície articular.
ARCO encenação (método de encenação internacional)
Em 1992, a Associação Internacional para o Estudo da Microcirculação Óssea (ARCO) propôs um estadiamento ARCO mais sistemático e abrangente baseado em radiografias, ressonância magnética e varreduras ósseas. Esta encenação tem em conta o papel do local de necrose da cabeça femoral na encenação e após vários refinamentos este método é amplamente utilizado em estudos clínicos. É considerado por muitos como o método de encenação mais prático e é de grande valor no diagnóstico, tratamento e prognóstico da doença.
A biópsia da etapa O Bone mostra necrose isquémica, mas outros testes são normais.
O escaneamento da fase I do osso é positivo ou a ressonância magnética é positiva ou ambas. As lesões são classificadas como mediais, centrais ou laterais, de acordo com a localização.
I-A A extensão da lesão é inferior a 15% da cabeça femoral.
I-B A lesão é de 15-30% da cabeça femoral.
I-C Lesion mais de 30% da cabeça femoral.
Fase II Anomalias radiográficas: cabeça femoral salpicada, osteosclerose, alterações císticas, poupagem óssea. não há colapso da cabeça femoral na radiografia ou tomografia computorizada, tomografia óssea positiva e ressonância magnética, não há alterações acetabulares. As lesões foram classificadas como mediais, centrais e laterais, de acordo com a sua localização.
II-A A extensão da lesão é inferior a 15% da cabeça femoral.
A lesão II-B é de 15-30% da cabeça femoral.
II-C lesão superior a 30% da cabeça femoral.
Etapa III Sinal Crescentic no raio-x. As lesões são classificadas como mediais, centrais ou laterais, de acordo com a localização.
III-A Lesão inferior a 15% da cabeça femoral ou inferior a 2L da cabeça femoral colapsou.
III-B Lesões cobrindo 15-30% da cabeça femoral ou 2-4L de colapso da cabeça femoral.
III-C lesão superior a 30% da cabeça femoral ou colapso da cabeça femoral superior a 4L.
Etapa IV Aplanamento da superfície articular da cabeça femoral, estreitamento do espaço articular, esclerose do osso acetabular, alterações císticas e formação de redundância óssea marginal são observadas na radiografia.
IV. Método em quatro fases e em seis fases
O método de encenação em quatro fases, de seis tipos, foi proposto por Zhao Dewei com base na encenação de Ficat, combinado com o exame funcional e manifestações clínicas. Este método de encenação centra-se mais nas manifestações clínicas, mas tem pouco valor na orientação do tratamento.
Na fase I, há apenas rigidez e dor articular transitórias, geralmente acompanhadas de alguma restrição do movimento articular, e os sintomas são aliviados após o repouso. Não há resultados positivos na radiografia, e ocasionalmente podem ser observadas áreas de osteoporose uniformes ou fragmentadas.
Etapa II – suportar peso e dores na anca em pé prolongado. Há sinais de reconstrução óssea nas radiografias, mas não há alterações na forma da cabeça femoral ou do espaço articular. Esta fase está subdividida em dois subtipos, A e B.
IIA Restrição ligeira do movimento da anca. A poupagem óssea é difusa, com imagens reconstrutivas claras que podem envolver o acetábulo. A cabeça femoral inteira está centrada numa zona osteosclerótica homogénea e uniforme com uma demarcação relativamente clara. Está rodeado por áreas pontuais e lamelares de hipodensidade e alterações císticas isoladas.
Está presente uma mistura de áreas de osso hiper e hipodensas, geralmente com fracturas em forma de leque ou subcondral, e ocasionalmente com sinais crescentes (um sinal de separação ou colapso das trabéculas subcondral da cartilagem). O sinal crescente é um sinal prodrómico de necrose trabecular.
A dor na anca da fase III persiste, é suave e não é aliviada pelo repouso, e na radiografia há uma quebra na continuidade das trabéculas subcondral, com alterações capsulares marcadas, frequentemente rodeadas por um rebordo esclerótico, e um achatamento da cabeça femoral devido à fractura subcondral na zona de suporte de peso. O espaço articular é normal ou ligeiramente estreito, uma vez que a cartilagem sobrejacente permanece normal.
A osteonecrose subcondral da fase IV é progressivamente alargada e caracteriza-se pelo estreitamento do espaço articular e por alterações típicas da osteoartrose. Esta etapa também pode ser dividida em dois subtipos.
ⅣA maior achatamento e compressão da cabeça femoral, colapso das superfícies interna e externa da cabeça, estreitamento do espaço articular, e pequenas alterações ósseas e císticas visíveis sob o osso subcondral da cabeça e nas zonas portadoras de peso do acetábulo, que são também sinais de osteoartrose da articulação da anca.
IVB A maior compressão e destruição da cabeça femoral e do acetábulo, com alterações degenerativas da articulação, tornam a necrose e a artrite já não distinguíveis claramente. Para acomodar a deformidade achatada da cabeça femoral, o telhado acetabular muda, de uma junta esférica para uma cilíndrica, com fragmentação e fractura de alguma da cabeça femoral visível. Embora se mantenha uma maior amplitude de flexão, isto leva a uma perda total de abdução e rotação, ou seja, sinais de subluxação.
Necrose da cabeça femoral na fase inicial
O actual método internacional de estadiamento define frequentemente o diagnóstico precoce da osteonecrose como fase 0-2. O diagnóstico fase 0 é baseado em biopsia óssea; o diagnóstico fase 1 é baseado em escaneamento ósseo ou ressonância magnética (MRI); o diagnóstico fase 2 é baseado em TC, e radiografias de alta qualidade também podem ser usadas para fazer o diagnóstico. Só com base num diagnóstico precoce é que o tratamento da cabeça femoral preservada pode ser efectuado.