A melhor opção para o tratamento das rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA) é a reconstrução cirúrgica, mas há debate entre os clínicos sobre qual a técnica de reconstrução a utilizar. Descobrimos em muitos casos de ruptura do LCA que um coto relativamente abundante permanece na paragem femoral ou tibial do ligamento. As técnicas padrão de reconstrução do LCA recomendam a remoção do tecido ligamentar residual para proporcionar o posicionamento adequado do túnel femoro-tibial, e a remoção do coto também evita o tecido excessivo na fossa intercondiliana, impedindo assim a limitação pós-operatória da mobilidade do joelho devido ao impacto.
Contudo, as fibras do cepo do LCA têm a capacidade de produzir colagénio e contêm um grande número de receptores proprioceptivos, a maioria dos quais estão localizados na camada subsinovial próxima da paragem tibial do LCA. Estes receptores contribuem para a recuperação da propriocepção na articulação do joelho. Portanto, este estudo analisou retrospectivamente 253 casos de ruptura completa do LCA submetidos a reconstrução cirúrgica e comparou os dados dos pacientes do grupo com a técnica de reconstrução padrão e do grupo com a técnica de preservação do coto para avaliar melhor a eficácia da técnica de preservação do coto.
Materiais e Métodos
I. Informações gerais
Os dados de 293 pacientes que foram submetidos a reconstrução do LCA usando a técnica artroscópica de Maio de 2004 a Maio de 2010 foram analisados retrospectivamente. 253 deles tiveram ruptura completa do LCA, 187 homens e 66 mulheres, com uma idade média de 28 anos (16-52 anos) e nenhuma outra ruptura ligamentar. O intervalo médio entre a lesão e a cirurgia foi de 4,2 meses (7d a 8 meses). Todos os pacientes recordaram um rápido inchaço e imobilidade após traumatismo do joelho. A ressonância magnética pré-operatória sugeriu uma ruptura do LCA, e nenhum dos pacientes foi capaz de voltar ao movimento pré-injúrio devido a sintomas de instabilidade do joelho.
Entre Maio de 2004 e Dezembro de 2007, os autores realizaram a reconstrução artroscópica do LCA utilizando técnicas de reconstrução padrão em 85 pacientes com ruptura completa do LCA, 68 homens e 17 mulheres, com uma idade média de 30 anos (18-44 anos).
Entre Janeiro de 2007 e Maio de 2010, os autores realizaram a reconstrução artroscópica do LCA utilizando a técnica de preservação do coto em 168 pacientes com ruptura completa do LCA, 122 homens e 46 mulheres, com uma idade média de 28 anos (16-52 anos).
Não houve diferença estatística na relação média de idade e composição por sexo entre os grupos de preservação de cepos e os grupos padrão (P>0,05).
II. técnicas cirúrgicas
1. técnica cirúrgica no grupo padrão
Foi utilizada uma abordagem artroscópica parapatelar convencional, com acesso lateral ao artroscópio e acesso medial aos instrumentos cirúrgicos, para explorar completamente as estruturas intra-articulares e para examinar cuidadosamente a lesão do LCA. O tendão foi pré-tensionado durante 5 min e pesou 9 kg. As extremidades do tendão foram trançadas com fio não absorvível ETHIBOND nº 2 para formar um fio duplo, depois o enxerto foi dobrado no meio e o fio não absorvível ETHIBOND nº 5 foi colocado como uma linha de tracção, depois a área dobrada foi trançada com fio Vicryl 2-0. A dobra é então trançada e suturada com fio de Vicryl 2-0 para formar um enxerto de tendão de quatro cordas de N.
Os cotos de paragem femoral e tibial do LCA são completamente removidos durante o procedimento, o sobre-espelho é revelado, e o túnel femoral é criado conduzindo um pino guia através da abordagem anteromedial na parede medial do epicôndilo femoral na fossa intercondiliana, 10:00 no joelho direito e 2:00 no joelho esquerdo, com o joelho flexionado a 90°, e a broca seleccionada de acordo com o diâmetro do tendão enxertado. Utilizando como ponto de localização a intersecção da crista intercondiliana tibial medial e a borda posterior do ângulo anterior do menisco lateral, posiciona-se o localizador lateral do LCA tibial, introduz-se um pino guia, selecciona-se a broca tibial adequada de acordo com o diâmetro do tendão enxertado e estabelece-se o túnel tibial.
O tendão é retraído da abertura externa do túnel tibial para o túnel femoral através da cavidade articular, o tendão é retraído para 20 movimentos de flexão e extensão do joelho, o lado femoral é fixado usando parafusos de interface absorvíveis no sentido inside-out, o joelho é flexionado a 20°, a linha de retracção do lado tibial é apertada e o planalto tibial é empurrado posteriormente ao mesmo tempo, e o tendão enxertado é fixado no túnel tibial usando parafusos de interface absorvíveis no sentido outside-in.
2. técnica cirúrgica para o grupo de preservação residual
O enxerto autólogo do tendão do cordão N é feito da mesma forma que antes.
O coto do LCA na fossa intercondiliana do fémur e tíbia é preservado sem limpeza da paragem do LCA, e o meio do ponto de fixação do coto do LCA na fossa intercondiliana do fémur, o joelho é flexionado a 100° e um pino guia é conduzido através da abordagem anteromedial, e a broca apropriada é seleccionada de acordo com o diâmetro do tendão enxertado para criar o túnel femoral. No meio do ponto de fixação do ligamento residual na extremidade tibial, 4-5 mm posterior à borda anterior da pegada da crista intercondiliana medial da tíbia, é colocado o localizador lateral do LCA da tíbia, é introduzido um pino guia, é seleccionada a broca tibial adequada de acordo com o diâmetro do tendão enxertado e é estabelecido o túnel tibial.
O tendão é retraído do túnel tibial externo através da cavidade articular para o túnel femoral, de modo a que o ligamento residual seja enrolado à volta da superfície do ligamento reconstruído de forma semelhante a uma manga. O tendão é puxado para 20 flexões e extensões do joelho, o lado femoral é fixado no sentido inside-out usando parafusos de interface absorvíveis, o joelho é flexionado a 20°, a linha de tracção lateral da tíbia é apertada e o planalto tibial é empurrado posteriormente ao mesmo tempo, e o tendão enxertado no túnel tibial é fixado no sentido outside-in usando parafusos de interface absorvíveis.
III. gestão pós-operatória
O período pós-operatório é protegido por uma cinta ajustável do joelho, com a mobilidade da cinta variando de 0 a 50° dentro de 2 semanas, 0 a 70° entre 2 e 3 semanas, 0 a 90° entre 3 e 4 semanas, 0 a 120° entre 4 e 6 semanas, e a cinta é usada durante ≥8 semanas; o exercício funcional do músculo quadríceps é iniciado imediatamente após a operação; dois meses com muletas duplas e peso parcial do membro afectado; correr e saltar são proibidos durante seis meses após a operação, e após seis meses Após seis meses, pode correr em linha recta e retomar o desporto normal um ano após a cirurgia.
IV. Métodos de avaliação
Todos os pacientes são avaliados pré e pós-operatoriamente. O método de avaliação inclui a avaliação subjectiva, a avaliação objectiva e a avaliação da função proprioceptiva. A avaliação objectiva foi o teste Lachman; a avaliação subjectiva foi a pontuação de Lysholm; e a função proprioceptiva foi avaliada utilizando o limiar de detecção do movimento passivo (TTDPM) [2]. Os autores utilizaram o CPM para o teste TTDPM, e o CPM foi corrigido antes de cada teste utilizando um transferidor e um cronómetro
. Os sentidos visuais e auditivos do paciente foram isolados durante o teste e o membro afectado foi colocado sobre o CPM num ângulo inicial de 30°. O CPM foi mantido a 0,5°/s para endireitar o joelho e o timing foi iniciado imediatamente.
V. Processamento estatístico
Os dados foram testados estatisticamente usando o software SPSS 16.0 e as diferenças foram consideradas estatisticamente significativas em P<0.05.
Resultados
No 12º mês após a cirurgia, foram acompanhados 211 pacientes, incluindo 147 casos no grupo de preservação de deficiências e 64 casos no grupo padrão. Ambos os grupos retomaram o seu trabalho e vida diária e regressaram ao seu nível de movimento pré-injúrio. No período pós-operatório precoce, houve uma atrofia significativa do músculo quadríceps, que gradualmente voltou ao normal após 6 meses a 1 ano de treino pós-operatório, com uma melhoria significativa da estabilidade articular.
Teste de Lachman: 55 pacientes no grupo padrão eram negativos, 7 eram fracamente positivos e 2 eram positivos após a cirurgia; 132 pacientes no grupo de preservação de incapacidade eram negativos, 10 eram fracamente positivos e 5 eram positivos em 147 pacientes. Utilizando o teste da soma de classificação para comparação entre os dois grupos, P= 0,2199, a diferença entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa.
A pontuação pré-operatória e pós-operatória do joelho afectado foram pontuadas pela escala de Lysholm para ambos os grupos. A pontuação pré-operatória para o grupo padrão foi 56,91 ± 8,88 e a pontuação pós-operatória foi 90,84 ± 7,62; a pontuação pré-operatória para o grupo de preservação de incapacidade foi 57,43 ± 5,47 e a pontuação pós-operatória foi 92,09 ± 4,65. As duas pontuações foram comparadas utilizando o teste t de amostras independentes. p= 0,214,p=0,462 no período pós-operatório.
O TTDPM foi de 2,09°±0,16° no grupo padrão e 1,68°±0,22° no grupo protegido por deficiência. A diferença entre os dois grupos foi estatisticamente significativa.
O LCA é um tecido conjuntivo intra-articular mas extra-sinovial denso que é envolto pela membrana sinovial. A extremidade proximal do LCA está ligada à fossa do côndilo femoral lateral junto ao bordo medial posterior e viaja obliquamente no sentido anteromedial, terminando distalmente na fossa intercondiliana anterior do planalto tibial.3 A função do LCA é limitar o movimento combinado da tíbia em translação anterior e rotação interna.3 Uma fractura do LCA terá um impacto significativo na estabilidade da articulação do joelho e, se não for tratada, os danos secundários na articulação do joelho continuarão a piorar e a função do joelho afectado ficará gravemente comprometida. O joelho será incapaz de realizar actividades diárias e desportivas.
A cirurgia reconstrutiva artroscópica é actualmente utilizada para rupturas completas do LCA, o que tem a vantagem de ser menos invasiva e mais eficaz. A cirurgia reconstrutiva tradicional do LCA recomenda a remoção do tecido ligamentar residual, o que facilita a visualização artroscópica clara dos túneis femorais e tibiais, mas o sucesso do procedimento não conduz necessariamente a melhores resultados. Este fenómeno levou os estudiosos a aprofundar o LCA e a considerar as insuficiências da cirurgia tradicional de reconstrução do LCA.
Junkin et al. descobriram que o LCA não é apenas uma estrutura mecânica, mas também um órgão proprioceptivo, rico em nervos e vasos sanguíneos, que ajuda a manter a estabilidade mecânica do joelho, bem como o seu equilíbrio. A grande maioria das rupturas do LCA ocorrem na 1/2 proximal do segmento.
Foi documentado que a maioria dos receptores proprioceptivos no LCA estão localizados na camada subsinovial perto da paragem tibial. Portanto, o tecido do coto, especialmente na paragem tibial, deve ser preservado tanto quanto possível durante a reconstrução do LCA, tornando assim este tecido residual uma importante fonte de reinervação do tendão enxertado.
Analisámos retrospectivamente 211 pacientes com rupturas completas do LCA que foram submetidos a reconstrução artroscópica do LCA usando um tendão autógeno do cordão N entre Maio de 2004 e Maio de 2010. entre Maio de 2004 e Dezembro de 2007, todos os pacientes foram reconstruídos usando a técnica de reconstrução padrão, e entre Janeiro de 2007 e Maio de 2010, todos os pacientes foram reconstruídos usando a técnica de preservação do coto.
No seguimento pós-operatório de um ano, não houve diferença significativa na estabilidade do joelho afectado entre os dois grupos, mas o grupo do coto preservado superou o grupo de reconstrução padrão ao medir a propriocepção do joelho afectado utilizando limiares de percepção de actividade passiva (p=0,001). Analisámos as seguintes vantagens de preservar o cepo para a reconstrução do LCA.
1. promove a recuperação proprioceptiva
Tsuda et al. mostraram que a presença de mecanorreceptores como Ruffini vesicles, Pacinian vesicles e Golgi vesicles em fibras ACL está associada à propriocepção na articulação do joelho, e que o mecanorreceptor A excitação destes mecanorreceptores está associada à propriocepção da articulação do joelho, e a excitação dos mecanorreceptores pode provocar reflexos neuromusculares que contribuem para uma maior estabilidade do joelho.
Georgoulis et al[1] descobriram que existem mecanorreceptores nos ramos residuais do LCA, e que estes receptores podem ser uma importante fonte de reinervação dos enxertos de LCA. Zhang Lyr et al. descobriram também que a preservação dos ramos residuais do feixe e das fibras do coto na reconstrução do LCA era benéfica para a recuperação da propriocepção do joelho após a cirurgia. Portanto, a preservação de alguns dos ramos do feixe durante a reconstrução do LCA é benéfica para os mecanorreceptores crescerem até ao tendão do enxerto, resultando numa melhor recuperação da propriocepção do joelho após a cirurgia.
2. facilita o posicionamento do túnel ósseo
O coto conservado oferece a possibilidade de localização precisa do túnel ósseo entre a tíbia e o fémur, e as fibras residuais podem ser utilizadas como uma referência importante para a localização dos túneis femorais e tibiais.
3. prevenção do alargamento do túnel
Webster et al. descobriram que o alargamento do túnel é causado por factores biológicos (fluido articular), e que o fluido articular pode entrar no túnel ósseo após a reconstrução do LCA e ter um efeito de imersão no túnel e no enxerto. Numerosos estudos demonstraram que os níveis de IL-6 e NO no fluido articular aumentam significativamente após a reconstrução do LCA, e que estes factores inflamatórios estimulam a actividade dos osteoclastos, o que medeia o início da reabsorção óssea e amplia o túnel ósseo.
Rodeo et al. encontraram um aumento significativo de osteoclastos no túnel proximal após a reconstrução do LCA, e Junkin et al.[8] utilizaram um coto preservado para reconstruir o LCA e observaram que o refluxo intra-operatório do fluido articular do túnel foi significativamente reduzido ou eliminado após a preservação do coto, reduzindo assim o efeito de imersão do fluido sinovial e a osteólise mediada por factores inflamatórios.
Apesar destas vantagens da reconstrução do LCA de preservação do coto, é importante considerar as potenciais desvantagens em comparação com a reconstrução padrão do LCA. Embora não existam actualmente complicações significativas associadas a esta técnica, o risco de movimentos articulares limitados devido ao excesso de tecido de fossa intercondiliana requer uma investigação mais aprofundada
O risco de movimento limitado devido ao excesso de fossa intercondiliana precisa de ser mais investigado. Tem havido uma série de relatos clínicos de lesão do ciclope após a reconstrução do LCA, e acredita-se agora que esta lesão possa ser devida ao impacto repetido das fibras ligamentares residuais rompidas na fossa intercondiliana e à deposição de cartilagem e detritos ósseos em redor do túnel tibial, resultando numa massa fibrosa em forma de nódulo que restringe a extensão do joelho.
No nosso caso, os túneis femorais e tibiais foram criados e as cartilagens residuais e os detritos ósseos foram completamente removidos usando uma plaina para entrar nos túneis; o joelho foi rotineiramente observado artroscopicamente para o impacto da fossa intercondiliana na posição estendida após a fixação do tendão enxertado, e se o impacto ocorresse, a fossa intercondiliana era imediatamente aumentada, evitando assim eficazmente estas complicações.
Em resumo, acreditamos que a utilização de uma técnica de cirurgia reconstrutiva artroscópica com preservação do coto em pacientes com ruptura completa do LCA, com preservação intra-operatória do maior número possível de cotos tibiais e femorais, facilita o posicionamento preciso do túnel, impede o alargamento do túnel ósseo e, mais importante, acelera a reinervação do tendão enxertado e facilita melhor a recuperação precoce da propriocepção na articulação do joelho.