O cancro hepático hepatocelular (HCC, daqui em diante referido como cancro do fígado) é um dos cinco tumores mais comuns nos seres humanos, e o cancro do fígado na China é responsável por 40% do cancro do fígado em todo o mundo. Devido à prevalência da hepatite C, o cancro do fígado tem vindo a aumentar na Europa e nos Estados Unidos nos últimos anos. Embora a tecnologia médica tenha feito grandes progressos no século passado, os únicos métodos que podem potencialmente curar o cancro do fígado são os tratamentos cirúrgicos, incluindo a hepatectomia parcial e o transplante de fígado. O desenvolvimento de técnicas não invasivas de diagnóstico do cancro do fígado e a introdução do rastreio de grupos de alto risco levou à detecção de mais pequenos carcinomas hepatocelulares (≤125px). A hepatectomia parcial é o tratamento convencional para o pequeno carcinoma hepatocelular com função hepática normal. É um tratamento de primeira linha para o pequeno carcinoma hepatocelular em muitas regiões porque é realizado sem espera, é menos dispendioso e menos invasivo do que o transplante hepático. No entanto, alguns pacientes experimentam recorrência após a ressecção, com uma taxa de recorrência de 5 anos de aproximadamente 53-60%, e não foi demonstrado que a terapia adjuvante reduza a recorrência. Teoricamente, o transplante de fígado é o tratamento ideal para pequenos carcinomas hepatocelulares porque não só maximiza a remoção do tumor, mas também remove todo o fígado cirrótico que causa desenvolvimento multicêntrico e recorrência intra-hepática e metástase, ao mesmo tempo que elimina a gama de complicações que resultam da hipertensão portal cirrótica. A selecção dos receptores de transplante hepático de acordo com os critérios de Milão (ou seja, nenhum tumor com mais de 5 cm de diâmetro, ou não mais de três lesões com um diâmetro máximo de 3 cm, sem invasão vascular) pode reduzir a recorrência de tumores e metástases após o transplante hepático, melhorando assim as taxas de sobrevivência. em 1996 Mazzaferro, numa análise retrospectiva de 48 transplantes hepáticos para pequenos cancros hepáticos com cirrose num seguimento médio de 4 anos, constatou que A taxa de sobrevivência foi de 75% e a taxa de sobrevivência sem recorrência foi de 83%, o que é encorajador. Em comparação com a hepatectomia parcial, o transplante de fígado para pequenos cancros hepáticos tem uma taxa de recorrência pós-operatória mais baixa. Um estudo de Hong Kong mostrou que a taxa de sobrevivência sem tumores de 5 anos para a hepatectomia parcial para pequenos cancros hepáticos foi de 36% em comparação com 60% para o transplante de fígado, o que é uma razão importante pela qual muitos centros escolhem o transplante de fígado para pequenos cancros hepáticos. Para o carcinoma hepatocelular inconectável com insuficiência hepática, o transplante hepático é reconhecido como a melhor estratégia de tratamento. No entanto, a escolha de hepatectomia parcial ou transplante hepático para pequenos doentes com carcinoma hepatocelular com função hepática normal é controversa. Outra estratégia alternativa para o pequeno carcinoma hepatocelular é a hepatectomia parcial seguida de transplante hepático após recidiva ou deterioração da função hepática, ou seja, transplante de fígado de recuperação. A viabilidade do transplante de fígado de salvamento para pequeno carcinoma hepatocelular depende se o transplante de fígado pode ser realizado após hepatectomia parcial para recidiva do tumor. As taxas de sobrevivência sem tumores correspondentes foram de 74%, 50%, 36% e 22%. O estudo sugere que a hepatectomia parcial é o melhor tratamento de primeira linha para pacientes da Criança A com pequeno carcinoma hepatocelular, com boas taxas de sobrevivência de 5 anos para todos os pacientes, e que a maioria das recidivas são adequadas para transplante hepático curativo, e que a hepatectomia parcial seguida de transplante hepático curativo pode ser uma estratégia viável para um pequeno carcinoma hepatocelular da Criança A. cancro do fígado. Num estudo semelhante, 60% dos 279 pacientes com pequeno carcinoma hepatocelular que satisfaziam os critérios de Milão e que recorreram após 5 anos de seguimento hepático parcial eram elegíveis para transplante hepático. As melhorias no diagnóstico precoce do cancro do fígado tornaram possíveis estratégias de transplante hepático curativas. É essencial um acompanhamento regular após hepatectomia parcial, com AFP regular, ultra-sons e, em casos de suspeita de recidiva, TAC ou RM, para um transplante hepático curativo atempado. Devido à escassez global de fígados doadores, muitos pacientes com cancro do fígado perdem as suas oportunidades de transplante enquanto esperam por um doador, resultando na progressão de tumores e contra-indicações ao transplante de fígado. Se o cancro do fígado não for tratado, há um aumento de 70% no tamanho do tumor, um aumento de 21% na invasão vascular e um aumento de 9% nas metástases intra-hepáticas durante a espera de 1 ano para transplante, privando assim alguns doentes com cancro do fígado de transplante. 23% das oportunidades de transplante são perdidas durante a espera de 6 meses e 30%-50% das oportunidades de transplante são perdidas durante a espera de 1 ano. Portanto, boas taxas de sobrevivência para transplante de fígado para pequeno carcinoma hepatocelular dependem de duas coisas: selecção rigorosa do paciente e um tempo de espera relativamente curto para um doador. A hepatectomia parcial pode prevenir a progressão do tumor em pacientes com carcinoma hepatocelular enquanto esperam por um dador e actuar como tratamento transitório, na pendência de recorrência ou deterioração da função hepática antes do transplante hepático curativo. Outra indicação para o transplante hepático curativo é a deterioração da função hepática após hepatectomia parcial, que é menos provável que ocorra após hepatectomia parcial para o carcinoma hepatocelular no contexto da hepatite B. Em 135 pacientes com pequeno carcinoma hepatocelular transplantável de grau A, Poon RT et al. realizaram hepatectomia parcial e apenas seis casos de insuficiência hepática antes da recidiva foram reduzidos de Child A para B ou C. Isto pode ser devido à hepatite B, que é a causa do carcinoma hepatocelular. A razão para isto pode ser devida à progressão lenta da cirrose causada pela hepatite B, que tem uma pequena probabilidade de causar perda da função hepática. 2. a fundamentação para uma estratégia de transplante hepático curativa para pequenos carcinomas hepatocelulares: LLOVET et al. estudaram 164 casos de carcinoma hepatocelular precoce, dos quais 77 eram hepatectomias parciais e 87 eram transplantes hepáticos, e descobriram, por análise de intenção de tratamento, que as taxas de sobrevivência a 1, 3 e 5 anos foram de 85%, 62%, 51% e 84%, 69% e 69%, respectivamente. e bilirrubina foram factores independentes que afectaram o prognóstico após hepatectomia parcial, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 74% após hepatectomia parcial para carcinoma hepatocelular pequeno sem hipertensão portal, e verificou-se que a hepatectomia parcial era superior ao transplante hepático em casos apropriados. Este estudo sugere que o transplante hepático curativo é uma estratégia de tratamento razoável para o pequeno carcinoma hepatocelular. Dado que alguns casos de pequeno carcinoma hepatocelular não se repetem após hepatectomia parcial e não requerem transplante hepático curativo, Cha et al. não requereu transplante hepático em 48% dos 36 pacientes que preencheram os critérios de Milão para hepatectomia parcial de pequeno carcinoma hepatocelular no prazo de 5 anos, e a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de 90% em pacientes que não sofreram recidiva de tumor. Se o transplante hepático for escolhido em vez da hepatectomia parcial, o transplante hepático desnecessário é inevitavelmente realizado neste grupo de casos não recorrentes, e complicações pós-transplante, tais como rejeição, infecções oportunistas, e malignidades em estado imunossuprimido podem ocorrer em maior ou menor grau, em alguns casos exigindo transplante hepático repetido. O transplante hepático curativo é uma estratégia terapêutica razoável para conservar o doador nos casos em que a fonte doadora é apertada, e a estratégia de transplante hepático curativo é ideal nos casos em que a taxa de recidiva após a ressecção é baixa. A recorrência após hepatectomia parcial pode ser uma opção de reexcisão, que pode alcançar resultados semelhantes aos da primeira ressecção, mas quando a localização do tumor não é adequada para ressecção, tumores múltiplos no fígado e insuficiência hepática, o transplante hepático curativo é a única opção de tratamento. Alguns estudos utilizaram tratamentos percutâneos minimamente invasivos como o tumor percutâneo de radiofrequência e a injecção percutânea de álcool como tratamento paliativo durante o período de espera. As principais vantagens destes tratamentos incluem menor impacto na função hepática, menor mortalidade operatória, menor aderência, custo relativamente baixo e preparação para transplante hepático correctivo pós-recorrência, mas a eficácia destes tratamentos não foi confirmada por ensaios clínicos controlados aleatórios. Majno et al. utilizaram um modelo de análise de decisão Markov para calcular uma poupança de 26% em fígados de doadores e um custo inferior ao do grupo de transplante de fígado. SARASIN et al. realizaram uma análise custo-benefício utilizando um modelo de análise de decisão de Markov e constataram que os benefícios do transplante hepático foram compensados pelos riscos de espera superior a 8 meses e que a relação custo-benefício do transplante hepático foi significativamente mais elevada do que a da hepatectomia parcial. 3. transplante de fígado vivo versus transplante de fígado curativo para pequenos cancros hepáticos: O transplante de fígado vivo é reconhecido como uma das formas mais eficazes de aliviar a escassez de fontes de fígado de dadores, e o transplante de fígado vivo adulto é seguro tanto para o dador como para o receptor, desde que os casos sejam cuidadosamente seleccionados. Nos países orientais, por razões como as opiniões tradicionais, o transplante de fígado vivo é particularmente relevante para pequenos carcinomas hepatocelulares ressecados primeiro e o transplante hepático curativo após recorrência ou deterioração da função hepática. O fígado do doador para transplante de fígado vivo deriva de um corpo vivo, e a cirurgia complexa e difícil é sem dúvida arriscada para o doador, enquanto que a hepatectomia parcial e o transplante de fígado têm resultados semelhantes e são procedimentos relativamente simples, de baixo risco e sem barreiras éticas. A razão de submeter um doador saudável aos riscos de hepatectomia parcial para um pequeno cancro do fígado com função hepática normal, quando existe uma opção mais simples e segura com eficácia comparável, é questionável se um transplante de fígado vivo é o caminho a seguir em primeiro lugar. Num estudo preliminar de Poon RT et al, de 130 pacientes com carcinoma hepatocelular infantil Um pequeno carcinoma hepatocelular que se repetiu 4 anos após a hepatectomia parcial e que foram elegíveis para transplante hepático 2 dos 53 casos foram submetidos a transplante hepático vivo. O transplante de fígado vivo hemi-fígado direito de adulto foi bem sucedido com resultados encorajadores e sobrevivência pós-operatória a longo prazo. Além disso, se um pequeno carcinoma hepatocelular se repetir após uma hepatectomia parcial para transplante hepático curativo, existe uma ampla fonte de fígados doadores para transplante de fígado vivo, que pode ser realizada após avaliação detalhada do doador, com um tempo de espera mais curto para evitar perder a oportunidade de transplante devido à progressão do tumor durante o processo de espera. Adam et al. descobriram que a taxa de mortalidade operatória do grupo de hepatectomia parcial foi de 28,6%, que foi significativamente superior à do grupo de transplante hepático inicial (2,1%), e a taxa de recorrência de tumores do grupo de hepatectomia parcial (54%) foi superior à do grupo de transplante hepático inicial (18%). A taxa de sobrevivência de 5 anos após o transplante hepático inicial (61%) foi melhor que a do grupo da hepatectomia parcial (41%), sugerindo que as aderências cirúrgicas após a hepatectomia parcial tornam mais difícil remediar o transplante hepático. Majno et al. utilizaram um modelo de análise de decisão de Markov para comparar a esperança de vida após hepatectomia parcial, transplante hepático ou hepatectomia parcial para carcinoma hepatocelular pequeno com um único nódulo tumoral em compensação hepática com 8,8 anos no grupo de transplante hepático e 7,6 anos no grupo de transplante hepático correctivo utilizando como variáveis o tempo de espera, a taxa de rejeição durante a espera, a taxa de recorrência após a ressecção, e a taxa de transplantabilidade após a recorrência, e concluíram que na selecção ideal de casos (taxa de recorrência anual de 15% e taxa de transplantabilidade de 80% após a recorrência), o grupo de transplante hepático tinha uma esperança de vida melhor do que o grupo de transplante correctivo. 80% de taxa de transplantabilidade após recorrência) o transplante é a melhor opção se o tempo de espera de um fígado doador não exceder 6 meses, e o transplante correctivo pode ser considerado se o tempo de espera de um fígado doador exceder 12 meses. Nos países ocidentais e no Japão o cancro do fígado ocorre frequentemente na base de causar cirrose, uma vez que não existe uma prevenção e tratamento eficazes da recorrência da hepatite após o transplante como a aplicação de lamivudina e imunoglobulina para a hepatite B. Quase todos os pacientes terão recorrência da hepatite C após o transplante do fígado para a hepatite C. A hepatite C evolui para cirrose mais rapidamente do que a hepatite B. Alberto et al. realizaram transplantes de fígado em 125 pacientes com antecedentes de hepatite C. Foram encontradas provas hepáticas de lesão hepática induzida pela hepatite C em 94% dos casos num seguimento médio de 43 meses (Julho-96 meses), com lesão hepática grave do doador (incluindo cirrose, hepatite fibrosa biliar, necrose hepática grave) a ocorrer em 15%, 33% e 44% dos doentes a 3, 5 e 7 anos após a transplantação, com 52% destes doentes a desenvolverem subsequentemente uma descompensação hepática A recorrência da hepatite C é, portanto, um factor importante no prognóstico do transplante hepático. A diferença no impacto da hepatite B e C na hepatectomia parcial e no transplante hepático não foi considerada na maioria dos estudos, e esta pode ser uma das razões para o debate sobre o transplante hepático curativo. 5. conclusão: O estudo do transplante hepático curativo para pequeno carcinoma hepatocelular está ainda em fase exploratória, e é difícil realizar ensaios clínicos aleatórios controlados prospectivos devido aos muitos factores envolvidos, e a sua viabilidade e racionalidade precisa de ser confirmada por estudos aleatórios baseados na análise de intenção de tratamento. Os pacientes para hepatectomia parcial e transplante hepatocelular para pequeno carcinoma hepatocelular devem ser cuidadosamente seleccionados, sendo o transplante hepatocelular escolhido em vez da hepatectomia parcial para pequeno carcinoma hepatocelular com factores de alto risco de recidiva do carcinoma hepatocelular, tais como um antecedente de hepatite C e hipertensão portal. Na China, onde a oferta de doadores de fígado está a tornar-se cada vez mais apertada e os tempos de espera para transplante têm aumentado, a hepatectomia parcial pode actuar como ponte para parar a progressão do tumor em doentes com cancro do fígado enquanto esperam por um doador, e o transplante hepático curativo após recorrência ou deterioração da função hepática é uma estratégia viável e razoável para o tratamento de pequenos carcinomas hepatocelulares com função hepática normal.