A osteonecrose da cabeça femoral na fase IV caracteriza-se pelo aumento progressivo da dor articular, mesmo em repouso, com fraqueza e rigidez articular. Todos os estudos de imagem mostram alterações osteoartríticas secundárias não específicas, evidência histológica de colapso da cabeça femoral, destruição secundária osteoartrítica e numerosas alterações císticas subcondrales observadas nos lados femoral e acetabular. Nesta fase de progressão, o tratamento conservador e a medicação não desempenham um papel significativo no desenvolvimento da doença e no controlo dos sintomas clínicos. A cirurgia de preservação da anca, tal como a descompressão medular e o enxerto ósseo, não é eficaz devido aos graves danos da cartilagem na superfície da articulação e à grande extensão dos focos necróticos. Os clínicos utilizam geralmente a artroplastia de superfície da cabeça femoral para tratar pacientes nas fases iniciais do colapso da cabeça femoral, especialmente pacientes mais jovens. A substituição da superfície articular é uma terapia de transição satisfatória e é menos invasiva e demora menos tempo a operar, ganhando tempo antes da substituição total da anca, enquanto os resultados do tratamento utilizado na prática clínica nos últimos anos mostram que a substituição da superfície não funciona bem em casos com uma vasta gama de lesões. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da artroplastia total da anca, a melhoria das capacidades cirúrgicas dos cirurgiões ortopédicos e a melhoria do equipamento médico, a artroplastia total da anca tornou-se cada vez mais aceitável para pacientes e médicos. No entanto, para pacientes jovens, terão de enfrentar uma segunda ou mesmo terceira cirurgia de revisão no futuro, pelo que a artroplastia total da anca deve ser escolhida cuidadosamente para pacientes jovens. Para pacientes com menos de 20 anos de idade, embora apresentem necrose da cabeça femoral fase IV, ainda acreditamos que a preservação da anca é necessária e que bons resultados podem ser alcançados com a cirurgia de cabeça femoral ou reconstrução do colo femoral.