Os gliomas são os tumores mais comuns do sistema nervoso central (SNC), com uma incidência anual de aproximadamente 6,4/100 000 [1]. A incidência de gliomas nos países desenvolvidos está a aumentar de ano para ano por razões desconhecidas. O CBTRUS (2008) [1], nos EUA, reuniu e analisou dados sobre 73 583 casos de tumores primários do SNC entre 2000 e 2004, dos quais os gliomas representaram aproximadamente 36% de todos os tumores do SNC e 81% dos tumores malignos do SNC. As taxas anuais de mortalidade e de incapacidade dos gliomas são cronicamente elevadas. Por exemplo, a sobrevivência de doentes com astrocitoma mesenquimatoso (grau III da OMS) e glioblastoma multiforme (grau IV da OMS) é inferior a 6 meses nos doentes não tratados, e a sobrevivência média após um tratamento completo (cirurgia + radioterapia + quimioterapia) é de apenas cerca de 1 ano (grau IV da OMS) e 2 anos (grau III da OMS), respetivamente. A ressecção cirúrgica é o primeiro passo mais importante na estratégia de tratamento global dos gliomas. Os principais objectivos da cirurgia incluem: (1) a ressecção radical do tumor (por exemplo, glioma astrocítico de células pilosas); (2) a redução do tamanho do tumor para criar condições favoráveis à radioterapia adjuvante; (3) o esclarecimento do diagnóstico patológico; (4) a seleção de agentes quimioterapêuticos; (5) a redução da pressão intracraniana; e (6) o alívio da disfunção neurológica. Na última década, cada vez mais resultados da investigação médica baseada na evidência confirmaram que – embora seja multifatorial o que afecta a sobrevivência dos doentes com glioma, o grau de ressecção do tumor é uma das principais razões. A utilização da cirurgia radical para conseguir a ressecção total por imagem das lesões do glioma não só facilita outros tratamentos abrangentes, como a radioterapia, a quimioterapia ou a imunoterapia, como também prolonga eficazmente o tempo até à recidiva do tumor e a sobrevivência do doente, e ajuda a melhorar a qualidade da sobrevivência pós-operatória dos doentes. Por exemplo, Wirtz CR (2000) referiu que a taxa de ressecção total dos gliomas estava estreitamente relacionada com o tempo até à recidiva e a sobrevivência após a cirurgia, e Albert et al. (1994) confirmaram num estudo prospetivo que o risco de morte nos casos de glioblastoma (GBM) com restos tumorais detectados por RM pós-operatória precoce era 6,595 vezes superior ao dos casos sem restos tumorais. A controvérsia sobre os gliomas de baixo grau centra-se principalmente na biologia da infiltração difusa dos gliomas e na elevada taxa de sobrevivência aos 5 anos (que exige até 10 anos de ensaios clínicos prospectivos controlados e aleatórios para obter provas de nível I). Kele GE et al. (2001) demonstraram uma forte correlação entre a extensão da ressecção cirúrgica e a sobrevivência dos doentes com gliomas de baixo grau numa meta-análise da literatura internacional entre 1970 e 2000. As Directrizes Americanas de 2008 para o Tratamento de Tumores do Sistema Nervoso Central recomendam que o primeiro passo no tratamento de gliomas de baixo e de alto grau é a realização de uma cirurgia para obter a máxima ressecção segura do tumor. A revisão pós-operatória precoce (<72 h) da RMN deve ser a medida padrão para avaliar a extensão da ressecção do tumor. Os critérios para a ressecção total de gliomas incluem: (1) ressecção total a olho nu (ou no campo de visão do microscópio cirúrgico); (2) ressecção total por imagem; e (3) ressecção total por histopatologia. Uma vez que os gliomas se localizam no parênquima cerebral e apresentam um crescimento infiltrativo difuso, sem limites histológicos distinguíveis a olho nu, o juízo do neurocirurgião sobre o grau de ressecção dos gliomas durante o procedimento cirúrgico, baseando-se apenas na experiência e na observação visual (ressecção total a olho nu), é frequentemente impreciso e, em geral, não excede os limites imagiológicos do tumor. Por conseguinte, apesar dos progressos contínuos nas técnicas microcirúrgicas, a análise pós-operatória precoce por RMN confirma que apenas cerca de 60% dos gliomas conseguem obter uma ressecção total por imagem. Atualmente, os pontos quentes da investigação em cirurgia do glioma centram-se principalmente no desenvolvimento e na aplicação clínica de novas técnicas cirúrgicas guiadas por imagem, incluindo: neuronavegação convencional, neuronavegação funcional, neuronavegação por imagem intra-operatória, monitorização neurofisiológica intra-operatória combinada com neuronavegação e infiltração do glioma. As técnicas seguintes podem ser utilizadas para analisar quantitativamente os limites de infiltração dos gliomas. A taxa de ressecção do tumor cerebral é muito melhorada pela cirurgia de navegação por imagem por RM. De acordo com as características imagiológicas dos diferentes tipos de tumores, são utilizadas diferentes imagens de referência para a navegação. Geralmente, os gliomas de alto grau podem ser guiados por imagens de sequência de realce T1W por RM para orientar o âmbito da ressecção cirúrgica, enquanto os gliomas de baixo grau podem ser guiados por imagens de sequência T2W ou FLAIR por RM. O Departamento de Neurocirurgia do Hospital Huashan realizou cerca de 1.000 cirurgias de glioma nos últimos dez anos, e os dados de acompanhamento mostram que 82,7% dos casos de glioma podem alcançar a ressecção total por imagem, e a taxa de incapacidade pós-operatória dos pacientes é de 15,0%, o que mostra que a eficácia clínica é melhor do que a dos casos de cirurgia não navegados. Neuronavegação funcional Para os gliomas superficiais não funcionais, deve proceder-se a uma ressecção radical. No entanto, no caso dos gliomas funcionais, é um problema clínico melhorar o alcance da ressecção da lesão, preservando simultaneamente a função neurológica. A aplicação da tecnologia de fusão de imagens multimodais, que permite a fusão de imagens estruturais e funcionais do cérebro (PET [19], BOLD [15, 20] ou DTI [21]) para orientar o processo cirúrgico dos gliomas, é designada por neuronavegação funcional. A neuronavegação funcional utiliza a RM convencional para reconstruir o modelo da estrutura do cérebro craniano, a RMf para localizar as áreas funcionais do córtex cerebral e a DTI para mostrar os feixes de condução nervosa subcorticais, respetivamente, o que pode ajudar a melhorar a taxa de ressecção da lesão e a evitar os danos neurológicos, identificando as áreas funcionais neurológicas vizinhas e clarificando os limites da lesão. Desde 2001, com base na neuronavegação convencional, a nossa unidade tem vindo a concentrar-se no estudo da cirurgia de neuronavegação funcional para o tratamento de gliomas em áreas motoras. Um estudo de ensaio clínico prospetivo em grande escala foi concluído em 5 anos, e os resultados foram confirmados por evidências de medicina baseada em evidências de nível I: (1) O uso da nova tecnologia pode aumentar a taxa de ressecção cirúrgica de gliomas da área motora de 51,7% para 72,0% (perto da taxa de ressecção cirúrgica de navegação de área não funcional). (2) A taxa de incapacidade pós-operatória a curto prazo foi reduzida de 32,8% para 15,3% (comparável à cirurgia de navegação em área não funcional). (3) Os doentes também mostraram uma melhoria significativa na qualidade de vida a longo prazo, com a pontuação KPS a aumentar de 74 para 86. (4) Este estudo clínico também confirmou uma vantagem significativa de sobrevivência independente da nova técnica de neuronavegação funcional, que reduz o risco de morte pós-operatória em doentes com gliomas malignos da área motora (grau 3-4 da OMS) em 43,0% em relação à cirurgia de navegação convencional. A cirurgia de neuronavegação funcional é também aplicável à cirurgia de gliomas nas áreas corticais da fala e visual. Neuronavegação por imagem intra-operatória Os erros estruturais causados pela deslocação do cérebro são o principal problema da neuronavegação. O espaço anatómico virtual estabelecido apenas com base em dados de imagiologia médica pré-operatória não pode corresponder com precisão à estrutura anatómica real do tecido cerebral durante a cirurgia. Para resolver os erros causados pela deslocação do cérebro, as unidades nacionais adoptam principalmente medidas para reduzir o grau de deslocação do cérebro na prática clínica, como a redução da perda de líquido cefalorraquidiano e o alívio da tração dos tecidos cerebrais. No entanto, a eficácia das medidas acima referidas é fraca e não conseguem resolver fundamentalmente o problema da deslocação do cérebro. A aquisição dinâmica de imagens intra-operatórias é uma solução eficaz para a correção em tempo real da deslocação do cérebro. As técnicas de imagiologia intra-operatória habitualmente utilizadas incluem principalmente: (1) Tecnologia de imagiologia por ultra-sons (modo B): embora a tecnologia de ultra-sons intra-operatórios seja simples, a sua fraca resolução é o seu ponto fraco [25]. (2) Tecnologia de imagiologia por TC intra-operatória: embora tenha uma certa resolução do tecido cerebral, é muito inferior à RM, e a presença de danos provocados pela radiação de raios X impede a sua utilização generalizada [26]. (3) A IRM intra-operatória (iMRI) é a solução mais precisa e fiável para corrigir a deslocação do cérebro durante a neuronavegação [27-33]. A iMRI pode efetuar um exame dinâmico durante o processo cirúrgico, atualizar a imagem de navegação em tempo real, corrigir o erro de deslocação do cérebro e orientar com precisão a trajetória cirúrgica e o intervalo de ressecção, de modo a obter uma ressecção radical do glioma e a quantificação do tecido cerebral normal adjacente. Isto permite a ressecção radical de gliomas e a preservação quantitativa do tecido cerebral normal adjacente. Desde que o conceito de iMRI foi proposto pela primeira vez por Alexander E em 1996 [34], a tecnologia tem sido altamente valorizada pela comunidade de neurocirurgia clínica e desenvolveu-se rapidamente em apenas uma década. A nossa unidade foi a primeira na China a introduzir o sistema de neuronavegação por iMRI PoleStar? N20 de baixa intensidade de campo em 2006. Os resultados mostram que a taxa de ressecção total de gliomas atingiu 90,5%, superior à da neuronavegação convencional (82,7%), e a taxa de incapacidade grave pós-operatória dos doentes foi de 6,8%, inferior à da cirurgia de neuronavegação convencional (15,0%). Entre os 81 doentes com gliomas malignos (grau 3-4 da OMS), a mediana do tempo de sobrevivência pós-operatória dos doentes com "ressecção total" foi de 19,3 meses, superior à dos doentes com "ressecção não total" (mediana do tempo de sobrevivência de 14,0 meses), e a mediana do tempo de sobrevivência dos doentes com "ressecção total" em comparação com os doentes com "ressecção não total" (mediana do tempo de sobrevivência de 14,0 meses). O rácio de risco de "ressecção total" vs. "ressecção incompleta" = 0,468. Ou seja, o aumento da taxa de ressecção total de gliomas reduz o risco de morte pós-operatória em 53,2%. A cirurgia de neuronavegação por iMRI tem as seguintes vantagens no tratamento de gliomas: (1) A imagiologia estrutural multi-sequência pode determinar com precisão os limites de imagem e a periferia dos gliomas, que podem ser utilizados no tratamento de gliomas, incluindo o cérebro, o cérebro, o cérebro e o cérebro. Os limites de imagem do glioma e a morfologia e estrutura dos tecidos normais circundantes. (2) A digitalização dinâmica intra-operatória iMRI pode atualizar a imagem de navegação em tempo real e corrigir o erro de deslocamento do cérebro. (3) Monitorização quantitativa em tempo real da extensão da ressecção do tumor. De acordo com o relatório de Black, em mais de 1/3 dos casos, o cirurgião considerou subjetivamente que o tumor tinha sido completamente ressecado, mas a RMN confirmou que ainda existia um tumor residual [28]. No nosso estudo, em 42,9% dos casos de glioma [35], verificou-se que a extensão da ressecção da lesão por RMNi não atingiu o plano pré-operatório, tendo sido necessária uma nova ressecção cirúrgica. (4) Elevada segurança A tecnologia de iMRI não provoca danos por radiação ionizante e é segura tanto para os doentes como para os cirurgiões. (5) É aplicável a gliomas cerebrais de alto e baixo grau, em vários locais. Por conseguinte, OH et al. (2005) sugeriram que o glioma cerebral é a melhor indicação para a cirurgia de neuronavegação por iMRI [36]. A monitorização neurofisiológica intra-operatória, também conhecida como monitor de potenciais evocados (EPM), é uma das técnicas mais importantes para a normalização cirúrgica de lesões em áreas funcionais do cérebro (incluindo: motora, sensorial e da fala). Em particular, o mapeamento cerebral intra-operatório pode ser conseguido com precisão através da aplicação da técnica de inversão de fase dos potenciais evocados sensoriais (SEP) ou dos potenciais evocados motores (MEP). A estimulação eléctrica cortical direta para localizar o córtex motor e a estimulação eléctrica subcortical para localizar a via de condução motora subcortical, o trato piramidal, são habitualmente utilizadas na cirurgia do glioma motor. O regime anestésico não deve impedir a aquisição de sinais neurais ou mioeléctricos adequados. A aplicação intra-operatória de relaxantes musculares deve, por conseguinte, ser equilibrada entre a travagem do doente e a obtenção de uma boa relação sinal/ruído. No caso de doentes sob anestesia geral, é necessário monitorizar em tempo real o grau de miorrelaxamento e a resposta electromiográfica durante a PEmáx, utilizando o método de estimulação "train-of-four" (TOF). Também foram feitos novos progressos na investigação de vários métodos de deteção da profundidade da anestesia com base na análise do sinal EEG, como a monitorização do índice bispectral (BIS). Para a cirurgia de glioma na área da linguagem, a anestesia de despertar combinada com a monitorização neurofisiológica intra-operatória pode ajudar a preservar a função do córtex da linguagem durante a cirurgia. A SEP e as medições neurofisiológicas cranianas, tais como os potenciais evocados auditivos do tronco cerebral (BAER), são apropriadas para a cirurgia do glioma do tronco cerebral. O inquérito de Legatt de 2002 sobre a aplicação da MEP em 57 unidades neurocirúrgicas nos Estados Unidos revelou predominantemente uma taxa de sucesso global de 91,6%. Em alguns pacientes com alto risco de comprometimento neurológico, o uso combinado da neuronavegação e da EPM intra-operatória pode melhorar muito a preservação neurológica pós-operatória. Alguns eléctrodos novos que podem ser utilizados para a EPM sob neuronavegação estão gradualmente a entrar na clínica. Não existe nenhuma técnica de imagiologia médica que possa delinear com exatidão o perfil histopatológico dos gliomas. Mesmo para diferentes tipos patológicos ou diferentes graus de gliomas, não existe uma conclusão definitiva da investigação que confirme a relação exacta entre as várias técnicas de imagiologia utilizadas na prática clínica e os seus limites histopatológicos. Consequentemente, a extensão da ressecção dos gliomas é frequentemente limitada aos limites imagiológicos e não aos limites histopatológicos. Este facto explica também a razão pela qual os tumores continuam a recidivar rapidamente após a ressecção total. Os estudos imagiológicos de casos de gliomas recorrentes mostram que mais de 75% dos focos recorrentes estão localizados a menos de 2 cm dos focos primários e que a recorrência à distância é rara, representando cerca de 1% a 5%. A recorrência do tumor localizava-se maioritariamente em torno dos focos primários, o que estava relacionado com a elevada densidade de células tumorais em torno da cavidade residual do tumor e a baixa densidade de células tumorais na região distante da lesão. Por conseguinte, alguns académicos propuseram que a cirurgia do glioma deve ser uma ressecção alargada. Mas em que medida quantitativa é que o alargamento é adequado? A determinação da extensão histopatológica de um glioma é fundamental para o planeamento cirúrgico do tumor. Atualmente, a RM com realce T1W é o principal método de imagem utilizado para determinar os limites imagiológicos dos gliomas mesenquimatosos e dos glioblastomas (graus III e IV da OMS) na cirurgia de neuronavegação, ao passo que a RM com realce T2W ou FLAIR é o principal método de imagem utilizado para determinar os limites imagiológicos dos gliomas difusos (astrocíticos ou oligodendrogranulomas). Além disso, algumas técnicas de RM funcional foram investigadas no domínio subclínico para quantificar os limites imagiológicos dos gliomas. Por exemplo, MRS, DWI, PWI e RM com contraste dinâmico, etc. Ganslandt O et al. (2005) relataram a análise quantitativa dos limites de infiltração dos gliomas por MRS e a fusão de imagens metabólicas e estruturais dos tecidos cerebrais, que foi aplicada à cirurgia de navegação para gliomas, a fim de obter uma ressecção histopatológica completa dos gliomas. Além disso, o diagnóstico fotodinâmico e a cirurgia guiada por fluorescência também ajudam a marcar os limites do glioma no intra-operatório e a melhorar a taxa de ressecção do glioma, o que foi relatado na China.