A cardiopatia aterosclerótica coronária (CHD) é uma das doenças que ameaçam seriamente a esperança e qualidade de vida do público em geral. Nos últimos anos, a idade de início da CHD tornou-se gradualmente mais jovem devido à melhoria do nível de vida e à proliferação de maus estilos de vida. No entanto, como continuamos à procura de tratamentos e prevenções para a doença coronária, já nos ocorreu que a doença coronária pode estar ligada ao nosso mau humor crónico? Treze estudos prospectivos de mais de 4.000 indivíduos saudáveis seguidos durante uma média de 10 anos demonstraram que a depressão é um factor de risco independente associado à prevalência e mortalidade das doenças cardiovasculares, tendo os doentes com depressão grave mais de quatro vezes o risco de doença coronária do que aqueles sem depressão, e aqueles com sintomas depressivos que não cumprem os critérios diagnósticos para a depressão, conhecidos como “sub-síndromes”. Aqueles com sintomas depressivos que não satisfazem os critérios para um diagnóstico de depressão, conhecidos como “depressão sub-sindrómica”, também têm um risco 1,5 C2 vezes maior de doença coronária do que aqueles sem depressão. Como factor de risco independente no desenvolvimento de doenças cardiovasculares, a depressão é comparável a factores de risco como a hiperlipidemia, a hipertensão e a diabetes. Por outro lado, estudos epidemiológicos demonstraram que a prevalência de depressão entre os doentes com doença coronária é de cerca de 20%. A depressão pós-infarto é de cerca de 15-30%, com 65% a apresentar pelo menos uma depressão ligeira. Mais de 30% dos pacientes apresentam sintomas depressivos antes da cirurgia de revascularização do miocárdio. Numerosos estudos demonstraram que a depressão pode aumentar a incidência de eventos cardiovasculares em doentes coronários e que a depressão também aumenta a mortalidade devido a eventos cardiovasculares. Estudos estrangeiros mostraram que 16,5% dos pacientes com depressão morrem seis meses após um enfarte, contra 3% dos pacientes sem depressão; com 1,5 anos após um enfarte, as taxas de mortalidade para os dois grupos eram de 20% e 6%, respectivamente. Por outras palavras, a depressão aumentou o risco de morte em doentes com ataques cardíacos em mais de três vezes. Por conseguinte, a depressão tem um impacto muito negativo na doença coronária, tanto antes como depois da doença. Contudo, em contraste com a elevada prevalência de depressão em combinação com doença arterial coronária, apenas 10% dos pacientes deprimidos pós-infarto são identificados, e muito menos tratados. As razões para esta baixa taxa de reconhecimento podem incluir: 1. apresentação atípica da depressão: por exemplo, hostilidade, agitação e retracção são mais comuns do que a tristeza; 2. a depressão é frequentemente vista como uma reacção normal a um evento médico grave, tal como um ataque cardíaco – é considerado natural sentir-se mal após uma doença tão grave; 3. a maioria dos pacientes de ataque cardíaco sem complicações têm uma estadia hospitalar curta, tornando difícil para os médicos avaliar o estado de espírito do paciente no tempo limitado disponível. 3. A maioria dos pacientes de ataque cardíaco sem complicações tem uma estadia hospitalar curta e é difícil para os médicos avaliar o humor do paciente no tempo limitado disponível, tornando mais difícil para o paciente obter uma consulta com um psiquiatra. Então, como podemos saber desde cedo se nós ou um familiar estamos deprimidos? Vejamos um caso da vida real. A Sra. Wu, 74 anos de idade, de repente sentiu falta de ar no peito, pálida e com suor frio um dia, há 2 anos atrás, depois de estar zangada com a sua filha. A sua família levou-a ao Hospital Anzhen para tratamento de emergência. Um electrocardiograma revelou sinais de um ataque cardíaco agudo, e foi realizado um angiograma coronário e três stents foram inseridos. Após a operação, o ECG voltou ao normal e todos os indicadores bioquímicos estavam normais. A Sra. Wu sentiu que tudo estava normal e foi descarregada em casa no quarto dia após a operação. O que ela não esperava era que às 2 da manhã do dia em que teve alta, acordasse com o coração a bater e tivesse outro ataque de aperto no peito e falta de ar, pensando que ia morrer. Foi levada de ambulância para o Hospital de Anzhen, mas os resultados do médico foram normais e ela recuperou lentamente sem qualquer tratamento substancial. Desde então, acordou quase todos os dias de madrugada, sentindo falta de ar e aperto no peito, e foi capaz de melhorar depois de tomar a sua própria medicação, tais como comprimidos cardíacos de acção rápida e nitroglicerina. Gradualmente, ficou deprimida, relutante em falar com os vizinhos e andou por aí o máximo possível quando os encontrou. Inexplicavelmente, quero chorar e sentir-me magoado, mas não posso dizer porquê. Ela costumava gostar de ver dramas coreanos, mas agora aborrece-se com o som da televisão e a sua família tem medo de a ligar. Tem pouco apetite e perdeu 5kg em 3 meses. Tem medo do frio e não pode ligar o ar condicionado em casa durante os três dias volts. Ela tem má qualidade de sono, acorda facilmente e sonha muito, acorda às 2 a 3 da manhã e já não consegue dormir, tem dores de cordel por todo o corpo e suspeita que tem uma doença incurável. A sua família levou-a a todos os grandes hospitais para um exame minucioso, que não encontrou anomalias óbvias. A paciente estava tão letárgica e cansada todo o dia que passou os dias na cama, sem sequer lavar a cara ou pentear o cabelo, sentindo que a vida não tinha sentido e que era melhor morrer do que envolver a sua família. Ao mesmo tempo, a dor na região anterior do peito era frequente e o uso de nitroglicerina e drogas cardíacas de acção rápida aumentou mas tornou-se cada vez menos eficaz. Aos 4 meses de pós-operatório, o paciente foi readmitido para um angiograma coronário, que mostrou um stent claro e artérias coronárias normais. O residente suspeitava que o paciente estava deprimido e consultou um psiquiatra que confirmou o diagnóstico de episódios depressivos secundários à doença arterial coronária. Após 2 semanas de tratamento com o hidrocloreto de sertralina antidepressivo, os sintomas do paciente começaram a melhorar, o seu humor estava mais estável e ele acordou menos durante a noite. Após 4 semanas de tratamento contínuo, o paciente pôde iniciar saudações aos vizinhos e basicamente retomou a sua vida diária com pouco uso de nitroglicerina e pílulas cardíacas de acção rápida. Deste exemplo vemos várias características: 1. o paciente tem sintomas óbvios de auto-consciência, mas poucas provas de exame objectivo. 2. os sintomas emocionais são proeminentes e as relações interpessoais são alteradas. 3, A fadiga é proeminente, a preguiça, e a incapacidade de fazer mesmo o mínimo de actividades de aliciamento. 4. o interesse diminuído, as coisas anteriormente apreciadas (ver dramas coreanos) já não são apreciadas. 5. sentir-se inútil, não ter o rosto para ver os outros, não estar disposto a falar com os vizinhos. Pode até sentir que arrastou a sua família para baixo e ter pensamentos de morrer. 6. quando tinha dores no peito, medicamentos como a nitroglicerina pareciam ser eficazes, mas gradualmente foram-se tornando ineficazes. Outro angiograma coronário mostrou que as suas artérias coronárias estavam abertas. A causa da dor no peito não foi obviamente devida à isquemia miocárdica. 7. os antidepressivos são eficazes. As manifestações clínicas da depressão em pacientes com três grupos principais de sintomas são as seguintes: Primeiro, sintomas principais: humor depressivo – mau humor todo o dia, desejo de chorar, diminuição do interesse, incapacidade de se divertir – falta de interesse e incapacidade de ser feliz quando se sabe que se é muito feliz, falta de energia e fadiga excessiva – sentir como se estivesse sempre a fazer trabalho pesado e o seu corpo estivesse tão cansado que não tivesse energia nenhuma. Em segundo lugar, sintomas psicológicos: manifestados como ansiedade – nervosismo e preocupação excessiva consigo próprio ou com a sua família; auto-culpa – culpar-se a si próprio por ter derrubado a sua família; distorção cognitiva – auto-depreciação, acreditar que se nada, que alguém é melhor que você, que não pode fazer nada bem; pensar o pior de tudo e não ver o lado positivo das coisas; pensamentos e comportamentos suicidas – sentir que a vida não tem sentido e que seria melhor morrer, mesmo agindo sobre eles; autoconsciência incompleta – -Não pensa que tem sintomas depressivos, pensa que está apenas fisicamente doente, não aceita o facto de todos os testes objectivos serem normais, pensa que o médico não verificou e pede repetidamente testes. Diminuição da função cognitiva – má concentração, perda de memória, eficiência reduzida na realização das coisas, incapacidade de realizar tarefas diárias tão habilidosamente como antes. Sintomas psicóticos – Os pacientes graves podem experimentar sintomas psicóticos tais como alucinações, alucinações, ou delírios de relacionamento, mas a maioria está relacionada com a realidade da vida do paciente sem alucinações absurdas e bizarras. O terceiro grupo são os sintomas somáticos concomitantes: manifestam-se como uma variedade de queixas somáticas diversas e bizarras. Estas incluem uma variedade de dores, tais como dores de cabeça, dores nas costas, etc., que tendem a ser variáveis, errantes ou em cascata, e que podem ir e vir; perturbações do sono, tais como insónia ou sono excessivo sem alívio; perturbações do apetite, tais como alimentação reduzida ou bulímica; perda de libido; e sintomas somáticos não específicos, que se podem manifestar de várias formas bizarras, tais como a sensação de que metade do cérebro de uma pessoa ficou vazia, ou a sensação de que um gás está a subir da parte inferior do corpo para a garganta e a sufocá-la. O primeiro grupo central de sintomas é o mais dominante dos três. Se persistirem 1 ou 2 sintomas durante mais de 2 semanas, deve procurar obter o pronto reconhecimento e julgamento de um psiquiatra para evitar atrasar a condição. É importante lembrar que a depressão pode ser isolada ou secundária a doenças físicas tais como doença coronária, acidente vascular cerebral, doença da tiróide, doença de Alzheimer, etc. Deve ser dada especial atenção à exclusão de doenças físicas no primeiro episódio de depressão nos idosos. Para além da depressão, a ansiedade é também um transtorno de humor que afecta a recuperação de doenças coronárias, com uma incidência ainda maior do que a depressão, e uma proporção significativa de pacientes deprimidos têm ansiedade coexistente (sintomas psicológicos de depressão). O exemplo mais intenso e extremo é uma síndrome clínica chamada “ataques de pânico”, também conhecida como “ataques de ansiedade aguda”. O paciente pode passar de completamente normal a incontrolável em menos de um minuto, com um súbito início de ataques de pânico que parecem como se o coração estivesse prestes a saltar do peito e atingir um pico dentro de 10 minutos. Para além de uma sensação de aperto e falta de ar no peito, uma sensação de quase morte, suor e fraqueza, o paciente pode também experimentar uma sensação de medo extremo. Resolve-se, na sua maioria, espontaneamente em 30 minutos. Os pacientes chamam frequentemente uma ambulância, mas descobrem que os seus sintomas já diminuíram quando a ambulância chega, e a maioria dos testes no hospital não revelam resultados anormais. Como no caso do primeiro ataque de aperto no peito da Sra. Wu, que acabou de ser descrito de manhã cedo, foi de facto um ataque de pânico. Durante um ataque de pânico, os níveis de catecolamina no corpo do paciente aumentam, o ritmo cardíaco aumenta e a pressão arterial sobe, o que pode aumentar a hipótese de espasmos coronários e até induzir um enfarte do miocárdio ou induzir uma arritmia maligna que leva à morte súbita devido a um ataque de pânico, tendo sido relatados casos semelhantes em casa e no estrangeiro. Hurst, um famoso cardiologista americano, disse: “A causa mais comum das dores no peito não é a doença cardiovascular, mas está relacionada com a ansiedade”. Estudos realizados por estudiosos estrangeiros mostraram que apenas 23% das pessoas submetidas a angiografia coronária por dores no peito; tinham doença coronária definitiva e 61%; tinham artérias coronárias normais ou quase normais, e a maioria destas pessoas tinha ansiedade presente. Num inquérito aos pacientes com dores no peito numa enfermaria do Hospital Anzhen, descobrimos que dos 99 pacientes que entraram para um angiograma coronário devido a dores no peito (incluindo os que tinham um stent e entraram para uma revisão), apenas 46 foram finalmente diagnosticados como tendo lesões nas artérias coronárias, e mais de metade dos pacientes tinham boas artérias coronárias. No entanto, uma proporção significativa de pacientes deste grupo tinha ansiedade e depressão, independentemente de terem ou não doença arterial coronária. Destes, 13% dos pacientes coronários tinham depressão combinada; 37% tinham ansiedade combinada; e 10,9% tinham tanto ansiedade como depressão;. É evidente que as perturbações de humor das doenças coronárias não devem ser subestimadas. A taxa de tratamento para a depressão na doença coronária é ainda mais baixa do que a sensibilização para os distúrbios de humor na doença coronária. Muitos doentes pensam que, por ser um problema de humor, posso regulá-lo e ultrapassá-lo sozinho e não quero tomar antidepressivos. Este é, na verdade, um grande equívoco. Analisemos primeiro as razões pelas quais os pacientes estão relutantes em receber tratamento antidepressivo. Em primeiro lugar, os chineses que cresceram numa cultura oriental têm um sentimento inato de vergonha sobre a depressão e acreditam que ter depressão (ou doença mental) é algo de que se envergonhar e que há algo de errado no seu pensamento. Há uma relutância em admitir que eles têm esta doença. Ou pensam que dizer que estão de mau humor significa dizer que os seus filhos não são filiais. Em segundo lugar, embora admitindo que estão de mau humor, pensam que podem ultrapassá-lo fazendo os seus próprios ajustes. Em terceiro lugar, têm medo de tomar medicamentos por receio dos seus efeitos secundários. Quarto, a crença de que os antidepressivos contribuem para um fardo financeiro já pesado. De facto, a depressão, como outras doenças físicas, é uma doença mais comum do que a gripe, com uma prevalência de 6% na população em geral; e uma prevalência ainda maior nos idosos, com a prevalência da depressão nos doentes idosos internados até 36%; – menos de um em cada três doentes internados sofre de depressão. Porque é que as pessoas mais velhas são propensas à depressão quando têm uma doença física? Fisiologicamente falando, as funções fisiológicas de todos os órgãos dos idosos não são tão boas como costumavam ser. As mais comuns são as cataratas que fazem diminuir a visão, a surdez neurológica que faz com que a audição diminua e a degeneração das articulações que retarda a mobilidade …… De facto, as nossas funções cerebrais também estão a descer silenciosamente e a memória está a diminuir gradualmente. As substâncias do cérebro que governam as emoções – neurotransmissores monoamina como a 5-hidroxitriptamina (também conhecida como serotonina), norepinefrina e dopamina – estão a perder a sua função, tornando as pessoas mais velhas menos resistentes ao stress externo. Quando confrontados com estímulos externos súbitos, tais como ataques cardíacos agudos, AVC e outras doenças graves com risco de vida, as pessoas mais velhas não são capazes de lidar adequadamente com isso, e isto, combinado com a função inadequada dos neurotransmissores estabilizadores do humor, pode desencadear depressão. Obviamente, estas não são coisas que possamos corrigir por auto-regulação, pelo que é difícil esperar que a depressão facilite através do ajustamento pessoal. Alguns membros da família irão enfatizar constantemente ao doente: “Pense nisso ……” e muitas vezes aconselham o doente a levar as coisas com calma, mas com pouco proveito. Os doentes dizem frequentemente: “Compreendo tudo na minha mente, mas não consigo controlá-lo”. A razão para isto é que a depressão e ansiedade é também uma doença em si mesma e tem uma base biológica, ou seja, é causada pela falta dos neurotransmissores monoaminérgicos no cérebro que mencionámos acima, o que a longo prazo leva também à atrofia de uma estrutura chamada hipocampo no lóbulo temporal medial do cérebro, que não está apenas relacionada com o humor mas também com a nossa memória. O hipocampo não está apenas relacionado com as emoções mas também com a nossa memória, pelo que se vê frequentemente que os pacientes deprimidos também têm uma memória deteriorada. O mais sensato é ser diagnosticado por um médico, receitado com um antidepressivo apropriado, e tratado da mesma forma que outras doenças físicas, tais como hipertensão e doença coronária. Curiosamente, após a eficácia da medicação, o paciente vai perceber muitas filosofias da vida por si próprio, e tenho frequentemente pacientes que me dizem: “Doutor, após esta doença, sinto que cresci muito por dentro e não vejo as coisas de forma tão drástica como antes”. Como todos sabemos, “todos os medicamentos são venenosos de três maneiras”. Por conseguinte, faz sentido estar preocupado com as reacções adversas aos medicamentos. A primeira coisa que as pessoas fazem quando recebem um medicamento prescrito por um médico é ler atentamente as instruções, e este sentido de auto-protecção está correcto, mas a chave é que os pacientes deprimidos têm uma percepção distorcida e tendem a exagerar os efeitos secundários dos medicamentos em vez de se concentrarem nos seus efeitos terapêuticos, especialmente quando vêem que os efeitos adversos incluem os seus sintomas actuais. Já estou tonto e estás a dar-me uma droga que me vai causar tonturas, não posso tomar esta droga”! Sem prestar atenção ao facto de que o mínimo que um medicamento pode ser aprovado para comercialização para uso em pacientes é que a incidência de reacções adversas deve ser muito baixa, talvez uma em mil ou uma em dez mil, e que nem todas as pessoas que tomam o medicamento as experimentarão. Também se esquece que se a depressão não for tratada, a incidência de angina coronária ou ataque cardíaco aumentará muitas vezes e levará a consequências graves. Há também a ideia de que já está a tomar muitos medicamentos, a adição de antidepressivos irá aumentar as interacções medicamentosas e a toxicidade? Esta é uma questão muito importante. Alguns medicamentos interagem entre si, por isso, ao prescrever medicamentos, deve sempre consultar um médico experiente e dizer-lhe que medicamentos está a tomar e que condições crónicas tem, para que ele o possa ajudar a escolher o medicamento mais adequado para si, e escolher aqueles que têm menos interacções e provas médicas baseadas em provas de que são mais seguros para os doentes cardiovasculares, em vez de ouvir cegamente os seus vizinhos que dizem qual é o melhor medicamento ou os anúncios que promovem qual é o melhor medicamento. Não deve ouvir cegamente o que o seu vizinho diz ser bom ou o que é anunciado como bom. Como se sabe quem é um médico experiente? Cada médico sénior (ou especialista) tem uma especialidade na qual se especializa, que pode ser encontrada no próprio perfil de especialista de cada hospital ou no site do Bom Médico, e pode ajudá-lo a encontrar um médico com experiência no tratamento de doenças somáticas combinadas com depressão. Finalmente, alguns pacientes pensam que a medicação para doenças coronárias já é cara, e que adicionar antidepressivos à mistura é incomportável. Isto é verdade à superfície, mas quando se pensa nisso, se a depressão não for tratada, aumenta as hipóteses de angina e ataque cardíaco em doentes com doença arterial coronária, e aumenta o risco de morte, então não será todo o dinheiro gasto em doença arterial coronária desperdiçado? De facto, numerosos estudos demonstraram que o tratamento antidepressivo pode reduzir o custo do tratamento de doentes coronários, por exemplo, eliminando a necessidade de testes caros repetidos e de medicamentos desnecessários quando a depressão diminui. Os antidepressivos anti-ansiedade podem reduzir o número de vezes que os pacientes têm de tomar medicamentos, tais como nitroglicerina. Estudos no estrangeiro demonstraram que os pacientes que recebem tratamento antidepressivo têm uma estadia hospitalar 31,5 dias mais curta do que os que não recebem tratamento, o que é concebivelmente um custo significativo. Estudos domésticos demonstraram que os pacientes com depressão e doença coronária não tratada custavam mais 3.400 yuan por uma única hospitalização do que os sem depressão, e a duração da estadia era quatro dias mais longa. Isto mostra que não utilizar antidepressivos não poupa no custo total do tratamento. Finalmente, é importante salientar que, embora prestando atenção às perturbações do humor da doença arterial coronária, é importante não esquecer os medicamentos para a prevenção secundária da própria doença arterial coronária, tais como fármacos anti-agregação plaquetária, fármacos para baixar a estatina lipídica, fármacos para controlar a tensão arterial e o açúcar no sangue, etc., e para rever o estado do coração no cardiologista a tempo. Em resumo, a depressão em pacientes com doença arterial coronária é um estado comum que afecta seriamente a qualidade de vida e o prognóstico dos pacientes com doença arterial coronária. Atenção activa às mudanças de humor dos doentes coronários, identificação precoce e tratamento regular da depressão e ansiedade estão directamente relacionados com o tratamento da doença coronária esta doença, só quando a depressão psicológica é levantada é que o nosso motor, o coração, pode bater mais saudável!