As doenças reumáticas podem causar perturbações funcionais multi-sistemas e multi-órgãos, e nos últimos anos o prognóstico dos pacientes melhorou significativamente com a melhoria do diagnóstico e tratamento da doença primária. No entanto, a osteoporose secundária, especialmente a osteoporose induzida por glicocorticóides (GIOP), tornou-se uma questão cada vez mais importante que afecta a qualidade de vida dos pacientes. Como compreender correctamente o GIOP e como fazer um diagnóstico precoce e um tratamento padronizado não tem recebido atenção suficiente na prática clínica. O objectivo deste artigo é aumentar a consciencialização para o GIOP, levar a cabo uma prevenção e tratamento precoce e eficaz, e evitar, tanto quanto possível, a ocorrência de GIOP e consequências graves, tais como fracturas. Ao longo dos anos, tem havido uma compreensão considerável da etiologia, patogénese e tratamento de doenças reumáticas comuns como a artrite reumatóide (AR), lúpus eritematoso sistémico (LES) e síndrome da seca (SS), mas a elevada prevalência de osteoporose nestes pacientes não tem recebido muita atenção clínica. Os glicocorticóides são amplamente utilizados no tratamento de muitas doenças reumáticas, e a osteoporose é um dos seus efeitos secundários mais graves; o GIOP é o mais comum da osteoporose induzida por drogas, e um estudo controlado por placebo realizado por Mckenzie et al. em 2000 demonstrou que a aplicação de pequenas doses de glicocorticóides (equivalente a 7,5 mg/d de prednisona) resultou numa redução da densidade mineral óssea (BMD) [1]. A maioria dos autores acredita agora que mesmo doses fisiológicas de glicocorticóides podem causar uma redução da massa óssea e que não existe uma dose segura de glicocorticóides; quanto maior for a dose, maior será a perda óssea. É importante notar que o efeito dos glicocorticóides sobre o BMD é dose- e dependente do tempo, sendo a perda óssea mais pronunciada no primeiro ano de tratamento (12-20%) e aproximadamente 3% por ano depois, sendo o osso trabecular mais significativamente afectado do que o osso cortical [2]. Um estudo de Angeli A et al. mostrou que 37% das mulheres na pós-menopausa tratadas com glicocorticóides tinham fracturas vertebrais assintomáticas [3]. O estudo de Kaji H et al. mostra que os doentes com GIOP têm um risco de fractura mais elevado do que os doentes pós-menopausa com osteoporose primária na mesma BMD[4]. Outra questão que merece ser explorada é que alguns pacientes com doenças reumáticas desenvolvem uma DMO ou osteoporose reduzida no início da doença ou antes do uso de glicocorticóides devido a anomalias auto-imunes e à produção de vários factores inflamatórios no corpo [5, 6]. Portanto, a osteoporose deve ser prevenida e tratada no início da doença. Para pacientes que já têm osteoporose, as medidas de prevenção e tratamento devem ser reforçadas quando os glicocorticóides são aplicados, e as alterações na massa óssea devem ser acompanhadas de perto. 2. a avaliação atempada do risco de osteoporose é um pré-requisito para a correcta prevenção e tratamento da GIOP 2.1 Foco nas pessoas em risco de osteoporose: a reumatologia tem feito muitos progressos nos últimos anos em termos de patogénese, diagnóstico precoce e tratamento padronizado, resultando em melhorias significativas no prognóstico da doença. No entanto, durante muitos anos, o foco principal tem sido o diagnóstico e tratamento da própria doença, embora não tenha sido dada atenção suficiente ao estudo das complicações associadas ao GIOP, que afectou consideravelmente a qualidade de vida dos pacientes. O desenvolvimento da reumatologia exige hoje em dia que os reumatologistas prestem atenção suficiente ao diagnóstico e tratamento de complicações como a GIOP, seleccionem métodos sensíveis para a detecção atempada de pessoas em risco de desenvolver GIOP, e forneçam tratamento direccionado de acordo com os resultados, a fim de prevenir ao máximo a osteoporose e possíveis fracturas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Para além dos factores farmacológicos do tratamento com glicocorticóides, outros factores que predispõem os pacientes à osteoporose incluem o sexo, idade, fractura anterior e história de trauma. Portanto, para além da dose e duração da administração de glicocorticóides, os outros factores de risco para a osteoporose acima mencionados devem também ser avaliados na prática clínica. 2.2 Calendário dos testes de BMD: A importância dos testes de BMD não tem merecido atenção suficiente, e não existe um entendimento uniforme do calendário dos testes de BMD ou dos instrumentos a serem utilizados. Algum consenso de peritos nacionais e internacionais sugere que, a fim de identificar pacientes com osteoporose, uma variedade de indicadores do metabolismo ósseo tais como fosfatase alcalina sérica, osteocalcina e fosfatase ácida antitartárica plasmática pode ser testada na prática clínica. No entanto, os indicadores universais para o diagnóstico da osteoporose continuam a ser a ocorrência de fracturas de fragilidade e/ou de DMO reduzida (embora a DMO reflicta apenas 70% da força óssea, existe uma falta de meios directos para medir a força óssea). Os métodos de detecção de DMO incluem a absorptiometria de raios X de dupla energia, a ultra-sonografia ou a tomografia computorizada quantitativa, da qual a absorptiometria de raios X de dupla energia é actualmente o método internacionalmente aceite para a detecção de DMO [7]. No que diz respeito ao calendário dos testes de DMO, devemos consultar as directrizes do American College of Rheumatology (ACR) para a osteoporose, que requerem testes de DMO quando os pacientes devem ser tratados com glicocorticóides (equivalente a prednisona ≥5 mg/dia) durante mais de 3 meses ou quando é proposta a terapia de longo prazo com glicocorticóides, e devem ser revistas a cada 6-12 meses, com o objectivo de determinar a presença ou ausência de osteoporose e fornecer um valor de base para monitorizar a DMO após a utilização de glicocorticóides valores de base para alterações em BMD com uso de glicocorticóides [7]. 3. o tratamento de GIOP ainda não está normalizado O tratamento de GIOP é um tópico importante frequentemente enfrentado pelos reumatologistas e tem havido alguns equívocos a este respeito no passado. 3.1 Compreensão insuficiente do tempo de tratamento de GIOP: As recomendações da ACR para a prevenção e tratamento de GIOP sugerem que mesmo a aplicação de pequenas doses de glicocorticóides pode levar à perda óssea ou osteoporose [7]. 2007 EULAR Expert Recommendations for the Treatment of Rheumatic Diseases with Glucocorticoids by the European League Against Rheumatism states that prednisone doses ≥7.5 mg/dia por mais de 3 meses deve ser suplementado com Devem ser dados cálcio e vitamina D e medidas que incluam a melhoria dos hábitos de vida, actividade física que suporte o peso adequado, cessação do tabagismo e prevenção do abuso do álcool. Os factores de risco para GIOP incluem valores reduzidos de DMO, sexo feminino, idade avançada, pós-menopausa e baixo índice de massa corporal, com os pacientes em doses mais elevadas de glicocorticóides e com a redução da DMO sendo mais provável que desenvolvam fracturas. 3.2 Sobrevalorização da suplementação com cálcio à custa da vitamina D3 activa: Já em 1996, Buckley et al. demonstraram que a combinação de cálcio e vitamina D previne a perda óssea em doentes com AR recebendo baixas doses de glicocorticóides, mas que o cálcio por si só não previne a perda óssea em doentes com GIOP [9]. Uma meta-análise recente mostrou ainda que a vitamina D3 activa pode prevenir a perda óssea e reduzir a incidência de fracturas vertebrais [10], mas os níveis de sangue e urina de cálcio precisam de ser monitorizados durante o tratamento e a dose ajustada em qualquer altura. Estas descobertas sugerem que o cálcio combinado com a terapia com vitamina D3 activa é eficaz na prevenção e tratamento de GIOP causada por baixas doses de glicocorticóides. Contudo, existem alguns conceitos errados sobre a relação entre a suplementação com cálcio e a GIOP, um dos quais é que a GIOP é equivalente à deficiência de cálcio e que os glicocorticóides só causam osteoporose através da perda de cálcio e que a suplementação adequada de cálcio é suficiente para prevenir a osteoporose; o outro é que a presença de osteoporose é determinada pelo cálcio sanguíneo. Deve notar-se que o cálcio sanguíneo normal não é o mesmo que o cálcio normal nos ossos e que alguns pacientes com GIOP podem ainda ter níveis normais de cálcio sanguíneo mesmo que tenham uma fractura grave. Por conseguinte, o GIOP não deve ser julgado com base nos níveis de cálcio no sangue e deve ser dada ênfase aos testes de BMD. O GIOP é também afectado pela idade, baixo peso corporal, baixas hormonas sexuais, tabagismo e consumo excessivo de álcool, excesso de café e bebidas carbonatadas, falta de actividade física, falta de vitamina D na dieta (baixa exposição à luz ou baixo consumo), co-morbilidades que afectam o metabolismo ósseo (por exemplo, diabetes, doenças da tiróide e paratiróides) e o uso de outras drogas que afectam o metabolismo ósseo (por exemplo, drogas imunossupressoras). O GIOP deve ser tratado de forma multifacetada, com ênfase na utilização adequada de vitamina D3 activa e bisfosfonatos, etc., com o objectivo de melhorar a massa óssea, a força óssea e a prevenção de fracturas. 3.3 A necessidade de tratamentos como os medicamentos anti-reabsorção óssea deve ser plenamente reconhecida. Um grande número de estudos demonstrou agora que os bisfosfonatos podem ser eficazes na prevenção e tratamento de GIOP [11] e na redução do risco de fractura. Por exemplo, o alendronato, pamidronato e risedronato podem aumentar a DMO do fémur proximal e da coluna vertebral, e o alendronato e o risedronato podem reduzir o risco de fractura vertebral. Por conseguinte, os fármacos acima mencionados podem ser utilizados como fármacos de primeira linha para a prevenção e tratamento da DMO, e devem ser regulados de acordo com as directrizes para pacientes que necessitam de aplicação de glicocorticóides a longo prazo e de DMO reduzida. O papel da calcitonina no tratamento da GIOP é controverso, com a maioria das opiniões a sugerir que a calcitonina aumenta a DMO espinal em doentes com glucocorticoides a longo prazo, mas não aumenta a massa óssea da anca ou reduz o risco de fracturas vertebrais por imagem [12]. Um estudo controlado de mulheres na pós-menopausa com AR tomando glucocorticoides de baixa dose para osteoporose mostrou um aumento de 1,75% na BMD da coluna lombar e uma diminuição de 3,76% na BMD do colo femoral no grupo da calcitonina; contudo, o grupo dos bisfosfonatos mostrou um aumento de 4,34% e 2,52% na BMD da coluna lombar e do colo femoral, respectivamente. O consenso da maioria dos especialistas inclui agora o calcitriol como agente de segunda linha para pacientes que estão contra-indicados aos bisfosfonatos ou que apresentam dores ósseas significativas [13]. Outros tratamentos actuais para GIOP incluem a terapia de reposição da hormona sexual (HRT) e a hormona paratiróide (PTH1-34), mas faltam grandes estudos prospectivos controlados para confirmar os seus efeitos positivos no aumento da DMO e na redução do risco de fractura. Recentemente, a fim de reduzir os efeitos adversos gastrointestinais dos bisfosfonatos e reduzir a frequência da dosagem, vários novos medicamentos para o tratamento da osteoporose primária foram utilizados no estrangeiro ou entraram em ensaios clínicos, incluindo o ibandronato intravenoso (um bisfosfonato azotado que inibe a reabsorção óssea mediada por osteoclasto), o ácido zoledrónico (um bisfosfonato de terceira geração que inibe o pirofosfato sintetase) e Denosumab (um anticorpo monoclonal IgG2 anti-humano que inibe a diferenciação osteoclasta com alta afinidade para RANKL), os medicamentos acima referidos também proporcionarão abordagens adicionais ao tratamento da GIOP [14]. Em conclusão, GIOP tornou-se um tópico de grande interesse no campo da reumatologia, e muitos pacientes com doenças reumatológicas beneficiarão de uma compreensão adequada das características de GIOP e dos princípios de tratamento padronizado.