A necrose da cabeça femoral é uma doença ortopédica comum, que constitui uma séria ameaça à saúde humana e se tornou um ponto quente de preocupação no mundo da ortopedia.
Definição]: Os nossos peritos sugerem que a definição de necrose da cabeça femoral deve ser combinada com as normas da Associação Internacional de Investigação da Circulação Óssea (ARCO) e da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) (2006): A necrose da cabeça femoral é uma doença em que o fornecimento de sangue à cabeça femoral é interrompido ou danificado, causando a morte de células ósseas e componentes da medula óssea e subsequente reparação, o que leva a alterações estruturais na cabeça femoral, colapso da cabeça femoral e disfunção articular.
[Classificação]: osteonecrose traumática da cabeça femoral: pode ser vista como uma fractura do colo femoral, uma fractura da cabeça femoral, uma luxação da articulação da anca, uma luxação da articulação da anca e uma fractura do colo femoral ou da cabeça femoral. Osteonecrose não traumática da cabeça femoral: causas comuns: alcoolismo, hormonas, condições ortopédicas comuns, principalmente em pessoas jovens e de meia-idade, sobretudo de início bilateral. Osteonecrose idiopática da cabeça femoral: sem quaisquer factores causais claros.
[Diagnóstico]: O diagnóstico precoce é difícil e a história etiológica é particularmente importante. Na osteonecrose não traumática, a osteonecrose precoce da cabeça femoral é frequentemente encontrada no lado oposto quando os sintomas aparecem de um lado para uma ressonância magnética. Os doentes com antecedentes de alcoolismo e uso de hormonas a longo prazo estão mais alerta e podem ser detectados precocemente tomando a iniciativa de procurar cuidados médicos ou fazer uma RM antecipada. Em contraste, a fase II e os casos avançados de ARCO têm manifestações de raios X óbvias e são facilmente diagnosticados. Os principais pontos de diagnóstico incluem: foco na compreensão da história médica, exame físico cuidadoso, e exame precoce dos testes auxiliares relevantes.
1.X-ray: adequado para observar a morfologia da cabeça femoral (redondeza, altura, grau de colapso), mas a sua sensibilidade é fraca.
2, CT: a sensibilidade é significativamente inferior à ressonância magnética, não recomendo este exame.
3, ECT: melhor sensibilidade que o CT, a observação cuidadosa mostra uma zona fria, que pode ser detectada numa fase excepcionalmente precoce (fase 0 ou pré-I). A presença de uma zona quente, combinada com a história médica, pode ajudar com o diagnóstico. No entanto, a especificidade é fraca. A razão cabeça/tempo femoral deve ser medida para a absorção de radionuclídeos (Wang Yisheng, 1996). A razão cabeça/tempo média em adultos normais é de 2,5, e o seu resultado positivo é de 93,8% consistente com um resultado positivo da RM. Combinado com a história médica (especialmente naqueles que aplicam muitas hormonas e bebem muito álcool), a necrose da cabeça femoral deve ser suspeita quando a razão cabeça/tempo é superior a 2,5, e quando a razão cabeça/tempo é superior a 3,0, deve ser altamente Quando a relação cabeça/tempo é superior a 3,0, deve ser altamente suspeito ou pode ser inicialmente diagnosticado como osteonecrose da cabeça femoral.
4.MRI: A sensibilidade e especificidade da detecção precoce e diagnóstico da necrose da cabeça femoral é de 99%, e deve ser a primeira escolha para a detecção precoce da necrose da cabeça femoral.
5.Functional exame ósseo (FBE): medição da pressão intra-óssea, venografia intra-óssea, biópsia do núcleo. Pressão intra-óssea normal da cabeça femoral em adultos: 2,67-4,00kPa (20-30mmHg), pressão intra-óssea da cabeça femoral em necrose da cabeça femoral: > 4,00kPa (30mmHg). A biopsia do núcleo da cabeça femoral dá os resultados mais precisos, com a desvantagem de ser um teste invasivo.
Princípios de tratamento]: Fazer o diagnóstico e a encenação correctos é a chave para decidir sobre um plano de tratamento. Existem diferentes métodos de encenação da necrose da cabeça femoral, cada um com as suas próprias vantagens e desvantagens. Métodos de encenação actualmente comummente utilizados: Métodos de tratamento de encenação ARCO.
Etapa 0~II-A: Descompressão do núcleo medular
Etapas II-B a III-B: Osteotomia ou enxertia óssea
Fases III-C~IV: Artroplastia artificial da anca
Série encenada de tratamentos].
Aderir ao princípio do tratamento de preservação da cabeça e adoptar o novo tratamento cirúrgico faseado, a fim de obter melhores resultados. Em primeiro lugar, é feito um diagnóstico preciso, e são formulados planos de tratamento individualizados com base em vários factores tais como a idade do paciente, etiologia, história médica, fase, taxa de progressão, área de necrose, localização da necrose, risco de colapso, grau de colapso, etc., e análise das características individuais de cada caso.
I. Tratamento conservador
Os casos da fase inicial (fase 0~I-A), sem sintomas, podem ser tratados de forma conservadora.
1. drogas Aplicar ervas activadoras do sangue e anticoagulantes do sangue, gerânio, xianlingbao, drogas que reduzem os lípidos, etc. É melhor utilizado para aqueles com fase pré-I, que podem receber um certo efeito. E é difícil encontrar pacientes com estágio ou pré-I clinicamente. Por conseguinte, a prevenção torna-se muito importante.
2. onda de choque, oxigénio hiperbárico, purificação do sangue, etc.: a eficácia clínica é sujeita a observação a longo prazo.
II. tratamento cirúrgico encenado
Para aqueles diagnosticados com osteonecrose da cabeça femoral e com sintomas, adoptamos o seguinte tratamento cirúrgico faseado para a osteonecrose da cabeça femoral com referência aos ARCO International Osteonecrosis Staging Criteria.
(i) Etapa 0~I-A
É realizado um procedimento de descompressão com agulha fina de 3~4mm. O objectivo é descomprimir a cabeça femoral, abrir a zona esclerótica e induzir um aumento do fluxo sanguíneo para a zona necrótica. As células autólogas da medula óssea ou células estaminais da medula óssea de 2ª geração também podem ser implantadas ao mesmo tempo.
(ii) Etapas I-A, I-B, II-A
É administrada uma descompressão do núcleo da medula com 10 mm de diâmetro. O objectivo é também descomprimir a cabeça femoral, abrir a zona esclerótica e induzir o aumento da circulação sanguínea para a zona necrótica. Células autólogas da medula óssea, células estaminais da medula óssea, osso ilíaco autólogo, osso alogénico e material activo osteoindutor podem ser implantados simultaneamente para promover a reparação óssea.
(iii) Fases I-C, II-A, II-B, II-C
O enxerto ósseo é administrado. Objectivo: Remover completamente o osso necrótico, implantar adequadamente o osso, restabelecer a circulação sanguínea, promover a reparação óssea, restaurar a força biomecânica dentro da cabeça femoral e prevenir o colapso. Os nossos estudos anteriores demonstraram que os resultados da descompressão do núcleo do canal grosso são menos eficazes na fase I-C do que na fase II-A devido à grande área de necrose (mais de 30% da cabeça femoral), pelo que se considera apropriado realizar enxertos ósseos na fase I-C. A descompressão do núcleo do canal grosso na fase II-A é menos eficaz do que nas fases I-A e I-B, e a lesão progrediu um nível em comparação com a fase I. Por conseguinte, considera-se apropriado realizar a descompressão do núcleo do canal grosso na fase II-A. Por conseguinte, considera-se que para pacientes de fase II-A, é possível a descompressão medular de acesso grosseiro, mas a enxertia óssea é mais recomendada.
(iv) Fases III-A a III-B
O enxerto ósseo ainda pode ser realizado nesta fase. No entanto, como a cabeça femoral entrou em colapso e a lesão aumentou, a enxertia óssea não é tão eficaz como na fase II. Tem sido sugerido que a artroplastia artificial (superfície ou quadril total) pode ser considerada para pacientes sintomáticos do estádio III-B com mais de 40 anos de idade, ou seja, colapso da cabeça femoral de 2-4 mm.
A substituição artificial da articulação pode ser adoptada.
(e) Etapa III-C e IV A substituição artificial da anca deve ser considerada como um método eficaz de tratamento da necrose avançada da cabeça femoral.
Os métodos cirúrgicos são descritos da seguinte forma
(i) Cirurgia de descompressão O objectivo é descomprimir a cabeça femoral, abrir a zona esclerótica, induzir o aumento da circulação sanguínea na zona necrótica e promover a reparação óssea. Este método é menos invasivo, simples e fácil de executar.
1. perfuração com agulha fina para descompressão
2. descompressão do núcleo da medula com implante de BMP ou transplante de células estaminais de medula óssea
(ii) Enxerto ósseo: Existem dois tipos de métodos de enxerto ósseo actualmente em uso: enxerto de fíbula livre com anastomose e enxerto de retalho ósseo com uma ponta muscular ou vascular.
1. objectivo da enxertia óssea
(1) Para remover completamente o osso necrótico, implantar um retalho ósseo (coluna) contendo osso cortical ou e suporte metálico para reparar o colapso, restaurar a altura da cabeça femoral, aumentar a resistência e o alcance do suporte e melhorar as suas propriedades biomecânicas;
(2) Fornecer fluxo sanguíneo, enxerto ósseo adequado (massa da medula óssea, tiras de osso, abas ósseas) ou implantação de células da medula óssea, células estaminais, material activo osteoindutor para promover a reparação óssea (reossificação endo-enxerto da cabeça femoral);
(3) Para aliviar as dores nas articulações da anca, restaurar a função e melhorar a qualidade de vida;
(4) Evitar ou adiar a substituição de próteses artificiais, e não impedir a implementação futura da substituição de próteses artificiais.
2. indicações para enxertia óssea
(1) Indicações: O enxerto ósseo é adequado para a necrose da cabeça femoral de fase I-C, II-A, II-B e II-C da ARCO. Também pode ser usado nas fases III-A e III-B, mas os resultados não são tão bons como no pré-colapso.
(2) Não adequado para: aqueles com superfícies da cabeça femoral rompidas ou com cartilagem defeituosa, aqueles com colapso severo da cabeça femoral ou lesões acetabulares concomitantes; geralmente não utilizados em doentes com mais de 50 anos de idade.
(3) Artroplastia artificial da anca (THA)
O resultado a longo prazo da THA para osteonecrose, cimentada ou não, é inferior ao da THA para outras doenças, pelo que devemos fornecer informação pré-operatória clara, operações cirúrgicas precisas e standard, prestar atenção à reabilitação pós-operatória do paciente, acompanhar activamente, familiarizar o paciente com as precauções a tomar na vida e no trabalho, e orientá-lo para se movimentar e utilizar correctamente a articulação artificial a fim de prolongar a vida da prótese artificial.