AVNFH, também conhecida como “necrose asséptica da cabeça femoral” ou “necrose isquémica da cabeça femoral”, é uma doença cuja causa e mecanismo ainda não são claros, com uma elevada taxa de incapacidade numa fase avançada, pondo seriamente em perigo a saúde física e mental das pessoas. Tem atraído a atenção dos cirurgiões ortopédicos no país e no estrangeiro. Como conseguir um diagnóstico precoce, um tratamento precoce e uma prevenção precoce é a chave para o tratamento desta doença. O nosso departamento adopta o tratamento abrangente da injecção de drogas. Os conhecimentos e precauções básicas desta doença são listados abaixo para referência dos doentes.
1. factores de risco para a ocorrência de necrose da cabeça femoral e as características da própria cabeça femoral.
1.1 Hiperadrenocorticismo ou aumento de corticosteróides exógenos. A necrose isquémica da cabeça femoral ocorre geralmente em pacientes devido à utilização prolongada ou intermitente de altas doses de esteróides adrenocorticais (doravante designados por esteróides). Com a aplicação de hormonas a longo prazo, os lípidos no sangue são frequentemente alterados de natureza desconhecida; ao mesmo tempo, os adipócitos da medula óssea aumentam de tamanho, formando embolias gordurosas que obstruem os vasos sanguíneos; além disso, as hormonas podem causar aumento da pressão sanguínea, arteriosclerose e osteoporose, resultando em microfracturas, e estas alterações podem estar envolvidas em necrose isquémica do tecido ósseo. É difícil determinar a relação entre a dose e a duração da aplicação de esteróides e a morbilidade.
1.2 O abuso do álcool. A incidência de necrose isquémica da cabeça femoral em alcoólicos crónicos situa-se entre 10% e 20%, o que pode estar relacionado com o facto de os alcoólicos serem propensos a traumas repetidos, o grande consumo de álcool tende a provocar uma microtrombose hepática gordurosa e intravascular. A osteonecrose também pode ser causada por radioterapia local em pacientes com linfoma, por exemplo. Além disso, a hiperlipidemia, gota, arteriosclerose, queimaduras, etc., estão também relacionadas com a osteonecrose.
1.3 Doença de descompressão (doença do mergulho). Alguns estudiosos descobriram que a incidência da osteonecrose entre os mergulhadores era de 20% quando efectuaram um inquérito aos trabalhadores do mergulho.
1.4 Radioterapia. Quando a radioterapia é administrada a mulheres com cancro do colo do útero, a área à volta da pélvis é a área de múltiplas concentrações de radiação. Para além de matar directamente células da medula óssea e células ósseas, a irradiação de altas doses pode também causar arterite intra-óssea e posteriormente estreitamento ou oclusão do lúmen, levando à necrose isquémica da cabeça femoral.
1.5 Características da própria cabeça femoral: A osteonecrose pode ocorrer em qualquer parte do corpo, e a cabeça femoral tem a maior incidência de necrose, que é principalmente determinada por características biomecânicas e anatómicas.
1.5.1 Carga pesada: a articulação da anca é a maior articulação do corpo, suportando o peso de todo o tronco. A pressão entre a cabeça e o encaixe tende a aumentar, e a manutenção desta alta pressão durante muito tempo não só tende a causar danos estruturais, como também afecta a circulação sanguínea local. As forças de corte não são perpendiculares à linha de forças articulares nas extremidades dos dois ossos da articulação da anca como nas outras articulações que suportam peso, pelo que a pressão fisiológica na cabeça e pescoço do fémur é muito maior do que nas outras articulações.
1.5.2 Grande amplitude de movimentos: A articulação da anca é apenas secundária em termos de amplitude de movimentos e tem as funções de extensão, adução, rapto e rotação, e pode realizar todos os tipos de movimentos axiais, pelo que há mais probabilidades de lesões.
1.5.3. baixo fornecimento de sangue: O fornecimento de sangue à cabeça femoral depende principalmente da banda de suporte lateral e das artérias de suporte medial que emanam do anel arterial extracapsular, com um pequeno e fraco ramo de anastomose. Quando um vaso é bloqueado e o outro não pode compensar a tempo, o fornecimento de sangue à cabeça femoral é prejudicado. Especialmente em crianças de 3-9 anos de idade, a artéria circunflexa ainda não está envolvida no fornecimento de sangue à cabeça femoral, e a circulação da artéria nutriente da cavidade medular do colo do fémur na diáfise é bloqueada pela placa epifisária, de modo que o fornecimento de sangue à epífise femoral em crianças é inteiramente fornecido pelas artérias de suporte da banda (arteríolas da cápsula articular).
A artéria de suporte superior é a mais importante destas, emanando principalmente da artéria femoral de rotor medial, que forma um anel vascular femoral de rotor com o ramo ascendente da artéria femoral de rotor lateral, e depois atinge o sulco cefálico inferior imediatamente acima do colo femoral e entra na cabeça femoral. A cápsula articular neste ponto é particularmente espessa e a fenda é particularmente estreita, tornando os vasos susceptíveis à compressão e embolia, resultando em necrose isquémica secundária da epífise femoral.
2. diagnóstico precoce
Alguns pacientes começam com dores nas ancas, dores lombares, dores nos joelhos, fraqueza ou dormência nos membros inferiores.
Os médicos tendem a examinar pacientes com dores lombares e nos joelhos apenas parcialmente mas negligenciam o exame da articulação da anca, o que constitui um problema potencial para um diagnóstico precoce. Os pacientes têm frequentemente “dores de repouso” onde os sintomas e sinais não são aliviados após o repouso; os sintomas clínicos não correspondem aos sinais; alguns pacientes com AVNFH podem sofrer de dores e disfunções graves devido a traumas menores, o que é inconsistente com a patogénese do trauma. Os sintomas clínicos estão relacionados com o esforço, a exposição ao frio e as alterações climáticas; por conseguinte, o paciente ou o médico assume erroneamente que a condição é reumática e não realiza um exame pormenorizado, levando a um atraso no diagnóstico.
O teste “4” é um teste clinicamente significativo para a doença da anca; a maioria dos pacientes não tem um teste positivo de elevação da perna direita, mas tem um teste “4” positivo. O teste de rotação e extensão interna da anca é frequentemente positivo; os dados clínicos provam que a taxa positiva é muito mais elevada em doentes com AVNFH do que no teste “4”.
Actualmente, o diagnóstico precoce da doença pode ser feito por imagiologia (incluindo TC de raios X, RM), varredura nuclear, FEB, etc., dos quais a radiografia ainda é importante. Se houver suspeita de AVNFH nas radiografias, a TC ou a ressonância magnética podem ser realizadas selectivamente. Nos filmes de CT, a presença de trabéculas espessadas, massas ou distorções, grande malha ou um sinal de vacuolação, bem como a presença de um “sinal bilateral” concêntrico com a cabeça femoral em diferentes vistas, pode fornecer um diagnóstico precoce de AVNFH.
A presença de efusão na cavidade articular ou edema de medula óssea na RM deve ser tida em conta para investigações adicionais, conforme necessário. Outros testes, como o varrimento nuclear ou FEB, podem ser encomendados dependendo da condição.
3. tratamento precoce
O objectivo é melhorar ou restaurar a circulação sanguínea local para prevenir novas necroses; promover a regeneração de novo osso para prevenir o colapso da cabeça femoral; e melhorar os exercícios funcionais para melhorar e restaurar a função da articulação. Os métodos de tratamento podem ser amplamente divididos em duas categorias: conservadores e cirúrgicos. O tratamento de pacientes com AVNFH precoce deve ser determinado pelo médico e pela situação específica do paciente: em primeiro lugar, a causa de AVNFH deve ser removida ou possíveis factores como a abstinência de álcool e drogas hormonais; controlo da glucose no sangue ou tratamento activo de algumas doenças primárias. Além disso, o tratamento precoce deve ter em conta os desejos do paciente. Os desejos do paciente variam de família para família e de paciente para paciente, dependendo da situação do paciente na sociedade.
É importante ser flexível na escolha do tratamento de acordo com os desejos do paciente. Os tratamentos não cirúrgicos incluem terapia de repouso sem peso, estimulação eléctrica e medicação. A medicação inclui vasodilatadores, anticoagulantes, medicamentos para baixar os lípidos e fitoterapia chinesa, todos eles comprovadamente eficazes.
A revisão regular é uma parte importante do tratamento precoce. Não há tratamento específico para a doença e a duração da doença varia. Por conseguinte, o acompanhamento durante e após o tratamento deve ser reforçado na prática clínica. O desaparecimento dos sintomas clínicos durante o tratamento não significa que a osteonecrose tenha parado; a observação clínica mostra que a gravidade dos sintomas clínicos não representa a gravidade da osteonecrose; clinicamente, em alguns pacientes, embora os sintomas clínicos tenham melhorado, a osteonecrose piorou; por conseguinte, é muito importante rever o paciente a cada 3 meses durante e após o tratamento.
Sem tratamento adequado, mais de 80% dos doentes terão uma cabeça femoral colapsada e deformada dentro de 4 anos e necessitarão de uma substituição total da anca. Portanto, o objectivo do tratamento da necrose da cabeça femoral é prevenir ou retardar o colapso e deformação da cabeça femoral e adiar a substituição das articulações, fornecendo um tratamento adequado com base num diagnóstico precoce.
4. prevenção precoce da deficiência
O conceito tradicional é que o paciente deve descansar na cama, tracção nos membros inferiores e evitar suportar o peso com a ajuda de muletas para evitar o colapso da cabeça femoral; contudo, a experiência clínica prova que exercícios funcionais precoces e suportar o peso com base em medidas de tratamento eficazes são benéficos para a recuperação funcional da articulação da anca. Além disso, o repouso prolongado no leito pode facilmente levar à osteoporose de desuso dos ossos do membro afectado, e um ligeiro peso pode causar o colapso da cabeça femoral; devido ao repouso prolongado no leito, a circulação sanguínea e o metabolismo dos tecidos são retardados, o que não é conducente à reparação do osso necrótico; ao mesmo tempo, a atrofia de desuso dos músculos do membro afectado e a contracção dos tendões e ligamentos agravam ainda mais a disfunção da articulação da anca.
Os pacientes com osteonecrose não devem ficar de pé ou andar demasiado tempo devido à alta pressão na articulação da anca, mas devem também dedicar-se a algumas actividades relaxantes ao ar livre porque o exercício correcto é conducente a promover a regeneração e reparação da osteonecrose da cabeça femoral, melhorando a função da articulação da anca, aliviando os espasmos musculares e reduzindo as dores. Os pacientes com osteonecrose da cabeça femoral devem caminhar com a ajuda de muletas, e os pacientes com osteonecrose bilateral da cabeça femoral devem caminhar com a ajuda de muletas duplas.
Os pacientes com necrose bilateral da cabeça femoral devem caminhar com uma muleta dupla. Se o seu estado permitir e estiverem em boas condições físicas, podem insistir em pedalar ou triciclar todos os dias para actividades ao ar livre. Devido ao movimento restrito da articulação da anca após necrose da cabeça femoral, fragilidade óssea e reduzida capacidade de resposta, é provável que ocorram fracturas, prevenindo assim quedas durante as actividades para evitar fracturas.
Os pacientes com osteonecrose da cabeça femoral podem fazer alguns exercícios funcionais simples na cama para melhorar a circulação sanguínea da cabeça femoral e aliviar os músculos espásticos da anca e da coxa, reduzindo assim a dor causada por espasmos musculares. Os exercícios para pacientes com necrose da cabeça femoral não devem ser demasiado extenuantes ou cansativos, e podem ser feitos desde que sejam confortáveis, tais como deitar-se na cama, levantar as pernas e fazer um movimento de bicicleta; ou segurar a parte inferior da articulação do joelho com ambas as mãos e dobrar o joelho ao máximo da articulação da anca, mas não devem ser excessivos, e devem ser tolerados tanto quanto possível.
Em casos de contractura ou espasmo do ligamento iliofemoral, o paciente deve deitar-se plano ou com a anca elevada;
Os pacientes com espasmo ou contractura do ligamento pubofemoral devem reforçar a função extensora da anca, deitando-se com ambos os membros inferiores direitos, dobrando o membro afectado na anca e no joelho e colocando a articulação do tornozelo em cima da articulação do joelho no lado saudável (tal como no teste “4”) e depois praticando a função extensora da anca;
Para espasticidade ou contractura do ligamento ciatofemoral, o paciente deve praticar “oito” exercícios de agachamento, em que o paciente espalha os pés separados mantendo os dedos dos pés apontados para dentro e mantendo os pés em forma de “oito” e realizando exercícios de agachamento; praticar o “passo de Chaplin” inverso ao caminhar. O “passo de Chaplin” é um bom exercício para o ligamento ciático femoral.
Os exercícios funcionais devem ser focalizados e gradualmente aumentados de intensidade de acordo com a condição específica do paciente, enquanto que o princípio dos exercícios activos é o foco principal, complementado por exercícios passivos.
A “exposição solar” pode promover a síntese de vitamina D na pele e no corpo, e a vitamina D pode promover a absorção pelo corpo de cálcio e fósforo e reduzir a perda de cálcio e de componentes de fósforo nos ossos, o que é benéfico para manter a massa óssea da cabeça femoral e promover a regeneração e reparação do osso necrótico.