As fracturas por compressão vertebral são a complicação mais comum e grave nos doentes com osteoporose, causando dores que são uma causa importante de perda de vida independente em muitas pessoas idosas. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas da coluna vertebral, tais como a vertebroplastia percutânea (PVP) [1] e a cifoplastia percutânea (PKP), é possível obter um alívio rápido da dor e estabilização da coluna vertebral; ao mesmo tempo, a PKP pode também permitir PKP pode também reposicionar parcialmente as fracturas de compressão vertebral e corrigir a convexidade posterior. De Novembro de 2007 a Janeiro de 2009, um total de 45 casos de PKP com 99 vértebras foram realizados no nosso departamento. Os resultados clínicos são satisfatórios e são relatados abaixo.
1. dados e métodos
1.1 Dados clínicos
Neste grupo, havia 14 pacientes do sexo masculino e 31 do feminino, com idades compreendidas entre os 55 e 94 anos, com uma média de idade de 74,5 anos. O historial médico variou de 1 semana a 1 ano. Os principais sintomas eram dores na parte inferior das costas, agravadas ao virar e sentar-se, e aliviadas ao descansar em posição plana, requerendo cuidados familiares; as dores de percussão dos processos vertebrais das vértebras afectadas eram óbvias ao exame, e 18 pacientes apresentavam uma deformidade de convexidade posterior evidente. Os sintomas não foram significativamente aliviados pelo repouso na cama e analgésicos orais. Foram feitas radiografias pré-operatórias e ressonância magnética, combinadas com exame físico para determinar as vértebras responsáveis, foram feitos testes de alergia ao iodo, e não houve contra-indicações óbvias à cirurgia em exames laboratoriais e sistémicos. As lesões específicas foram as seguintes: T5 3, T6 5, T7 5, T8 2, T9 4, T10 8, T11 13, T12 17, Ll 15, L2 11, L3 8, L4 5 e L5 3.
1.2 Métodos
1.2.1 Abordagem cirúrgica e gestão pós-cirúrgica
Sob anestesia local ou anestesia geral com intubação traqueal, o paciente foi colocado numa posição prona com a parte superior do tórax e pélvis acolchoados e o abdómen suspenso. Foi utilizado um instrumento de ortotomia de retrobulbo de percutânea expandida por balão fabricado pela Shandong Guanlong Company. A punção é feita através do arco vertebral (lombar) ou paravertebral (torácico), com acesso unilateral ou bilateral. A ponta da agulha de punção é colocada percutaneamente sob fluoroscopia 3D-C-arm na borda lateral superior do arco vertebral, às 9 ou 10 horas do lado esquerdo e às 2 ou 3 horas do lado direito. O ângulo e a direcção de inserção da agulha é ajustada de acordo com os achados fluoroscópicos frontais e laterais.
O marcador correcto para a inserção da agulha é a ponta da agulha na borda posterior do corpo vertebral em fluoroscopia lateral e a ponta da agulha na borda medial do arco em fluoroscopia frontal. A agulha de perfuração é gradualmente avançada para o meio anterior do corpo vertebral, o núcleo é retirado, a agulha guia é inserida, a agulha de perfuração é retirada, a cânula de trabalho é inserida, a broca fina é inserida através da cânula, um túnel ósseo é perfurado no corpo vertebral sob fluoroscopia, e a broca fina é removida. O balão é colocado no túnel ósseo e a fluoroscopia lateral mostra a sua posição ideal nos 3/4 anteriores do corpo vertebral.
Sob raio-X do arco C, injecta-se iodoforese no balão (aproximadamente 3-4 ml a <300 psi), que expande o balão, eleva a placa terminal, restaura parcialmente a altura do corpo vertebral, corrige a cifose e cria uma cavidade no corpo vertebral para que o cimento ósseo se encha. O balão é retirado com iodoforese. O cimento é misturado e, quando tem uma consistência de "pasta de dentes", é lentamente injectado no corpo vertebral a baixa pressão, sob vigilância apertada, numa máquina de raios-X do arco C, aproximadamente 4,0 ml por vértebra e 6,0 ml por vértebra. Os antibióticos pós-operatórios foram administrados por via intravenosa durante 3 dias para prevenir a infecção e o tratamento anti-osteoporose foi continuado. O seguimento mais curto foi de 3 meses e o mais longo foi de 12 meses, com uma média de 7,6 meses.
1.3 Indicadores de avaliação
1.3.1 Pontuação analógica visual
A escala analógica visual (VAS) é uma linha recta de 10 cm de comprimento com a extremidade esquerda a representar nenhuma dor (0 pontos) e a extremidade direita a representar dor severa (10 pontos).
1.3.2 Pontuação da mobilidade
1 ponto, sem dificuldade significativa em movimento; 2 pontos, dificuldade em andar; 3 pontos, uso de cadeira de rodas ou apenas sentado; 4 pontos, forçado a estar acamado.
1.3.3 Uso de medicação para a dor
0 pontos sem medicação para dor; 1 ponto de utilização de medicação anti-inflamatória não esteróide para dor; 2 pontos sem medicação narcótica regular para dor; 3 pontos com medicação narcótica regular para dor; 4 pontos com medicação narcótica intravenosa ou intramuscular para dor.
1.3.4 Medição do ângulo Cobb
Na radiografia lateral, traçar uma linha paralela à placa terminal do corpo vertebral na borda superior do corpo vertebral afectado e na borda inferior do corpo vertebral inferior, e uma linha perpendicular a cada uma destas duas linhas, e o ângulo do ângulo Cobb entre as duas linhas perpendiculares.
1.4 Processamento estatístico
Os dados foram expressos em ±s, o processamento do software estatístico SPSS 11.0, os resultados pré-operatórios e pós-operatórios foram realizados em pares com o teste t, P<0.05 foi julgado como diferença estatisticamente significativa.
2. resultados
Todos os 45 pacientes completaram a cirurgia com sucesso, sem lesões intra-operatórias da medula espinal, nervos ou vasculares, e o tempo operatório para cada corpo vertebral foi de aproximadamente 30 minutos. Havia 10 corpos vertebrais com fuga de cimento ósseo, com uma taxa de fuga de 10,1%, incluindo 3 casos de fuga de cimento para o disco intervertebral, 1 caso no lado anterior do corpo vertebral, 2 casos no lado lateral do corpo vertebral, 2 casos no lado posterior do corpo vertebral, e 2 casos ao longo do canal de punção. Nenhum destes pacientes apresentava sintomas clínicos.
No pós-operatório e no seguimento, as pontuações de VAS, as pontuações de mobilidade e as pontuações de uso de medicamentos para a dor foram significativamente melhores do que no pré-operatório, com alívio significativo da dor e melhoria funcional (Tabela 1). A diferença na altura do corpo vertebral antes e depois da cirurgia foi estatisticamente significativa, com correcção significativa do ângulo Cobb e sem perda significativa do ângulo no momento do seguimento (Tabela 2, Figuras 1, 2, 3).
3. discussão
Devido a fortes dores lombares e disfunções, os pacientes com fracturas osteoporóticas por compressão vertebral precisam de repouso na cama, usam aparelho, tomam analgésicos e têm dificuldade em cuidar de si próprios, o que afecta seriamente a sobrevivência e a qualidade de vida dos pacientes e coloca um fardo na sociedade e nas famílias. PVP e PKP são métodos eficazes de tratamento de fracturas osteoporóticas por compressão vertebral, com uma taxa de alívio da dor superior a 90% [4].
Realizámos PKP em 45 pacientes com fracturas de compressão vertebral osteoporóticas e avaliámo-los no acompanhamento clínico. No pós-operatório e no seguimento, os escores de VAS, os escores de mobilidade e os escores de utilização de medicamentos para a dor foram significativamente melhores do que no pré-operatório, a cifose foi significativamente mais corrigida do que no pré-operatório, e a linha de força biológica da coluna vertebral foi parcialmente restaurada. O alívio da dor foi satisfatório e o paciente foi capaz de se movimentar no segundo dia após a cirurgia, prevenindo complicações no repouso no leito, reduzindo mais perdas de cálcio e melhorando grandemente a qualidade de vida do paciente.
PKP é uma técnica minimamente invasiva da coluna vertebral desenvolvida no início dos anos 90, com base na PVP. É uma punção percutânea através de uma cânula de trabalho para colocar um balão expansível no corpo vertebral e injectar um cimento ósseo polimetilmetacrilato de baixa viscosidade nas vértebras doentes para alcançar o alívio da dor. O balão é insuflado pela injecção de um agente de contraste para reposicionar a fractura por compressão e restaurar a altura do corpo vertebral; também cria uma cavidade dentro do corpo vertebral onde o cimento pode ser injectado a baixa pressão, reduzindo a fuga de cimento e melhorando a segurança do procedimento. O mecanismo de alívio da dor ainda não está totalmente elucidado e pensa-se que, na sua maioria, esteja relacionado com o seguinte.
(1) A cura do cimento ósseo aumenta a força e rigidez do corpo vertebral e estabiliza as vértebras fracturadas em compressão;
(2) A libertação de calor durante a polimerização do cimento ósseo danifica as terminações nervosas nociceptivas;
(3) O monómero de cimento ósseo é citotóxico e danifica as terminações nervosas nociceptivas;
(4) O cimento ósseo absorveu parte da tensão axial, reduzindo a estimulação dos nervos no corpo vertebral;
(5) Restabelece a altura do corpo vertebral e melhora as linhas de força biológica da coluna vertebral;
(6) correcção da cifose e alívio da tensão muscular lombar.
As complicações mais comuns da PKP são embolia pulmonar cimentada e fuga de cimento (incluindo disco intravertebral, aspecto anterior do corpo vertebral, ambos os lados do corpo vertebral, veias intracanaliculares e periféricas). Não houve embolia pulmonar em nenhum dos casos; 10 vértebras tiveram fuga de cimento ósseo, com uma taxa de fuga de 10,1%, incluindo 2 casos para o lado posterior do corpo vertebral, ambos sem sintomas clínicos. A fuga de cimento ósseo estava principalmente relacionada com a integridade do córtex vertebral, a técnica, a consistência do cimento e a quantidade de enchimento.
O córtex vertebral incompleto aumenta o risco de fuga de cimento, particularmente no aspecto posterior do corpo vertebral, o que é uma contra-indicação relativa. O balão deve ser colocado no meio anterior do corpo vertebral para reduzir os danos na parede posterior do corpo vertebral. A dilatação do balão deve ser interrompida se se verificar que a parede está perto das placas superiores e inferiores ou da parede lateral do corpo vertebral. A injecção de cimento ósseo demasiado cedo pode resultar em fugas ou embolia pulmonar devido à elevada fluidez do cimento ósseo e deve ser feita quando o cimento ósseo tiver curado a uma consistência de “pasta de dentes”. A injecção de cimento ósseo deve ser feita sob a supervisão de uma máquina de raios X de braço em C, lentamente e sob pressão. Uma vez detectada a fuga de cimento ósseo, a direcção da injecção deve ser alterada ou a injecção deve ser interrompida; se a pressão de empurrão for demasiado elevada, a injecção deve ser interrompida.
A quantidade de cimento ósseo injectado não deve ser demasiado, mas deve ser decidida de acordo com a compressão da fractura, a expansão do balão e a sensação de injecção, geralmente 4,0 ml para as vértebras torácicas e 6,0 ml para as vértebras lombares. A anestesia local é utilizada na medida do possível, o que não só causa menos danos ao paciente, mas também permite uma compreensão atempada da autopercepção do paciente e a observação da sensação e movimento dos membros inferiores do paciente durante a punção e a injecção de cimento ósseo.
O tempo operatório para cada corpo vertebral neste grupo de pacientes foi de aproximadamente 30 minutos. O sangramento médio de um único corpo vertebral era de aproximadamente 3,5 mL. O curto tempo operatório e o baixo sangramento tornaram este procedimento minimamente invasivo acessível mesmo a pacientes frágeis. Assim, o PKP é um tratamento eficaz para fracturas de compressão vertebral osteoporótica com trauma mínimo, bom perfil de segurança, alívio eficaz da dor e correcção da deformidade da convexidade posterior.