Depois de ter caído das escadas há alguns anos, a narina esquerda de Xiao Zhao tem estado “a pingar” durante muitos anos e, quando visitou a clínica comunitária, começou por pensar que tinha uma constipação e depois ponderou se teria “rinite alérgica”. Tomou medicamentos e pulverizou o nariz, mas o “nariz a pingar” nunca foi resolvido, sendo intermitente, irregular e aparentemente inexistente. Um dia, há alguns anos, Xiao Zhao começou subitamente a sofrer de fortes dores de cabeça, náuseas, vómitos em catadupa, febre alta e, em breve, entrou em coma. Foi-lhe diagnosticada uma “meningite aguda” e, após um tratamento intensivo, foi salvo e regressou a casa são e salvo. Depois de recuperar da meningite há 3 meses, um neurologista atento reparou que Xiao Zhao estava a “correr bem” e lembrou-lhe que seria melhor Um neurologista cuidadoso reparou que Xiao Zhao estava a “correr bem” e lembrou-lhe que seria melhor consultar um otorrinolaringologista. O médico otorrinolaringologista disse-lhe que ele tinha rinorreia com líquido cefalorraquidiano, o que significa que o que lhe estava a sair do nariz não era ranho, mas sim líquido cefalorraquidiano, e que ele precisava de ser hospitalizado para fazer mais exames e receber tratamento. A rinorreia do líquido cefalorraquidiano é o fluxo de líquido cefalorraquidiano do nariz para o interior do crânio e é uma doença de muito alto risco que pode causar infecções bacterianas recorrentes no interior do crânio e que, por outro lado, pode pôr a vida em risco. A rinorreia do líquido cefalorraquidiano é o fluxo do líquido cefalorraquidiano através da base do crânio (fossa anterior, média ou posterior) ou de outros defeitos ou rupturas ósseas, através da cavidade nasal e, eventualmente, para fora do corpo. Xiao Zhao teve uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano em resultado de um traumatismo. Existe uma camada de água na superfície do cérebro e da medula espinal, medicamente designada por líquido cefalorraquidiano, que é armazenada numa cápsula espinal hermética, ligada de ponta a ponta, e que mantém um certo nível de tensão, actuando como uma almofada para amortecer e nutrir o nosso sistema nervoso central. É uma ameaça constante para a nossa saúde. A parte superior do nariz, que faz parte da base do crânio, é uma das zonas mais fracas e é um bom local para a fuga de líquido cefalorraquidiano. Devido à complexidade da apresentação clínica e das características imagiológicas, e à falta de sensibilização dos médicos, o diagnóstico pode ser adiado por meses, anos ou mesmo décadas. 1) Quais são os sintomas da fuga nasal de líquido cefalorraquidiano? O principal sintoma é um gotejamento claro do nariz. Em geral, os doentes apresentam um fluxo intermitente ou contínuo de líquido claro e aquoso pelo nariz. A maioria é unilateral. O fluxo aumenta quando a cabeça é baixada, quando se está deitado, quando se vira, quando tem prisão de ventre e quando se dobra. Isto deve-se principalmente ao facto de as acções acima referidas aumentarem a pressão no crânio, resultando numa maior fuga de líquido cefalorraquidiano. Na prática clínica, os médicos pedem frequentemente aos doentes que baixem a cabeça e se esforcem, ou que comprimam a veia jugular do doente para observar se o fluxo de líquido nasal claro aumenta, para inferir inicialmente a possibilidade de fuga nasal de líquido cefalorraquidiano. Em doentes com derrame nasal traumático de líquido cefalorraquidiano, como Xiao Zhao, pode haver um fluxo concomitante de líquido sanguinolento das narinas com um centro avermelhado e uma periferia clara, ou líquido incolor das narinas que não forma crosta quando seco. A maior parte das vezes aparece imediatamente após a lesão ou, no caso de início tardio, pode aparecer dias, semanas ou mesmo anos mais tarde. 2) Quais são as causas mais comuns de rinorreia por líquido cefalorraquidiano? As causas da rinorreia do líquido cefalorraquidiano podem ser divididas em traumáticas e não traumáticas, das quais as traumáticas podem ser divididas em traumáticas e médicas; as não traumáticas podem ser divididas em espontâneas, neoplásicas e congénitas. (1) A maioria é causada por traumas, cirurgias ou até mesmo alguns tratamentos com fogo que danificam a base do crânio, causando uma área fraca onde os vasos sanguíneos intracranianos pulsam e transmitem a pressão do líquido cefalorraquidiano, que, com o acúmulo de tempo, causa uma perfuração da dura-máter já danificada na base do crânio e resulta em uma comunicação intracraniana com a cavidade nasal. Isto resulta em fuga de líquido cefalorraquidiano (fuga nasal de líquido cefalorraquidiano), infeção intracraniana (bactérias do nariz que entram no crânio) ou pneumocraniana (ar que entra no crânio). (2) Existem também fugas nasais espontâneas de líquido cefalorraquidiano, que tendem a ocorrer em mulheres, em pessoas com doenças crónicas, como a hipertensão arterial, ou em pessoas que tiveram grandes contratempos na sua vida. Estes podem ser os factores que desencadeiam a rinorreia espontânea do líquido cefalorraquidiano. 3) Como é que se diagnostica a rinorreia nasal com líquido cefalorraquidiano? O diagnóstico da fuga nasal de líquido cefalorraquidiano baseia-se nos sintomas, sinais e exames complementares. Sintomas: Fluxo contínuo ou intermitente de líquido claro de uma ou de ambas as narinas, exacerbado pela inclinação para um lado, pela descida da cabeça ou pela compressão da veia jugular. Também se apresenta apenas com infecções bacterianas intracranianas recorrentes, e a fuga nasal não é óbvia. O início ocorre geralmente após traumatismo craniano, cirurgia ou, em alguns casos, após uma história de traumatismo craniano menor ou espirros. Os pontos-chave do diagnóstico incluem: (1) Diagnóstico qualitativo, ou seja, trata-se de uma rinorreia com líquido cefalorraquidiano? Este diagnóstico é geralmente determinado pelo médico com base na história pregressa, como uma história de traumatismo craniano, uma história de corrimento nasal, uma história de infeção intracraniana e uma TAC ou RM de alta resolução da base do crânio dos seios perinasais. E a água limpa deixada no nariz para a determinação rotineira e bioquímica do líquido cefalorraquidiano é um guia significativo. (2) Localização e diagnóstico: A principal dependência é a TC de alta resolução ou a RM da base do crânio dos seios da face para julgamento. Algumas fugas, com características típicas, podem ser determinadas pelo médico na altura. No entanto, algumas fugas são anormalmente pequenas e ocultas, o que torna difícil a sua determinação por imagem. Neste caso, é necessária uma endoscopia nasal cuidadosa. 4) Como é que uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano é tratada? As fugas nasais de líquido cefalorraquidiano nunca devem ser tratadas cirurgicamente assim que são detectadas, mas, de facto, uma grande parte dos doentes pode ser tratada de forma conservadora. Em geral, os doentes com rinorreia por líquido cefalorraquidiano devem ser tratados de forma conservadora, especialmente no caso de rinorreia por líquido cefalorraquidiano traumática. A duração do tratamento pode variar consoante a doença, sendo normalmente de 2 a 4 semanas, período durante o qual deve ser monitorizado de perto. As principais medidas de tratamento conservador são: (1) repouso na cama; (2) manter a cavidade nasal limpa; (3) evitar o aumento da pressão intracraniana; (4) prevenir a infeção. A parte difícil do procedimento consiste em determinar a localização da fuga, localizar cuidadosamente a fonte da fuga com a ajuda do endoscópio nasal, depois remover a granulação e o tecido necrótico à volta da fuga, lavar completamente a área, utilizar o material de reparação, cobrir completamente a fuga e aplicar pressão. É utilizada uma abordagem endoscópica e minimamente invasiva para a reparação, evitando a craniotomia. A taxa de sucesso global é superior a 90%.