Journal of Otolaryngology and Ophthalmology, Universidade de Shandong:2007,21(2)
Avanços no tratamento da fuga nasal do líquido cefalorraquidiano
Comentado por Tu Chunmei, Comentado por Cai Xiaolan
(Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital Qilu, Universidade de Shandong, Jinan, Shandong 250012, China)
[Neste estudo, os sintomas iniciais, o diagnóstico clínico e as técnicas de diferenciação, a experiência de tratamento e os problemas perioperatórios dos doentes com rinorreia fluida cerebrospinal foram revistos e resumidos a fim de fornecer uma base para a investigação e desenvolvimento futuros da doença. Cai Xiaolan, Departamento de Otorrinolaringologia, Hospital Qilu, Universidade de Shandong
[Palavras-chave] Rinorreia fluida cerebrospinal; localização e diagnóstico; endoscopia
Com o desenvolvimento das facilidades de transporte e o aumento dos acidentes de viação, a rinorreia cerebrospinal, na qual o trauma é o principal factor causador, está a aumentar a doença clínica. Forma-se uma rinorreia cerebrospinal quando um defeito no crânio ou meninges provoca uma comunicação entre o espaço subaracnoideo e a cavidade nasal ou seios nasais. O principal risco é o risco de infecção intracraniana, pneumocephalus e outras complicações, que podem pôr em perigo a vida do paciente. A detecção precoce desta doença, a localização precisa da fístula e o tratamento atempado e eficaz têm sido objecto de exploração por neurocirurgiões e otorrinolaringologistas. Com a crescente maturidade das técnicas endoscópicas nasais, o tratamento endoscópico nasal da rinorreia fluida cerebrospinal tornou-se uma parte importante da investigação em otorrinolaringologia e cirurgiões de cabeça e pescoço. Esta é uma análise dos recentes avanços no tratamento da rinorreia cerebrospinal em otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço.
1. anatomia aplicada e classificação
O grupo anterior inclui o seio maxilar, o seio septal anterior e o seio frontal, com as aberturas do seio localizadas no tracto nasal médio, enquanto o grupo posterior inclui o seio septal posterior e o seio pterigóides, com as aberturas do seio localizadas no tracto nasal superior e a fossa septal pterigóides acima da parte posterior do seio. Destes, o seio peneirado ocupa uma posição importante na rinorreia cerebrospinal complexa devido à sua localização entre a base anterior do crânio, a órbita e a cavidade nasal, e à sua proximidade dos seios frontal, maxilar e borboleta. O seio septal é adjacente à órbita externa; a parte superior da parede interna é ligada às turbinas superior e média; a parede parietal, a parte medial da placa orbital do osso frontal, é ligada medialmente à placa septal da peneira; a parede anterior é ligada ao processo frontal da maxila e do seio frontal; e a parede posterior é a placa septal da borboleta, adjacente ao seio da borboleta. A placa basal do seio septal continua posterior e inferior do telhado septal até ao solo do seio septal, com os seios septal anterior e posterior separados pelas porções anterior e superior da placa basal, respectivamente. A placa basal está ligada medialmente ao turbinado médio, e a extremidade anterior da ligação é a ligação entre a parede parietal do seio septal e a placa de peneira, que é fina e porosa e susceptível de ser fracturada por forças externas.
1.2 Classificação das fugas nasais de líquido cefalorraquidiano Em 1968, a Ommaya classificou as fugas nasais de líquido cefalorraquidiano em duas categorias: traumáticas e não-traumáticas, que foi suplementada em 1976 e é agora clinicamente aceite.
Dos vários tipos de rinorreia cerebrospinal, o trauma é o mais comum; mais de 50% desenvolve-se em 48 h e 90% em 1 mês. Num pequeno número de casos, a fuga do líquido cefalorraquidiano pode ocorrer vários anos ou mais após a lesão, sendo a placa septal e a placa do seio frontal posterior a mais susceptível de se romper durante o trauma devido à sua magreza. As fracturas da base da fossa média do crânio podem danificar a parede acima do seio pterigóides e levar a uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano. Uma fractura das papilas do ouvido médio ou da parte óssea da trompa de Eustáquio pode causar uma fuga de líquido cefalorraquidiano através da trompa de Eustáquio para a cavidade nasal, onde é chamada uma fuga auriculonasal. As lesões induzidas medicamente são principalmente observadas após a cirurgia trans-esfenoidal da hipófise ou do seio, mas a radioterapia pós-operatória é também uma causa de fuga nasal de líquido cefalorraquidiano induzida medicamente, uma vez que a radioterapia pode causar distrofia dural local, atrofia e uma diminuição das propriedades biomecânicas, o que pode levar à ruptura e fuga nasal em resposta a outros estímulos. A rinorreia também pode ocorrer após cirurgia para tumores da base do crânio anterior se não for tratada correctamente. A patogénese da rinorreia devido ao aumento da pressão intracraniana benigna não é clara, mas pode ser devida a um aumento crónico da pressão do líquido cefalorraquidiano, que provoca a ruptura da membrana aracnóide em torno da frágil placa de peneira e dos filamentos olfactivos e faz com que o líquido cefalorraquidiano flua ao longo dos filamentos olfactivos para a cavidade nasal.
2. apresentação clínica
As manifestações mais comuns da rinorreia cerebrospinal são o fluxo contínuo ou intermitente de líquido límpido de uma ou ambas as narinas, que seca sem crosta e se torna pior quando a cabeça é inclinada para um lado, quando a cabeça é baixada ou quando a veia jugular é comprimida; ou fugas menos frequentes, mas humidade no travesseiro de manhã. Há também casos em que os sintomas de fuga nasal não são óbvios e mostram apenas os sintomas correspondentes de infecções bacterianas intracranianas recorrentes (meningite bacteriana purulenta, etc.). As infecções intracranianas ocorrem em 15-25% dos casos de rinorreia traumática do líquido cefalorraquidiano. O início é geralmente após traumatismo craniano, cirurgia ou cirurgia do seio paranasal, com alguns pacientes a terem apenas um historial de traumatismo craniano menor ou espirro.
3. diagnóstico e diagnóstico diferencial
3.1 O diagnóstico qualitativo baseia-se nas manifestações clínicas do paciente acima referidas, combinado com um historial de trauma craniocerebral, cirurgia ou outros factores precipitantes, esta doença deve ser altamente suspeita. Deve ser diferenciada da rinite alérgica e da sinusite antes de se fazer um diagnóstico clínico. Uma medição quantitativa da glucose na fuga nasal de mais de 30 mg/L é uma base importante para o diagnóstico da rinorreia do líquido cefalorraquidiano. Recentemente, foi sugerido que o teste quantitativo de glucose em fluido com fugas tem uma certa taxa de falso positivo, e foi proposta uma determinação electroforética qualitativa da transferrina de ácido desialíco em fluido com fugas. A transferrina está presente em fluido cerebrospinal e ausente em secreções séricas e nasais, e os testes falso positivo e falso negativo para fugas nasais são raros, e apenas é necessária uma pequena quantidade de fluido com fugas (