O tratamento de fugas nasais do liquor inclui: tratamento conservador, shunts do liquor e reparação cirúrgica. Alguns estudiosos acreditam que as shunts do LCR têm pouca eficácia a longo prazo e implicam o risco de indução de infecção e pneumocefalia [1]; raramente são utilizadas isoladamente, mas podem ser utilizadas como tratamento adjuvante. Neste estudo de caso, foram utilizados todos os métodos de tratamento excepto o método shunt do QCA. Segue-se uma análise das vantagens e desvantagens dos vários métodos, a escolha do plano de tratamento, e algumas das suas questões-chave. I. Tratamento conservador A menos que a fuga do LCR seja cirurgicamente complicada e deva ser reparada imediatamente, os doentes com fugas nasais do LCR devem geralmente ser tratados de forma conservadora, especialmente em casos traumáticos. 26% das fugas nasais do LCR traumáticas podem ser tratadas de forma conservadora e espontânea de acordo com Duckert. O tratamento conservador também deve ser utilizado durante todo o tratamento da rinorreia do LCR. O tratamento conservador significa que o paciente é colocado numa posição semi-recostada, evitando o sopro nasal forçado, espirros e outras acções que aumentam a pressão abdominal, dando antibióticos, proibindo hormonas, utilizando manitol para baixar a pressão craniana conforme apropriado, ou punções lombares repetidas para baixar a pressão craniana. Como gerir o curso do tratamento conservador, ou o momento da reparação cirúrgica, é uma grande preocupação para os clínicos. A literatura sugere que o tempo de cura com tratamento conservador varia entre 1-56 dias, com uma média de 16 dias. Alguns livros sugerem que as fugas nasais pós-traumáticas do LCR que não melhoram após 6 semanas de tratamento conservador devem ser reparadas cirurgicamente se a radiografia mostrar um pneumoencéfalo aumentado ou uma meningite persistente. Também tem sido sugerido que as fugas nasais do LCR com duração superior a 10 dias têm uma maior probabilidade de infecção intracraniana secundária e, portanto, a reparação cirúrgica deve ser considerada em casos de fugas nasais do LCR com duração superior a 2 semanas sem tendência para sarar espontaneamente, ou em casos de fugas recorrentes. Acreditamos que a duração do tratamento conservador deve ser determinada pela condição específica, geralmente 2 a 4 semanas, e que se não houver sinais de redução ou aumento da quantidade de líquido a vazar durante este período, ou se houver infecções intracranianas recorrentes e não houver redução da pneumonia intracraniana, a reparação cirúrgica deve ser realizada o mais rapidamente possível. Os casos individuais podem ser tratados de forma conservadora durante 6-8 semanas por outras razões. Vazamentos nasais espontâneos do LCR devem ser operados o mais rapidamente possível. A escolha do método de reparação cirúrgica da fuga nasal do LCR Existem muitos métodos de reparação cirúrgica da fuga nasal do LCR, incluindo métodos intracranianos e extracranianos, e o método extracraniano está dividido em dois tipos: abordagens intranasais e extracranianas. Muitos estudiosos estudaram previamente as indicações para diferentes métodos e fizeram recomendações orientadoras. Contudo, nos últimos anos, com o desenvolvimento da imagem, da tecnologia digital e das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a filosofia tradicional do tratamento cirúrgico das fugas nasais do LCR mudou. 1. reparação da craniotomia, o tratamento cirúrgico tradicional da rinorreia do LCR é uma craniotomia realizada por neurocirurgia, que tem a vantagem de permitir que lesões intracranianas sejam tratadas enquanto se repara a fuga sob visão directa, especialmente se a fuga for grande ou se houver um grande defeito ósseo na base do crânio. As desvantagens são o elevado grau de trauma, os riscos envolvidos, a duração da cirurgia e da hospitalização, as fortes reacções, a frequente perturbação do olfacto, a relatada dificuldade em encontrar a fuga intra-operatória e a taxa de insucesso de cerca de 27%. Portanto, acreditamos que as indicações para este procedimento são: fuga nasal do LCR com lesões de ocupação intracraniana (por exemplo, hematoma intracraniano, tumor de comunicação na base do crânio, etc.), ou a presença de outras indicações para a exploração intracraniana (por exemplo, lesão craniofacial aberta, etc.). A abordagem nasal externa foi pioneira no tratamento cirúrgico da rinorreia do LCR em otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça e pescoço desde que Dohlman (1948) relatou pela primeira vez o tratamento da rinorreia do LCR por uma abordagem nasal externa. A abordagem nasal externa mostrou as suas vantagens na gestão da rinorreia do LCR do seio frontal. As desvantagens deste procedimento são o impacto cosmético na superfície frontal e a perturbação do turbinado médio ao reparar a rinorreia do LCR na septoparietal ou nos seios pterigóides, o que muitas vezes afecta a função do nariz. Contudo, com o desenvolvimento contínuo das técnicas de cirurgia nasal, a abordagem nasal externa está a ser substituída pela abordagem nasal interna, especialmente a técnica de cirurgia nasal endoscópica. Desde 1952, quando Hirsch utilizou pela primeira vez a abordagem endonasal para reparar fugas nasais do LCR com a mucosa do septo nasal, a cirurgia ao microscópio tem sido um grande avanço neste procedimento. A vantagem é que o campo é claro e ampliado e pode ser operado com ambas as mãos, tornando-o mais fácil de operar. No entanto, o campo é estreito e limitado pela observação linear, e existem pontos cegos no campo de visão, tais como a parede lateral do seio pterigóides e a cripta frontal. Acreditamos que este procedimento é adequado para a rinorreia do LCR onde a fuga se encontra no ápice posterior da peneira, placa de peneira e parede parietal do seio pterigóides e o local da fuga é relativamente claro. Desde que Papay (1989) relatou o uso da endoscopia nasal para reparar a rinorreia do LCR, esta técnica tem sido amplamente utilizada e tem amadurecido gradualmente, mostrando as suas grandes vantagens no tratamento cirúrgico da rinorreia do LCR. As vantagens desta técnica são: (i) a precisão do exame pré-operatório e a determinação intra-operatória do local da fuga. ②
Exposição satisfatória e clara do campo operatório; quase não há área cega desde a abertura do canal nasofrontal até ao seio pterigóides. ③ Pequenos traumas, recuperação rápida e curta estadia hospitalar. ④ Na maioria dos casos, o turbinado médio pode ser preservado e o impacto na função nasal é mínimo. As suas deficiências.
A exposição do seio frontal é limitada; é uma operação com uma mão; e requer um elevado nível de perícia na aplicação do endoscópio nasal. Em conclusão, a reparação endoscópica nasal é adequada para todos os tipos de rinorreia do LCR, mas a rinorreia do LCR com lesões intracranianas requer assistência neurocirúrgica ou craniotomia; se a rinorreia do LCR ocorrer na lâmina do seio frontal e o endoscópio nasal não conseguir expor completamente a área, então é necessária uma abordagem nasal externa. Os materiais utilizados para reparação podem ser divididos em duas categorias principais, uma delas é a aba do músculo temporal, aba do músculo temporal fascial e membrana chave capilar, que são principalmente utilizados para reparação durante a craniotomia, aba da mucosa do septo nasal ou aba da mucosa do turbinado médio, etc.; a outra é tecido livre, tal como polpa muscular, fáscia ampla, mucosa nasal, gordura e fragmentos ósseos, etc.; existem também materiais biológicos, tais como goma médica (incluindo líquido e bloco). Existem também biomateriais como os géis médicos (tanto líquidos como em bloco). Não foi encontrado material particularmente recomendado, mas é o costume do cirurgião.
HM
(2000) concluiu numa Meta-análise que não havia diferença nos resultados da aplicação de retalhos de tecido com ponta em comparação com o tecido livre, que tem sido utilizado na maioria dos casos nos últimos anos (91%). Sobre se o material de reparação é colocado no lado intracraniano ou na base craniana da fuga, Hegazy
HM acredita que isto não afecta o resultado da cura, e que a colocação na base do crânio tende a afectar o olfacto, que actualmente é colocado no lado interior do crânio em apenas 12% dos casos. Foi relatado que as reoperações falharam em 27% das craniotomias primárias e em 10% das reoperações.
O HM relatou 289 casos de fuga nasal do LCR reparados por endoscopia nasal, a taxa de sucesso foi de 90% pela primeira vez, 52% pela segunda vez e, finalmente, 97% de taxa de cura. As razões para a reoperação foram analisadas da seguinte forma: (i)
Complicações pós-operatórias da meningite, que afectam a cicatrização de feridas. (ii) A primeira operação não expôs adequadamente a fuga, que deveria ter incluído o defeito ósseo e todos os bordos da fuga meníngea, e riscou-a. (iii) Mais de uma fuga foi perdida. ④
A pressão intracraniana intra-operatória não é excluída; o material de reparação não é homogéneo ou não se adapta bem à fuga; ou as medidas pós-operatórias são inadequadas. Em resumo, existem boas razões para acreditar que a reparação do LCR nasal endoscópico é o procedimento de escolha para o tratamento cirúrgico das fugas nasais do LCR, e que outros métodos de reparação podem ser apropriados, dependendo das necessidades da doença, das condições do hospital e da experiência do cirurgião.