Objectivo Investigar a eficácia da endoscopia transnasal no tratamento da rinorreia cerebrospinal refratária traumática.
Métodos Um estudo retrospectivo do tratamento e eficácia de 27 casos de rinorreia cerebrospinal tratada cirurgicamente no nosso departamento de Setembro de 2001 a Janeiro de 2008.
Resultados Entre os 27 pacientes, 18 casos foram reparados cranialmente, com 4 casos de recidiva a 1~3 anos de seguimento e uma taxa efectiva de 78%. 9 casos foram tratados através de endoscopia nasal, sem recidiva a 6 meses~2 anos de seguimento e uma taxa efectiva de 100%, sem complicações significativas.
Conclusão A cirurgia endoscópica transnasal para reparar a fuga sob visão directa e evitar a craniotomia é um método cirúrgico ideal para o tratamento da fuga nasal traumática do líquido cefalorraquidiano. Pang Qijun, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Central de Cangzhou
Materiais e Métodos
I. Informações gerais
Durante o período de Setembro de 2001 a Junho de 2008, 27 pacientes com fugas nasais traumáticas de fluido cerebrospinal foram tratados cirurgicamente no nosso departamento, incluindo 20 homens e 7 mulheres, com idades compreendidas entre 3 e 68 anos, com uma média de idade de 38,3 anos. A duração da doença variou de 4h a 30d.
II. diagnóstico pré-operatório
O diagnóstico pré-operatório da rinorreia cerebrospinal foi baseado principalmente na história médica e manifestações clínicas. 27 casos tinham todos uma história clara de trauma e manifestações clínicas óbvias. O exame CT dos seios nasais foi realizado em 20 casos, e a endoscopia nasal pré-operatória foi realizada em 9 casos.
III. métodos de tratamento
Todos os 25 pacientes deste grupo estiveram absolutamente acamados durante 4 semanas antes da cirurgia, evitando espirros, impedindo a secreção das fezes, utilizando laxantes conforme apropriado, e utilizando antibióticos que podem penetrar facilmente na barreira hemato-encefálica, etc. Após o tratamento ter sido ineficaz, o manitol foi aplicado em 5 casos e os tubos de punção lombar foram colocados em 3 casos para baixar continuamente a pressão craniana.
1, reparação de craniotomia 18 casos: 5 casos de craniotomia unilateral, 13 casos de craniotomia bilateral. Em todos os casos, foi feita uma incisão coronal, o lobo frontal foi aberto, a aba foi virada para o lado facial, e a dura-máter foi separada fora do crânio depois de entrar no crânio para revelar a base da fossa craniana anterior, a fim de explorar a fuga. Fuga: base da sela do seio pterigóides em 3 casos, placa de peneira em 9 casos, placa frontal em 2 casos, peneira anterior e placa frontal em 4 casos. Materiais de reparação: aba temporal inclinada em 2 caixas, fáscia muscular ampla com polpa muscular em 6 caixas, sutura directa da fuga dural com bio-cola em 10 caixas.
2. desde Fevereiro de 2006, o nosso departamento tem vindo a realizar gradualmente a reparação endoscópica nasal num total de 9 casos, todos eles examinados por endoscopia nasal antes da cirurgia. A fáscia lateral larga da coxa e o tecido muscular por baixo dela foram removidos e postos de lado. Durante a cirurgia, as fístulas foram alinhadas na ordem estrita do telhado nasal anterior → telhado posterior → fossa septal pterigopalatina → tracto nasal médio → abertura da trompa de Eustáquio para evitar diagnósticos errados [1]. Neste grupo, a fuga nasal do líquido cefalorraquidiano localizou-se na placa de peneira em cinco casos, o ápice da peneira em dois casos e o seio pterigóides em dois casos. O tecido de granulação à volta da fuga foi removido por endoscopia nasal, a fuga foi moderadamente aumentada, e o músculo esmagado foi colocado sobre a fuga com ampla fáscia. A superfície da fáscia foi então coberta com esponja de gelatina e gaze de iodofórmio.
Resultados
O seguimento foi de 6 meses a 3 anos. Houve 18 casos de craniotomia e 4 casos de recidiva, com uma eficiência de 78%. 1 caso foi abandonado e os 3 casos restantes foram reparados com sucesso após a reoperação. 6 casos tiveram complicações combinadas, incluindo 3 casos de hiposmia, 2 casos de infecção intracraniana e 1 caso de infecção pulmonar. 9 casos de reparação nasal endoscópica foram todos bem sucedidos, com uma eficiência de 100%, sem complicações significativas, excepto 1 caso que se queixou de ligeira secura nasal.
Discussão
A literatura refere que mais de 85% dos doentes com rinorreia cerebrospinal são curados com cuidados paliativos [2], pelo que em geral o tratamento conservador deve ser iniciado, especialmente em doentes traumatizados. A nossa regra geral é de 4 semanas, mas em casos de recidiva recorrente após tratamento conservador, ou em casos de bolhas meningocefálicas graves complicadas por traumatismo craniano e facial, a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível. No passado, quando pacientes neurocirúrgicos com rinorreia cerebrospinal refractária traumática eram admitidos, a maioria deles eram tratados por via intracraniana, e de acordo com Marshall et al [3], a taxa de sucesso foi de 50%-73%, o que foi semelhante aos resultados do nosso grupo (78%). Desde 1981, quando Wigand, um rinologista alemão, relatou pela primeira vez com sucesso a reparação endoscópica transnasal de rinorreia fluida cerebrospinal, esta tem sido amplamente utilizada na reparação da rinorreia fluida cerebrospinal porque simplificou grandemente o procedimento cirúrgico, encurtou o tempo operatório, melhorou a precisão e a taxa de sucesso, e reduziu as complicações pós-operatórias. Todos os nove casos deste grupo foram reparados com sucesso numa única visita, sem complicações ou recidivas aos 6 meses a 2 anos de seguimento pós-operatório. As vantagens da reparação endoscópica transnasal de fugas nasais de líquido cefalorraquidiano estão de acordo com os princípios minimamente invasivos da neurocirurgia [4].
(i) a fístula pode ser reparada com danos mínimos através da visualização directa da fístula;
(ii) Fácil acesso, dano mínimo, e sem cicatrizes faciais;
(3) Recuperação rápida e baixo custo, a gaze nasal é retirada no 4º a 7º dia após a cirurgia e os sintomas do paciente desaparecem, com uma estadia hospitalar média de 11 dias;
④It pode evitar lesões intracranianas e defeitos do tecido cerebral
⑤ A sua taxa de sucesso na reparação de fugas nasais de fluido cerebrospinal de uma só vez é significativamente superior à dos métodos de via nasal intracraniana ou externa;
(6) A estrutura e função do órgão é preservada na medida do possível. A chave para o tratamento endoscópico transnasal de fugas nasais do líquido cefalorraquidiano traumático é a capacidade de localizar com sucesso a fuga[5]. A digitalização pré-operatória por TC ou reconstrução 3D da base do crânio para endoscopia nasal para determinar a localização da fuga nasal do líquido cefalorraquidiano é uma parte importante do procedimento[6]. Se necessário, uma pequena quantidade de contraste de fluoresceína é injectada no espaço subaracnoideo por punção lombar e a fuga é então localizada através de endoscopia nasal. O material de reparação é geralmente de fáscia larga autóloga, músculo esmagado, osso desnudado com periósteo na mucosa turbinada média ou inferior. Neste grupo, a fáscia ampla autóloga foi utilizada com bons resultados. Embora a endoscopia nasal tenha muitas vantagens na reparação da rinorreia cerebrospinal refratária traumática, também tem limitações, tais como dificuldade em visualizar fístulas na parede posterior do seio frontal, seio pterigóides laterais e processo pterigóides.
Em resumo, desde que os princípios de gestão sejam dominados, a reparação visual directa da fuga através da endoscopia nasal, evitando a craniotomia, é o procedimento cirúrgico ideal para a rinorreia cerebrospinal refractária traumática. Esta investigação está actualmente a ser incessantemente prosseguida por cirurgiões ORL e é importante que os neurocirurgiões dominem esta técnica o mais rapidamente possível.