A maioria das fugas de líquido cefalorraquidiano são causadas por trauma, em parte como resultado dos aspectos médicos da cirurgia, e as fugas espontâneas de líquido cefalorraquidiano são muito raras.
O que é uma fuga traumática de líquido cerebrospinal?
Uma fuga de líquido cefalorraquidiano é causada por uma fractura ou defeito na tampa craniana e/ou na base do crânio, que rompe a dura-máter e as membranas aracnóides e permite a fuga de líquido cefalorraquidiano através da cavidade nasal, do canal auditivo externo ou da ferida aberta, permitindo que a cavidade craniana comunique com o mundo exterior.
II. que tipos de fuga de líquido cerebrospinal existem? Como é tratado?
São classificados de acordo com a causa em três categorias: espontâneo (congénito e adquirido), médico e traumático.
2. de acordo com o local, podem ser classificados como fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, fuga auditiva de líquido cefalorraquidiano ou fuga de líquido cefalorraquidiano na ferida.
Que tipo de pessoas são propensas a fugas de líquido cerebrospinal?
As fugas de fluido cerebroespinhal após traumatismo craniano são geralmente causadas por fracturas na base do crânio, mas raramente ocorrem em fracturas da tampa do crânio.
2. é mais comum em adultos, mas a incidência em crianças é significativamente inferior à dos adultos porque o crânio é mais macio e elástico e os seios paranasais ainda não estão completamente desenvolvidos.
4) Porque é que a fuga de líquido cerebrospinal é fácil após um trauma? Porque é que a água sai do nariz?
Os ossos na base da fossa anterior e média do crânio são finos, especialmente a base da fossa anterior do crânio é irregular e separada da cavidade e órbita nasal apenas por uma fina aba de osso, e existem muitos orifícios de peneira na placa de peneira, que são propensos à fractura sob força externa.
A membrana aracnóide na placa de peneira sobressai nos orifícios da peneira com os filamentos olfactivos, tornando fácil rasgar a dura-máter e a membrana aracnóide ao fraturar através da placa de peneira.
A base da fossa craniana anterior é adjacente ao seio frontal, seio borboleta e seio peneirado, e a fossa craniana média tem uma cavidade do ouvido médio e uma mastoide posterior; quando a fractura envolve o seio paranasal e é acompanhada por danos na mucosa, dura-máter e aracnoide, pode haver uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano.
4. a base do crânio é adjacente à piscina de aracnoides na base do cérebro, onde o líquido cefalorraquidiano tende a acumular-se, causando facilmente fugas de líquido cefalorraquidiano.
5. as fugas de fluido cerebroespinhal são principalmente causadas por lesões cranianas penetrantes, frequentemente associadas a desbridamento precoce incompleto e reparação dural imperfeita, especialmente naquelas com lesões penetrantes ventriculares.
Quais são os sinais de fuga de líquido cerebrospinal?
As fugas agudas de líquido cefalorraquidiano aparecem na sua maioria dentro de 48 horas após a lesão, passando gradualmente do líquido cefalorraquidiano sangrento para a sua eliminação, com a maior parte das fugas a fecharem-se por si próprias dentro de uma semana; algumas aparecem semanas, meses ou mesmo anos após a lesão e são chamadas fugas retardadas de líquido cefalorraquiano, principalmente devido a aumentos súbitos da pressão intracraniana, tais como esforço, tosse e sopro nasal, que provocam fugas na ruptura.
2. em alguns doentes com perda de consciência e em posição supina, a fuga de líquido cefalorraquidiano pode descer pela parede faríngea posterior e pode ser insidiosa, levando a uma infecção intracraniana; se o doente tiver uma lesão directa ou indirecta da cabeça violenta e inicialmente não mostrar sinais de fuga de líquido cefalorraquidiano, mas mais tarde mostrar sinais de infecção intracraniana, o traumatismo craniano interno aberto deve também ser altamente suspeito.
A fuga nasal de fluido cerebroespinhal é mais comum em fracturas da base da fossa craniana anterior e pode causar hemorragia subbulbar e o aparecimento gradual de hematomas subcutâneos azul-púrpura, retardados nas pálpebras algumas horas após a lesão, “olhos panda”, combinados com perturbações olfactivas pneumo-cranianas, unilaterais ou bilaterais, hemorragia intra-orbital e protrusão do olho, vários graus de perturbação visual, hemorragia pulsátil, boca fatal Sangramento do nariz e da boca. Normalmente manifesta-se como um aumento de fugas quando sentado, quando a cabeça é baixada, especialmente de manhã cedo após o acordar, e diminui ou pára quando deitado. O líquido cerebroespinhal flui frequentemente para a faringe através da passagem nasal posterior quando deitado na posição supina.
4. fracturas do osso temporal e mastoide na fossa média do crânio causam frequentemente fuga de líquido cefalorraquidiano do ouvido, e o líquido cefalorraquidiano ensanguentado pode fluir para a cavidade timpânica em todos os casos em que a cavidade do ouvido médio é lesada; fracturas longitudinais do osso rochoso estão frequentemente associadas a rotura da membrana timpânica, dor intensa na altura da lesão, surdez condutora e fuga de líquido ensanguentado, enquanto as fracturas transversais têm frequentemente membranas timpânicas normais, combinadas com surdez acústica, coloração azul do periósteo e alta tensão, e líquido cefalorraquidiano fluindo através da trompa de Eustáquio para a faringe ou de volta para a cavidade nasal; 50% dos doentes têm uma combinação de Paralisia facial, vertigens e distúrbios de equilíbrio são comuns em 50% dos pacientes, bem como paralisia nervosa cerebral III, IV, VI e V1, pseudoaneurisma da artéria carótida interna ou fístula arteriovenosa do seio cavernoso.
5. fracturas da fossa craniana posterior envolvendo a inclinação podem causar fugas de líquido cerebrospinal para a parede faríngea devido à fraqueza da membrana mucosa da parede faríngea.
6. a fuga de líquido cefalorraquidiano é geralmente vista em traumatismo craniano aberto ao crânio e raramente devido a fracturas na base do crânio; a primeira deve-se quase exclusivamente ao tratamento inicial inadequado de traumatismo craniano aberto, principalmente devido a lesões penetrantes por arma de fogo, e também devido à saída maciça de líquido cefalorraquidiano após rejeição dural artificial.
Como é diagnosticada a fuga de líquido cerebrospinal?
1. fuga de fluido cerebroespinhal ocorre em 1/4 a 1/2 das fracturas da base da fossa craniana anterior. Para as fracturas diagnosticadas ou suspeitas de fracturas da base da fossa craniana anterior, média e posterior com perda de olfacto, perda de audição, paralisia facial periférica e perda de visão, deve prestar-se atenção à presença de fluxo de fluido incolor e claro do nariz, olhos, ouvidos e parede faríngea posterior.
2. o fluido é geralmente não mucoso e contém glucose, e é altamente sugestivo de líquido cefalorraquidiano quando o nível de glucose é superior a 30 mg/dl; o teste qualitativo do teste de açúcar carece de fiabilidade; a electroforese proteica combinada com a imunofixação da transferrina contra o iodoxyanisole ajuda a identificar o líquido cefalorraquidiano; a presença de líquido de cor clara no bordo exterior da mancha de sangue também ajuda no diagnóstico.
As radiografias cranianas podem identificar fracturas da base do crânio, especialmente se a linha de fractura cruzar os seios nasais ou ossos de rocha, e muitas vezes revelar fluido nos seios paranasais ou no humeri mastoide cheio de fluido.
4. a TC do crânio pode ser utilizada para visualizar as fracturas da base do crânio, ajustando a janela óssea para ajudar a detectar a pneumatização intracraniana e os danos cerebrais.
As fracturas da base do crânio são na sua maioria diagnosticadas pelas suas quatro principais características clínicas: (i) derrame e fuga de líquido cerebrospinal; (ii) petéquias atrasadas nos tecidos moles adjacentes; (iii) lesão do nervo craniano adjacente; e (iv) contusões cerebrais combinadas de graus variáveis.
VII. como é tratada a fuga de líquido cerebrospinal?
1. visão geral
Cerca de 80% das fugas traumáticas de líquido cefalorraquidiano param por si próprias no prazo de 1 semana após a lesão. Alguns casos que não cicatrizam após mais de 2 semanas de tratamento conservador devem ser considerados para tratamento cirúrgico, que geralmente tem um bom prognóstico.
2. tratamento não cirúrgico
(1) Deite-se na cama com a cabeça elevada a 30°, no lado afectado.
(2) Limpar a cavidade nasal e o canal auditivo externo. Após desinfecção, encher suavemente com bolas de algodão esterilizadas e substituí-las imediatamente após a infiltração, com o objectivo de manter o líquido cefalorraquidiano a fluir suavemente para evitar infecções retrógradas.
(3) Evitar tosse, assoar o nariz, esforço e outras acções que aumentem a hipertensão craniana e predisponham a nasofaringe ao refluxo de fluido para o crânio.
(4) Manter o intestino e a urina a fluir livremente.
(5) Limitar rigorosamente a ingestão de fluido a cerca de 1500ml em adultos, também acetazolamida (acetazolamida, vincristina) para inibir a secreção do fluido cerebrospinal; reduzir a pressão intracraniana com manitol e furosemida.
(6) Considerar a drenagem lombar subaracnoidea durante 3-7 dias se a fuga não parar dentro de 3 dias; notar que o saco de drenagem está localizado ao nível do ombro e não deve ser drenado demasiado depressa; notar também que a drenagem contínua da punção lombar tem o risco de levar ao refluxo do líquido cefalorraquidiano e aos agentes patogénicos que entram no crânio, o que pode aumentar a probabilidade de infecção e deve ser feito com precaução.
(7) A aplicação profiláctica de antibióticos ainda é controversa.
3. tratamento cirúrgico
(1) As fugas traumáticas de líquido cefalorraquidiano e nasais que não se resolvem espontaneamente com tratamento conservador precoce devem ser consideradas para a reparação de fugas de líquido cefalorraquidiano após 10-14 dias; em geral, apenas 2,4% das fugas traumáticas de líquido cefalorraquidiano requerem tratamento cirúrgico.
(2) Indicações para cirurgia precoce ① fuga de líquido cefalorraquidiano incisional (fuga de pele); ② fractura de crânio com mais de 3 mm; ③ fuga de líquido cefalorraquidiano que não diminui após 1 semana; ④ meningite concomitante e rinite crónica, após controlo da infecção; ⑤ pneumatose intracraniana persistente com efeito de ocupação e suspeita de pneumotórax de tensão; ⑥ extensa fractura óssea frontal envolvendo os seios paranasais; ⑦ fuga atrasada ou recorrente que ocorre 2 semanas após a lesão; ⑧ O trauma craniocerebral aberto ou hematoma intracraniano combinado com fuga de líquido cerebrospinal pode ser reparado cirurgicamente numa só fase, de acordo com a condição.
(3) Método de reparação intracraniana – reparação de fugas nasais de líquido cefalorraquidiano ① A maioria das fugas nasais de líquido cefalorraquidiano são causadas por fracturas do seio septal ou do seio frontal, um dos lados da fuga nasal provém principalmente da fractura do seio do mesmo lado e pode ser craniotomizado através do retalho ósseo frontal do lado afectado; as fugas ou fracturas nasais bilaterais que atravessam ambos os lados do seio paranasal são maioritariamente craniotomizadas através do retalho ósseo frontal ou coronal de ambos os lados. A dura-máter é cuidadosamente separada da parede posterior do seio frontal, do ápice orbital, da crista pterigóides, da coronoide e das áreas da placa de peneira para revelar fracturas e fugas. A dura-máter é frequentemente espessada e apanhada no osso no local das fugas e deve ser separada e removida o mais próximo possível do crânio e para evitar o alargamento da fístula. (3) Se a exposição epidural for fraca ou se a fístula for demasiado grande e a reparação epidural for difícil, a parede posterior do seio frontal, a placa de peneira e a asa do pterigóides hipercavitado pode ser explorada por sua vez subduralmente.
(4) Método de reparação intracraniana – reparação de fuga de líquido cerebrospinal ① fractura longitudinal do osso rochoso envolvendo a tampa timpânica, com o líquido cerebrospinal a entrar directamente na cavidade do ouvido médio e a fluir para o canal auditivo externo através do periósteo rompido, é uma fuga do ouvido externo labiríntico; fractura transversal do osso rochoso envolvendo o labirinto, de modo a que a cavidade subaracnoídea comunique com a cavidade do ouvido médio é uma fuga do ouvido interno labiríntico. ②The A aba óssea temporo-occipital é frequentemente utilizada para reparar uma fuga da fossa média craniana, e a base da aba deve estar o mais próximo possível da base da fossa média craniana. (iii) Uma fuga labiríntica do ouvido interno também pode ser reparada através de uma abordagem suboccipital com o aspecto posterior do osso da rocha, sem colocação de um dreno após o procedimento. (iv) Se a fístula estiver localizada na fossa craniana posterior, pode ser utilizada para reparação uma abordagem do seio suboccipital posterior ou anterior, uma abordagem transmural superior e inferior combinada, ou uma abordagem de rocha-vagus temporal.
(5) Métodos de reparação extracraniana ①The três métodos comuns usados para reparar fugas de líquido cerebrospinal através de abordagens extracranianas são a reparação microscópica transnasal, a reparação rinoscópica de asa longa e a reparação endoscópica transnasal, tendo a reparação endoscópica transnasal o efeito mais definitivo.
(6) Precauções cirúrgicas ① Independentemente do material utilizado para fixação, deve ser criada uma ferida à volta da fuga, raspando a mucosa e o periósteo para expor a superfície óssea. (ii) O material do enxerto deve ser suficientemente grande. (3) Após a reparação intracraniana e extracraniana, o paciente deve continuar a ser mantido na posição prona com a cabeça 30° de altura, usar laxantes conforme apropriado, manter a cavidade nasofaríngea limpa, usar medicamentos para baixar a pressão craniana se necessário, e usar antibióticos sensíveis que possam atravessar facilmente a barreira hemato-encefálica.
(7) Razões comuns para falha de reparação intracraniana e extracraniana ① Julgamento incorrecto da localização da fuga. (ii) Vazamentos múltiplos em áreas diferentes. (iii) Grande ou profundo no local do ferimento. ④Improper escolha de material de reparação ou não suficientemente grande. ⑤ A pressão intracraniana excessiva, que afecta a sobrevivência dos enxertos. (vi) Infecção complicada, como meningite séptica ou meningoencefalite. (7) Fuga de líquido cerebrospinal espontânea ou medicamente induzida complicada.
(8) O tratamento de fugas de líquido cefalorraquidiano deve ser tratado imediatamente após a detecção; deve ser dado tratamento não cirúrgico, juntamente com a colocação local de um tubo de silicone para drenar o líquido cefalorraquidiano através de um túnel subcutâneo no campo de reparação, ou uma ventriculocentese no couro cabeludo para além da fuga da ferida, ou uma drenagem contínua através de uma ventriculocentese contralateral, ou um tubo de punção lombar para drenar o líquido cefalorraquidiano e ajustar o fluxo de drenagem até que a fuga deixe de derramar.