O fluido cerebrospinal (LCR) flui para a cavidade nasal através da base da fossa craniana anterior, a base da fossa craniana média, ou outros locais de defeitos ósseos congénitos ou traumáticos, rupturas ou desbaste, e é chamado de rinorreia do fluido cerebrospinal (RFC).
Classificação do líquido cerebrospinal rinorreia
1. classificação de acordo com a etiologia
Geralmente, existem dois tipos de rinorreia do LCR, traumática e não-traumática, dependendo da causa. O primeiro divide-se em traumático e médico, enquanto o segundo é dividido em congénito, espontâneo (também conhecido como fuga nasal de fluido cerebrospinal primário, também chamado de idiopático) e fuga do LCR causada por tumor ou inflamação séptica.
1.1 Vazamentos nasais do LCR traumático.
Das várias fugas nasais de líquido cefalorraquidiano, a lesão de cabeça fechada (CHI) é a mais comum. A placa septal e a parede posterior do seio frontal são muito finas e estão intimamente ligadas à dura-máter. As fracturas da base da fossa média do crânio podem danificar a parede superior do seio pterigóides maior e levar à rinorreia do líquido cefalorraquidiano. A fuga de líquido cerebroespinhal de uma fractura do crânio da mastoide do ouvido médio ou da parte óssea da trompa de Eustáquio pode fluir através da trompa de Eustáquio para a cavidade nasal e chama-se fuga nasal de líquido cerebroespinhal auricular. As fugas nasais do LCR induzidas medicamente são causadas por cirurgia, tais como danos na placa septal do osso peneirado durante a ressecção do turbinado médio ou ressecção do seio septal, e ressecção do tumor pituitário através do seio pterigóides. Tipicamente, as fugas de LCR de origem médica ocorrem apenas quando a remoção cirúrgica de osso e mucosa resulta num grande defeito osso-dural na base do crânio, que ocorre normalmente durante a cirurgia endoscópica transnasal, neurocirurgia e cirurgia craniofacial combinada.
1.2 Vazamentos nasais não-traumáticos do LCR.
Os tumores localizados na base do crânio anterior/médio podem provocar fugas do LCR directa ou indirectamente. Os tumores localizados na base do crânio anterior/médio podem corroer directamente o osso, levando a defeitos ósseos locais e a alterações patológicas no osso circundante. O tratamento do tumor em si, incluindo cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, pode levar à isquemia (em torno da fuga) ou à erosão da base do crânio, que é difícil de reparar. Estes pacientes requerem frequentemente a ressecção do tumor primário para recircular o líquido cefalorraquidiano, ou uma derivação do líquido cefalorraquidiano para reduzir a pressão intracraniana, que pode então ser seguida por uma cura da fuga do liquor. A reparação da fuga por si só sem abordar a hidrocefalia obstrutiva aumenta efectivamente a pressão intracraniana e leva à falha da reparação.
As fugas de LCR congénitas com cérebros salientes são relativamente raras mas difíceis de tratar e podem ser causadas por hidrocefalia congénita e pela elevada pressão craniana associada, mas são mais frequentemente devidas a malformações de desenvolvimento da base do crânio. Como a base do crânio e o tecido cerebral continuam a desenvolver-se, estas malformações podem levar a uma hérnia localizada das meninges/tecido cerebral nos seios paranasais ou fraquezas naturais da base do crânio, tais como a placa de peneira (foramen da peneira), em torno da qual o crânio pode assumir uma aparência de funil. Há dois pontos de vista diferentes sobre a formação de fugas espontâneas do QCA. Uma delas é a teoria da “focalatrofia”, que sugere que a placa de peneira ou a base da sela atrofia devido à isquemia e a nova lacuna é preenchida com sacos aracnóides cheios de LCR, que pulsa contra a base do crânio e corrói o osso local para formar um defeito, levando eventualmente à formação de protuberância meníngea/cerebral e de fugas no LCR. Se estes grânulos aracnóides não se estenderem para os seios venosos adjacentes, carecem de uma camada endotelial e são cobertos apenas pela dura-máter, que está sujeita ao impacto pulsátil do LCR, levando à destruição do osso base do crânio circundante e eventualmente a uma protuberância do cérebro e a uma fuga do LCR.
A otite séptica média, inflamação dos seios septal e pterigóides também pode causar fugas do LCR, mas isto é agora raro.
2. classificação de acordo com a localização
Dependendo da localização da fuga, as fugas no seio pterigóides podem ser classificadas como fugas no seio septal, que podem ser causadas por fracturas/defeitos da placa septal/forame septal ou sulco olfactivo, rasgando a dura duração local; as fugas no seio frontal são frequentemente causadas por fracturas da parede posterior do seio frontal; as fugas no seio pterigóides são causadas principalmente por fracturas do planalto pterigóides, fossa pituitária, apófise óssea temporal ou erosão de outras lesões, resultando na comunicação do espaço subaracnoideo com o seio pterigóides, e por vezes fracturas/defeitos de inclinação (pneumatização posterior do seio pterigóides), Raramente. As fugas de LCR no osso temporal são causadas por fracturas/defeitos da tampa timpânica, da parede sinusal, do espaço aéreo mastóide ou da parede posterior da fossa craniana da rocha. Se a lesão for grave, podem ocorrer fugas múltiplas do LCR. Também podem ser divididos em fugas de pressão craniana elevada e fugas de pressão craniana normal, dependendo se estão associadas a um aumento da pressão intracraniana. Dependendo da presença ou ausência de cérebro meníngeo/alumínio, as fugas de LCR podem ser classificadas como simples fugas de LCR ou fugas de LCR com cérebro meníngeo/alumínio. As duas últimas classificações são raramente utilizadas clinicamente ou em combinação com outras classificações.
Diagnóstico de fuga nasal de líquido cefalorraquidiano
1, a determinação preliminar de se se trata de fuga nasal de líquido cefalorraquidiano lesão traumática, líquido ensanguentado da cavidade nasal, o centro do traço é vermelho e a periferia é clara, ou a saída nasal de líquido incolor seco sem crosta, no caso de baixa força da cabeça, a pressão na veia jugular e outras circunstâncias que tenham aumentado o fluxo, deve ser considerada fuga nasal de líquido cefalorraquidiano pode ser considerada. Os testes de Queckenstedt e Valsalva têm sido utilizados com parcimónia porque podem induzir a recorrência de fugas do LCR e exacerbar os sintomas do doente.
2, o diagnóstico qualitativo do LCR contém um elevado teor de açúcar, pelo que o “teste de glucose na urina” pode ser utilizado para a sua determinação, ou para determinar o açúcar, o teor de proteínas e a análise electrolítica, a análise quantitativa da glucose, o teor de 1,7mmol / (30mg%) ou mais. Nos casos em que o sangue é misturado com o líquido que derrama, o diagnóstico é difícil de confirmar pelas medições convencionais. Recentemente, a utilização de electroforese por imunofixação para detectar a ferritina β-2 no líquido com fugas tem sido muito eficaz no diagnóstico de otorrinolaringologia do LCR e de transbordamento nasal. Uma vez que a ferritina β-2 só está presente no LCR e no fluido exolinfático do ouvido interno, não é detectável no sangue, nas secreções auditivas nasais e externas. O teste pode ser realizado com uma amostra de 0,5ml e tem uma sensibilidade, especificidade e precisão superior a 90%. A proteína traçadora recentemente descoberta β2, como a ferritina β-2, está apenas presente no LCR e no fluido exolinfático e pode ser detectada por imunoelectroforese com apenas 5μL (2mgPL) de amostra, com maior precisão e especificidade (95,68% e 100% respectivamente), operação simples e menos demorada (os resultados podem ser obtidos em 3h). Contudo, em doentes com fugas intermitentes do LCR, a colheita de amostras é difícil e deve ser combinada com outras investigações clínicas para confirmar o diagnóstico.
3. a localização da fístula é baseada na apresentação clínica e na localização geral. Se o fluido que flui da fossa nasal mudar com a posição do corpo e da cabeça, isto sugere uma fístula dos seios nasais, especialmente do seio pterigóides; perda unilateral do olfacto sugere uma fístula na placa de peneiração; deficiência visual unilateral sugere uma fístula no nó de sela, seio pterigóides ou grupo posterior de seios peneirados; perda de sensação na distribuição do nervo supraorbital sugere uma fístula na parede posterior do seio frontal; perda de sensação na distribuição do ramo maxilar do nervo trigémeo sugere uma fístula na fossa craniana média. O diagnóstico local de fugas nasais do LCR ainda depende de investigações especiais:
As radiografias cranianas podem revelar quaisquer fracturas nos seios paranasais ou ossos de rocha, mas é menos provável que sejam localizadas com precisão.
As varreduras de alta resolução de Tomografia Computadorizada (TCAR) de secção transversal e coronal fornecem informações importantes sobre a estrutura óssea de defeitos traumáticos e espontâneos da base do crânio, e não são limitadas pela actividade da fuga do LCR. A imagiologia do pool cerebral por TC com injecção de contraste intratecal é o único método para detectar fugas de contraste em seios paranasais específicos ou nas meninges/saco hérnia. A desvantagem é que é apenas representativa de uma fuga activa do QCA num determinado momento e pode faltar informação sobre fugas de CSF inactivos nesse momento, com uma sensibilidade de apenas 33% a 48%. Como o contraste pode acumular-se nos seios nasais, na câmara timpânica do ouvido médio ou no espaço aéreo mastóide, este método é frequentemente utilizado para localizar fugas de LCR nestas áreas. Quando combinado com a TCAR, é mais útil no diagnóstico de fugas no QCA activo.
Um radiotraçador é injectado por via intratecal no cérebro e um pequeno esfregaço é colocado na cavidade nasal antes da injecção, que é removido e testado para elementos radioactivos várias horas mais tarde. Como o esfregaço nasal é colocado durante um período de tempo mais longo, a fuga do LCR pode ser recolhida continuamente. O exame endoscópico próximo de fugas de LCR após injecção intratecal de fluoresceína também é útil, mas o método é limitado na sua localização precisa da fuga pela pequena exposição do defeito ósseo da base do crânio. O diagnóstico é mais preciso se o campo de visão intra-operatório for mais exposto, mas a fluoresceína pode ser diluída ou excretada pelo LCR ao longo da duração do procedimento, este último dependendo da taxa de fuga e do tempo de injecção de fluoresceína intratecal, e a utilização de um filtro de luz azul pode melhorar a sensibilidade de detecção da fluoresceína diluída.
A ressonância magnética (MRI) e a cisternografia por ressonância magnética (MRC) permitem a imagem directa não invasiva de fuga do LCR e a expansão do cérebro sem injecção de punção lombar. No passado, a MRC baseava-se na RM convencional, e o diagnóstico de fuga do LCR foi principalmente confirmado no T2WI devido ao melhoramento do sinal do LCR. Recentemente, tem sido relatado na literatura que o sinal CSF é melhorado pelo uso de sequências rápidas de eco spin-2 para reduzir o sinal de gordura e inverter a imagem. Devido à sua clara visualização do parênquima cerebral e do LCR, ambos os métodos são valiosos no diagnóstico da hérnia cerebral/meningeal e da fuga do LCR, com uma sensibilidade de 89%. A ressonância magnética com imagens T2 substituiu a poolografia informatizada.
O método mais preciso é a endoscopia nasal. Isto implica inserir um endoscópio nasal na narina anterior e observar cuidadosamente cinco áreas: parietal anterior, posterior, fossa septal, tracto nasal médio, e abertura faringo-faríngea. medida que cada área é examinada, a veia jugular interna pode ser comprimida bilateralmente para aumentar a pressão craniana e ver onde o líquido cefalorraquidiano está a fluir para a cavidade nasal. Por exemplo, se o líquido cefalorraquidiano vem do telhado do nariz, a fístula está na placa septal; se vem do tracto nasal médio, a fístula está no seio frontal; se vem da fossa septal, a fístula está no seio pterigóides; se vem da trompa de Eustáquio, a fístula está no processo do tímpano ou mastoide; Wormald et al. relataram que em cinco dos seis casos de fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, não foi encontrada nenhuma fuga endoscópica de líquido cefalorraquidiano.
Complicações da fuga nasal do líquido cefalorraquidiano]
Um defeito ósseo na base do crânio é um pré-requisito para a formação de uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano. O ar externo pode também entrar na cavidade craniana por esta via para formar uma pneumatose intracraniana. Complicações graves tais como defeito na base do crânio, reparação precoce da base do crânio, infecção da ferida por exposição dural, infecção intracraniana ascendente (meningite, abcesso epidural, abcesso cerebral) têm uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade, e a meningite pode ser uma complicação em 4% a 50% dos doentes com fugas de LCR. Complicações tardias: deslocamento cerebral, diplopia, maloclusão, estenose nasofaríngea, doença odontoclástica, sinusite crónica, obstrução nasal, deformidades faciais, com uma taxa global de complicações de 11,5-63%, com a maioria dos estudiosos a relatar entre 25-50%. Os tecidos moles da zona do defeito craniano estão em contacto directo com o mundo exterior e não existe barreira de tecido duro. Os pacientes não têm uma sensação de segurança e têm medo de golpes e colisões externas na zona do defeito, o que pode levar à depressão e a outros sintomas a longo prazo.
Tratamento da rinorreia cerebrospinal
O tratamento não cirúrgico envolve geralmente deitar-se com a cabeça a 30° para o lado afectado, para que o tecido cerebral assente no buraco com fugas para facilitar a adesão e a cura. Manter a cavidade nasal ou o canal auditivo limpos, evitar assoar o nariz, tossir e suster a respiração, manter o intestino aberto, limitar a ingestão de líquidos, e utilizar medicamentos apropriados para reduzir a secreção do LCR, tais como vincristina ou manitol para desidratação diurética. Se necessário, a punção lombar também pode ser realizada para drenar o LCR (5-10 ml Ph) para evitar um aumento da pressão intracraniana (ICP) e para reduzir ou parar a fuga de modo a que a fuga possa sarar. Aproximadamente 85% dos doentes com LCR nasal e fugas auditivas cicatrizam após 1 a 4 semanas de cuidados paliativos. No entanto, o resultado a longo prazo é pobre, e a taxa de recorrência é elevada, com uma probabilidade de 30% a 40% de meningite. O tratamento não cirúrgico deve também ser utilizado durante todo o tratamento da rinorreia cerebrospinal.
Os doentes com lesões agudas da base do crânio devem ser reparados imediatamente após a admissão; as lesões induzidas medicamente devem ser reparadas imediatamente; os defeitos induzidos por tumores devem ser reparados ao mesmo tempo que a cirurgia; as lesões congénitas devem ser reparadas ao mesmo tempo que estão totalmente preparadas para a cirurgia.
Indicações para cirurgia
1. fuga nasal de líquido cerebrospinal com pneumocefalia (pneumatose intracraniana), prolapso de tecido cerebral, corpo estranho intracraniano.
2. fuga nasal de líquido cerebrospinal devido a tumor.
3. combinado com meningite séptica recorrente.
A abordagem cirúrgica é dividida em métodos intracranianos e extracranianos. Alguns estudiosos acreditam que as derivações do líquido cefalorraquidiano têm pouca eficácia a longo prazo e estão associadas ao risco de infecção e pneumocefalia; raramente são utilizadas isoladamente, mas podem ser utilizadas como tratamento adjuvante.
Embora a taxa de sucesso da reparação transcraniana neurocirúrgica tradicional de fugas seja apenas 70% a 80%, a taxa de sucesso do acesso extracraniano endoscópico nasal é muito baixa. Contudo, a abordagem extracraniana endoscópica nasal tem muitas limitações, especialmente em pacientes que requerem craniotomia, incluindo fracturas múltiplas, lesões craniocerebral extensas ou deformidade grave da base do crânio, tumores diplomáticos intracranianos e fugas de LCR de alta pressão craniana que requerem cirurgia de derivação do LCR.
A abordagem extracraniana pode ser dividida em uma abordagem intranasal e uma abordagem extracraniana.
A abordagem extra-nasal para a reparação da fístula tem a vantagem de um grande campo cirúrgico e pode ser combinada com a abordagem intranasal.
(1) Reparação da fuga nasal do fluido cerebrospinal do seio frontal: é feita uma incisão em arco ou incisão coronal para expor a parede posterior do seio frontal, localizar a fístula, remover a mucosa à volta da fístula, alargar o osso da parede posterior do seio frontal na fístula, expor a dura-máter e suturar a fissura dural. É necessária uma fixação adequada no seio frontal.
(2) Reparação da fuga de líquido cefalorraquidiano do seio septal: é feita uma incisão orbital para completar a abertura do seio septal externo, expondo o telhado septal, virando a mucosa do turbinado médio ou do septo nasal sobre a fístula e fixando-o com pressão.
(3) Reparação do seio pterigóides cerebrospinal: o acesso ao seio pterigóides é feito através da via septal nasal, o orifício da fístula é preenchido com músculo e reforçado com uma ampla fáscia.
O método intranasal é utilizado para reparar as fístulas no telhado da peneira pterigóides.
(1) Método da aba da mucosa septal nasal: a fístula é coberta com uma aba ipsilateral da mucosa septal que é virada e fixada por compressão com gaze de óleo antibiótico.
(2) Reparação ampla e gratuita da fístula: para tumores na sela pterigóides após a pterigectomia, a fístula ampla e o músculo são colocados directamente sobre a fístula na base da sela e comprimidos localmente durante 2 semanas. É mais eficaz quando combinado com endoscopia nasal.
(3) Método de reparação de fugas nasais de líquido cefalorraquidiano endoscópico nasal: Este é o procedimento mais bem sucedido e maduro para a cirurgia transnasal endoscópica da base do crânio, com uma taxa de sucesso superior a 80% numa única operação e quase 100% para fugas nasais de líquido cefalorraquidiano traumáticas e medicamente induzidas.
Lógica anatómica para a reparação de fugas nasais transnasais endoscópicas de líquido cefalorraquidiano
A base anterior do crânio é o crânio localizado na fossa craniana anterior, abaixo da qual estão o seio frontal, o seio peneirado, o seio pterigóides, a cavidade nasal e a órbita, e acima da qual está a fossa craniana anterior, que é composta pela órbita frontal, placa peneirada, placa pterigóides, parte anterior do corpo pterigóides, e a borda posterior da borda posterior da placa pterigóides, borda posterior do processo do leito anterior, abertura craniana do canal nervoso óptico e borda anterior do sulco transversal óptico. A placa de peneira é central e o nervo olfactivo leva à cavidade nasal através do forame de peneira. O osso do telhado da peneira e a placa interna do seio frontal também é fino e facilmente ferido por trauma ou cirurgia. A base craniana média é o osso craniano localizado na fossa craniana média, abaixo da qual se encontra principalmente o seio pterigóides. A fossa craniana média consiste no pterigóides e ossos temporais, no meio dos quais se encontra a sela pterigóides, em frente da qual se encontra o nervo óptico que atravessa o sulco. On either side of the pterygoid saddle is the cavernous sinus, the posterior end of which, at the tip of the rocky part of the temporal bone, is the rupture foramen, over the inner part of which passes the internal carotid artery. The slope lies at the lowest point of the skull base, with the dorsum of the saddle at the upper border and the anterior border of the foramen magnum of the occipital bone at the lower border. The occipital rocky peak and the jugular foramen are the outer part of the slope area, adjacent to the pterygoid sinus, the pituitary gland and the parietal wall of the pharynx in front, behind which are the brain stem, the basilar artery and its branches, with the rocky tip and the posterior end of the cavernous sinus on the anterolateral side. De ambos os lados da encosta estão o seio cavernoso, o meato auditivo interno e o forame jugular. As relações anatómicas nesta região são complexas e profundamente localizadas, e o tratamento cirúrgico desta região tem sido sempre um desafio para os clínicos.
Lógica clínica para a reparação de fugas nasais transnasais endoscópicas de líquido cerebrospinal
A dura-máter na base do crânio é relativamente fraca e firmemente aderente ao crânio, tornando a sutura apertada quase impossível uma vez que o defeito está presente. São frequentemente a fonte de fugas de fluido cerebrospinal pós-operatório. O princípio básico da reconstrução da base do crânio é reparar firmemente a dura-máter e reforçá-la com vários enxertos livres ou inclinados colocados fora da dura-máter e, se necessário, reparar o defeito ósseo da base do crânio. Normalmente, mesmo grandes defeitos ósseos não são afectados desde que a dura-máter esteja intacta na base do crânio. A cirurgia endoscópica nasocraniana ou frontal, septal e do seio pterigóides proporciona um acesso curto e fácil e é menos invasiva (sem trauma de risco de vida) do que a cirurgia convencional (craniotomia). Actualmente limitamos a nossa reparação endoscópica transnasal de defeitos da base do crânio à base anterior do meio do crânio na região da linha média.
Reparação endoscópica transnasal de fugas nasais de líquido cefalorraquidiano
(1) Para a reparação de defeitos de tumores pituitários pós-operatórios, se não houver fuga de líquido cefalorraquidiano, só pode ser utilizada cola de fibrina ou esponja de gelatina para preencher a cavidade operatória, a mucosa do turbinado médio é fechada ou a dura-máter incisada é reparada e fixada com cola otocerebral ao longo da borda mucosa do enxerto, a esponja de gelatina cobre a parede posterior do seio pterigóides e a gaze de iodofórmio preenche a cavidade do seio pterigóides. Se houver uma fuga de líquido cefalorraquidiano, os músculos e a fáscia são tomados para reparação.
(2) Para reparar um defeito septoparietal com uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, remover o tumor do seio septal nasal ou os ganchos e vesículas afectadas, abrir o grupo posterior de salas de peneiração e limpar completamente a cavidade sinusal; expor completamente a septoparietal, remover o osso afectado e a dura-máter ou encontrar a fístula, raspar o meato e alargar a ferida óssea; tomar o músculo transversal, esmagá-lo numa polpa muscular e encher com precisão a fístula; fechar a ferida com fascia ou colocá-la com precisão entre a dura-máter e a superfície óssea da fossa craniana; encher a fístula com esponja de gelatina e gaze de iodo cavidade nasal. Se o defeito ósseo for grande, o defeito da placa de peneira pode ser preenchido com osso com um turbinado médio inclinado; o defeito do telhado da peneira pode ser preenchido com cartilagem septal, malha de osso ou titânio, mas aparado plano e coberto com outro pedaço de fáscia em vez de ser exposto à cavidade operatória para permitir a epitelização da cavidade operatória.
(3) Para reparação de defeitos do seio pterigóides e do seio peripterigóides com fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, utiliza-se a abordagem Messerklinger para remover a lesão do seio septal; para tumores ou fracturas simples do seio pterigóides, utiliza-se a abordagem Wigand, com acesso directo à cavidade do seio pterigóides; qualquer tumor ou mucosa dentro do seio pterigóides que possa ser removido é excisado e explorado para destruição óssea ou fístulas; o meato é raspado e as margens alargadas adequadamente; as fístulas são fechadas como acima indicado, e toda a cavidade do seio pterigóides é preenchida com músculo, se necessário Se necessário, toda a cavidade do seio pterigóides deve ser preenchida com músculo. Se a fístula for demasiado grande, pode ser reparada com um tampão de banheira. Se o nervo óptico estiver envolvido, o canal óptico deve ser descomprimido ao mesmo tempo.
(4) A reparação de um defeito posterior da placa sinusal frontal com fuga nasal de líquido cefalorraquidiano é mais difícil e, em princípio, o tumor precisa de ser removido em combinação com uma abordagem externa. As etapas de reparação são: excisão do processo viciado, abertura da fossa frontal ou excisão do tumor e alargamento da abertura do seio frontal; raspagem microscópica de 70 graus da mucosa do seio e da granulação em torno da fístula e remoção dos fragmentos de osso; preenchimento do buraco da fístula e da cavidade do seio frontal como acima referido. Se a fístula estiver localizada mais acima ou lateralmente à placa posterior, se o defeito for extenso ou se houver hérnia de tecido cerebral, a fístula deve ser reparada por uma abordagem combinada.
Selecção e aplicação de enxertos
O material de substituição dural ideal deve ter as seguintes características: 1. ser capaz de proteger o cérebro e o tecido neural de infecções e não interferir com a sua função fisiológica normal ou causar actividade eléctrica anormal. 2. ser inerentemente histocompatível e não tóxico; ter um certo grau de flexibilidade, elasticidade e resistência; ser de espessura moderada e ser fácil e bem suturado. 3. estar facilmente disponível e ter um preço moderado. Os enxertos comummente utilizados incluem materiais de reparação/reconstrução, adesivos de tecido e outros materiais de calafetagem. Diferentes materiais e técnicas de reparação têm sido relatados na literatura, a maioria com resultados satisfatórios. Uma vez que cada fractura/defeito da base do crânio, inchaço do cérebro/meningeal ou fuga do LCR tem as suas próprias características, não é possível ter uma regra geral de reparo do polegar. Em geral, em doentes com fracturas da base do crânio ou pequenos defeitos ósseos com pressões normais do LCR, a reparação simples da mucosa nasal é suficiente para tapar a fuga, ou a cola de fibrina pode ser utilizada para reparar estas pequenas fugas com pressões normais do LCR. Em doentes com grandes defeitos na base do crânio ou pequenas fugas com pressão elevada do LCR (por exemplo, expansão espontânea do cérebro), é necessária a colocação epidural de osso autólogo, cartilagem, fáscia, gordura ou outros materiais alternativos, tais como aço inoxidável, placas de titânio, folhas de cerâmica Al2O3, policetona de silicone, polímeros de ácido poliláctico, hidroxiapatite e dura-máter artificial. A vantagem é que a fuga do LCR pode ser interrompida a curto prazo, e o defeito na base do crânio pode ser reparado e a meningite pode ser prevenida. A mucosa do seio pterigóides é mais espessa do que a do turbinado médio e é potencialmente um bom material de reparação. A mucosa turbinada inferior é relativamente espessa e é também um bom material de enxerto de mucosa. O turbinado e a sua mucosa também podem ser removidos simultaneamente para uma reparação de dupla camada, sendo a mucosa colocada sobre a área do defeito externamente, mas este não é um material de reparação epidural comummente utilizado.
O cianoacrilato de isobutilo, o cianoacrilato de metilo, o cianoacrilato de metilo e a cola de fibrina são adesivos médicos comummente utilizados, cuja utilização é controversa na literatura. Outros materiais de enchimento biodegradáveis como a esponja de gelatina, Aviteno e óxido de celulose (surgicel) são também utilizados clinicamente, mas a eficácia destes materiais ainda não foi provada.
A eficácia destes materiais ainda não foi provada. As esponjas de gelatina podem ser colocadas entre outros enxertos para evitar o deslocamento e desalojamento do material de reparação no período pós-operatório precoce. Em conclusão, uma avaliação correcta das características da fuga e do defeito ósseo circundante na base do crânio é a base para a selecção do material de reparação adequado, enquanto a manutenção da pressão intracraniana normal e a reparação cuidadosa do defeito na base do crânio, especialmente a fissura dural/aracnoide, são cruciais para o sucesso do procedimento.
Não existem critérios padronizados para avaliar os resultados. Acreditamos que um defeito da base craniana deve ser reparado com 1) uma base craniana contínua com um trauma plano e suave; 2) nenhuma fuga de líquido cerebrospinal; 3) nenhuma pneumatose intracraniana (excepto pneumatose intracraniana espontânea); 4) nenhuma infecção intracraniana; e 5) nenhum inchaço cerebral meníngeo.