Anatomia de aplicação Composição da base do crânio: a parede posterior do seio frontal forma o bordo anterior da base do crânio, onde o osso frontal, mais espesso, se estende posteriormente para formar a parede parietal do seio crivoso e continua com as placas crivosas bilateralmente. A placa crivosa está ligada ao teto crivoso por uma placa lateral. Essa conexão é pouco visível quando a lâmina crivosa e o teto crivoso estão no mesmo nível, mas pode ser uma placa óssea vertical, dependendo do grau de afundamento da lâmina crivosa na cavidade nasal. Posteriormente, o seio pterigoide e o espaço aéreo septal posterior formam uma parte inferior da base do crânio. O local mais comum de rinorreia espontânea do líquido cefalorraquidiano é a localização da placa crivosa, onde a dura-máter envolve o nervo olfativo e passa através da placa crivosa, tornando-a altamente suscetível de rutura. O outro local mais comum de lesão é o seio pterigoide bem pneumatizado, e o aumento da pressão intracraniana é um fator desencadeante importante nestes casos. As fugas nasais de líquido cefalorraquidiano associadas à cirurgia endoscópica nasal são frequentemente encontradas com fístulas localizadas na placa lateral perto da artéria septal anterior. A rinorreia pós-traumática do líquido cefalorraquidiano tem geralmente origem na placa crivosa, no teto crivoso e na parede posterior do seio frontal ou do seio pterigoide. O principal risco da rinorreia do líquido cefalorraquidiano é que pode ser seguida de infecções bacterianas intracranianas graves, que podem ser fatais e devem ser levadas a sério pelos médicos. As vantagens da reparação endoscópica nasal das fugas nasais de líquido cefalorraquidiano são: 1. ausência de danos no tecido cerebral, evitando as complicações e os riscos associados à craniotomia tradicional; 2. ausência de cicatrizes faciais; 3. visualização direta da placa de peneira, do seio pterigoide, do seio septal e da área de sela para reparação, menos danos, proteção máxima da função olfactiva, operação precisa e bons resultados cirúrgicos. Indicações e contra-indicações Indicações: 1. Fuga nasal espontânea de líquido cefalorraquidiano, ineficaz após tratamento conservador; 2. Fuga nasal de líquido cefalorraquidiano traumática (incluindo lesão cirúrgica); 3. Fuga nasal de líquido cefalorraquidiano tumoral. Limitações da reparação endoscópica nasal de fugas de líquido cefalorraquidiano: impossibilidade de tratar lesões intracranianas ou remover tumores intracranianos ao mesmo tempo; dificuldade em reparar defeitos durais maiores por endoscopia nasal. 19.6.4 Preparação pré-operatória 1. tomografia computorizada do nariz para visualizar o local da fuga nasal de líquido cefalorraquidiano (seio septal, seio pterigoide, seio frontal); 2. a endoscopia nasal localiza geralmente o local específico da fuga de líquido cefalorraquidiano. 3. quantificação da glucose: quando se suspeita de uma fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, o efluente pode ser recolhido para quantificação da glucose. Um teor de açúcar superior a 1,67 mmol/L pode identificar o líquido cefalorraquidiano. A transferrina beta-2 só se encontra no líquido cefalorraquidiano e no humor aquoso, e não nas lágrimas, saliva, soro ou secreções nasais fisiológicas, e pode ser utilizada como marcador específico para a deteção de líquido cefalorraquidiano. Posição e anestesia O doente é colocado em posição supina com a cabeça ligeiramente elevada. Desinfeção e toalha esterilizada. Anestesia geral. (1) Fuga nasal de líquido cefalorraquidiano da placa horizontal do crivo e do teto do crivo Em primeiro lugar, procede-se à excisão endoscópica do seio septal para limpar completamente a placa horizontal do crivo e o teto do crivo de tecido de granulação e pólipos da mucosa e para localizar e identificar o local da fuga nasal de líquido cefalorraquidiano. Se o corneto médio impedir a observação ou interferir com a operação, pode ser efectuada uma turbinectomia média parcial. Todo o procedimento deve ser efectuado com hemostase rigorosa, de modo a que o local da fuga possa ser claramente visualizado. Se a fuga for grande, o espaço aéreo à volta da fuga deve ser cuidadosamente limpo até ao teto do septo ou à placa horizontal do septo para expor parte da dura-máter. Nesta altura, deve ter-se o cuidado de remover a dura-máter e as meninges prolapsadas sem tentar repará-las, uma vez que a dura-máter não pode fornecer a força de suporte para reparar o tecido defeituoso. A base do crânio, por outro lado, é um osso duro e a reparação funcionará naturalmente melhor se for baseada neste forte suporte. Quando a base do crânio está fracturada ou instável, devem ser removidos pequenos fragmentos de osso do campo operatório antes da reparação. Os grandes pedaços de osso devem ser deixados no local. O tecido à volta da fuga é raspado e a dura-máter é deixada aberta até ao bordo do fragmento ósseo grande. O tecido à volta da fuga é raspado para criar uma ferida fresca com cerca de 2-3 mm de largura em forma de anel. A fáscia larga é colocada sobre a superfície da fuga. Se possível, é preferível colocar a fáscia larga sobre a parede da placa crivosa ou sobre o ápice do seio crivoso para assegurar uma boa fixação, mas isto é por vezes difícil de fazer. O músculo, a esponja de gelatina e a gaze de iodofórmio são colocados sob a fáscia lata. Quando o defeito da base do crânio é superior a 2 cm, utiliza-se cartilagem ou osso para reforçar o local da reparação. A cartilagem pode ser retirada do septo nasal ou a cartilagem auricular pode ser retirada pela via auricular posterior. Os enxertos ósseos podem ser retirados do osso da pera ou do corneto inferior. Um bom enxerto de mucosa livre e espesso pode ser obtido através de uma excisão de rotina do corneto inferior. No caso de fugas nasais de líquido cefalorraquidiano causadas por fracturas lineares do teto do septo, a chave para a reparação cirúrgica é alargar a fratura com fuga até formar uma fístula visível, depois encher a fístula com músculo batido e selar todo o teto do septo com fáscia larga. A fixação é efectuada por compressão com uma esponja de gelatina impregnada de antibióticos. O seio septal e a cavidade nasal são preenchidos com gaze iodofórmica. Para uma boa fixação da fáscia larga ou do músculo ao tecido em redor da fuga, pode também ser aplicada cola auricular, o que ajuda a melhorar o sucesso do procedimento. A placa do crivo está ligada ao teto do crivo por uma placa lateral e o defeito à volta da placa lateral é a área mais difícil de reparar. Devido à extrema finura do osso nesta zona, qualquer manipulação pode aumentar o defeito. Depois de aparar uma ferida fresca à volta do defeito, o defeito é coberto com fáscia ou mucosa do corneto e preenchido com gordura. Em alternativa, a parte óssea do corneto médio pode ser removida, mas a mucosa do corneto médio é preservada e o retalho de mucosa do corneto médio é então virado para o defeito. A fuga nasal de líquido cefalorraquidiano a partir da placa crivosa não é facilmente reparada devido à dificuldade de exposição. Devido ao estreitamento do sulco olfativo e à imobilidade do corneto médio, a exposição adequada da área é conseguida à custa da alteração da posição do corneto médio. O corneto médio pode ser deslocado ou pode ser removido. No caso da deslocação externa, pode ocorrer uma nova fratura da placa septal ou provocar um movimento da placa septal. A remoção do corneto médio pode, por vezes, danificar a abertura natural do seio frontal. Para um melhor acesso ao sulco olfativo, pode ser realizada uma abertura do seio septal para melhorar o acesso ao teto do nariz. É difícil separar a mucosa da placa septal, uma vez que o osso é fino e pode ser quebrado com uma ligeira pressão. Além disso, existe uma bainha de retináculo de pérola em torno do nervo olfativo que passa através da placa septal, que pode facilmente formar ou exacerbar fugas da placa septal do líquido cefalorraquidiano durante a exposição. (2) Vazamento nasal do líquido cefalorraquidiano do seio pterigóideo Entre no seio pterigóideo através da cavidade nasal e através da parede anterior do seio pterigóideo para encontrar o local do vazamento do líquido cefalorraquidiano. Limpar cuidadosamente toda a mucosa do seio pterigoide. Quaisquer pólipos da mucosa e tecido de granulação à volta da fuga devem ser completamente removidos. O lúmen do seio pterigoide deve ser preenchido com fáscia larga e músculo. Se possível, é melhor colocar uma fáscia larga através do defeito craniano entre a rutura da dura-máter e a parede do osso craniano (o espaço extradural). O estoma do seio pterigoide é fechado com uma fáscia larga. A cavidade nasal é preenchida com esponja de gelatina e gaze de iodofórmio, e a gaze é removida por volta de 10 dias. A parede lateral do seio pterigoide hipercavitado forma a cripta lateral do seio pterigoide, onde ocorre a maioria das fugas nasais de líquido cefalorraquidiano em combinação com protuberâncias meníngeas. Para expor completamente a parede lateral do seio pterigoide, a parede posterior do seio maxilar e o tecido medial da fossa pterigopalatina são removidos através da via da fossa pterigopalatina. Os passos principais são: excisão completa do espaço aéreo do seio septal, incisão completa do seio pterigoide e abertura do seio maxilar, excisão ou abrasão da parede posterior do seio maxilar para aceder à fossa pterigopalatina. A artéria maxilar e os seus ramos são identificados, empurrados para baixo ou pinçados, e a área profunda da fossa pterigopalatina é exposta camada a camada. Os ramos maxilares dos nervos pterigopalatino e trigémeo são então dissecados e preservados tanto quanto possível, e a parede posterior da fossa pterigopalatina (ou seja, a parede anterior do seio pterigoide) é novamente removida para alcançar a cripta lateral do seio pterigoide. É útil expor a cripta lateral do seio pterigoide removendo parte da raiz da placa medial do processo pterigoide. A artéria pterigopalatina e a artéria maxilar distal são normalmente cortadas durante a operação, o que pode provocar hemorragias graves. A cauterização rápida dos vasos hemorrágicos por eletrocoagulação bipolar pode ser eficaz para parar a hemorragia. A parede posterior da fossa pterigopalatina pode ser removida com uma broca de diamante se for espessa, tendo o cuidado de não danificar o nervo maxilar que atravessa a fossa pterigopalatina. Quando o defeito está completamente exposto, a fuga nasal de líquido cefalorraquidiano é então reparada. Alguns estudiosos também adotaram o reparo cirúrgico removendo a extremidade posterior do septo nasal e, em seguida, alcançando a cripta lateral do seio pterigoide da cavidade nasal contralateral através do espaço após a ressecção septal. Zhou Bing descreveu uma abordagem transpterigóidea à cripta lateral do seio pterigoide, com os seguintes passos principais: (i) abertura completa anterior a posterior dos seios septais anterior e posterior, abertura completa do seio maxilar através do trato nasal médio, abertura do bordo posterior da janela para a placa vertical do osso palatino e remoção da mucosa da parede lateral posterior do seio maxilar, deixando-a na parte inferior anterior da cavidade sinusal. (ii) Após a abertura do seio pterigoide e a ampliação da ressecção da parede anterior (lateral) do seio pterigoide, a mucosa é separada da raiz do corneto médio na sua fixação à parede lateral da cavidade nasal para expor o forame pterigopalatino, a placa vertical do osso palatino é ocluída e a artéria pterigopalatina é dissecada. (iii) Lateralmente, após a remoção da parede óssea da parede lateral posterior do seio maxilar, utilizando a artéria pterigopalatina como ponto de referência para dissecar e expor o orifício pterigopalatino anterior, o nervo pterigopalatino, a artéria, o gânglio pterigopalatino e outros feixes nervosos vasculares. Abaixo da artéria pterigopalatina, uma porção da gordura da fossa pterigopalatina é incisada e coagulada por eletrocoagulação, descolada de forma romba para revelar a raiz do processo pterigoide e a parede anterior do seio pterigopalatino, e separada para cima e para fora até ao forame redondo, que é utilizado como marcador para triturar a parede anterior da cripta lateral do seio pterigopalatino abaixo dele para expor a cripta lateral. A mucosa da cavidade do seio pterigoide é removida para revelar o defeito ósseo completo na base do crânio. O defeito é preenchido com tecido adiposo ou muscular, incorporado com fragmentos ósseos na superfície intracraniana do defeito, coberto com miofascia e/ou mucosa e pulverizado com cola de bioproteína (3) Fuga nasal de líquido cefalorraquidiano do seio frontal A reparação de fugas de líquido cefalorraquidiano que ocorrem no seio frontal através de endoscopia nasal é muitas vezes difícil devido ao trajeto e à visualização. A reparação endoscópica só é possível se for claramente visível um defeito pequeno e expansível para a frente após a abertura do sulco frontal. Se o defeito estiver localizado na parede posterior ou lateral do seio frontal, a parede anterior do seio frontal pode ser aberta através de uma incisão coronal no couro cabeludo ou de uma incisão no arco da sobrancelha, e o local da fístula pode ser identificado através do exame endoscópico de cada parede do seio frontal a 70 ou 30 graus. A mucosa à volta da fístula é raspada com uma espátula sob visão direta e a mucosa no local do defeito ósseo deve ser cuidadosamente separada da dura-máter se estiver aderente, para evitar danificar a dura-máter e agravar a fuga nasal de líquido cefalorraquidiano. Uma vez identificado o defeito, podem ser utilizados enxertos fasciais ou de suporte de gordura para reparar a fístula. Se for detectada uma destruição estrutural grave da fossa frontal, o seio frontal deve ser fechado com gordura. Nos últimos anos, desenvolveu-se mais rapidamente um novo método de reparação das fugas nasais de líquido cefalorraquidiano, a técnica do tampão de banho. O procedimento principal é o seguinte: depois de o tecido à volta da fuga na base do crânio ter sido tratado, mede-se o tamanho do defeito na base do crânio. O enxerto pode ser retirado da gordura do lóbulo da orelha. Se o defeito for superior a 12 mm, a gordura pode ser retirada da zona trocantérica maior do fémur ou do abdómen. O tampão de gordura deve ter o mesmo diâmetro que o defeito do orifício com fuga e ter aproximadamente 1,5-2 cm de comprimento. Obtém-se um retalho livre da mucosa na parede lateral da cavidade nasal, posicionado no aspeto anterior do corneto médio e medindo 3 cm x 3 cm (mais se o defeito for grande). O tampão de gordura é colocado sob o defeito e inserido suavemente no defeito com uma sonda sinusal frontalizável. É importante notar que a inserção de apenas uma pequena quantidade de gordura no crânio de cada vez é uma operação segura, uma vez que a sonda não entra no crânio mais do que alguns mm de cada vez, ao passo que a tentativa de inserir uma grande quantidade de gordura no crânio de cada vez requer muita força e a sonda pode deslizar mais profundamente no crânio e danificar as estruturas intracranianas. Podem estar presentes vasos sanguíneos no local da embolia gorda, especialmente quando se repara uma protuberância cerebral meníngea, uma vez que existe um fornecimento de sangue vascular ao tecido cerebral prolapsado e à dura-máter. No entanto, se o êmbolo de gordura for introduzido lenta e suavemente no crânio, há pouca probabilidade de danos nas estruturas intracranianas. Depois de o êmbolo de gordura ter sido pressionado com segurança para dentro do crânio, é mantido no lugar com uma sonda em conjunto com uma tração suave das suturas, permitindo que o êmbolo de gordura se espalhe de forma plana sobre o defeito intracraniano, o que, juntamente com a pressão do líquido cefalorraquidiano, aumenta a contenção da gordura. A vedação do tampão de gordura é ainda testada colocando o doente numa posição de cabeça para baixo e permitindo que o anestesista obrigue o doente a efetuar uma manobra de inspiração profunda, altura em que não se deve observar a saída de líquido cefalorraquidiano da cavidade nasal. É aplicada uma pressão adicional a partir de cima para preencher o defeito ósseo com o tampão de gordura e é normal que um pouco de gordura possa cair do defeito. Após estes passos, o doente é colocado numa posição elevada da cabeça (15 graus) e o retalho livre da mucosa é deslizado para cima ao longo das suturas para fechar o defeito e assegurar que o lado da mucosa do retalho está virado para a cavidade nasal. O campo cirúrgico é revestido com cola de fibrina, as suturas são cortadas e, em seguida, a cavidade nasal é preenchida com esponja de gelatina e gaze iodofórmica. Tratamento pós-operatório 1. deitar-se numa posição semi-sentada, fazer uma dieta pobre em sal e limitar a ingestão de água, ficar numa posição semi-sentada durante 5-7 dias; 2. aplicar antibióticos para prevenir a infeção; 3. evitar assoar o nariz com força, espirrar e tossir com força, aplicar amaciadores de fezes durante 3-5 dias; 4. aplicar medicamentos desidratantes e diuréticos, conforme apropriado; 5. consultar a neurocirurgia sobre a possibilidade de fazer drenagem lombar; 6. retirar a gaze iodofórmica preenchida cerca de 10 dias após a cirurgia. Se isto ocorrer durante um curto período de tempo após a cirurgia, pode ser tratado de forma conservadora e, se não resultar, a cirurgia deve ser repetida. As lesões da vasculatura intracraniana requerem assistência neurocirúrgica. Quando se trata de manipulação intracraniana, é importante ser delicado e parar a hemorragia corretamente durante a operação. Avaliação 1: A identificação exacta da fuga é um pré-requisito para uma cirurgia bem sucedida. Aprendemos que (1) se for observado um fluido claro e brilhante a escorrer no intraoperatório, pode ser utilizado um dispositivo de sucção para localizar a fuga durante a sucção até esta ser localizada. As fugas de líquido cefalorraquidiano causadas pela cirurgia do seio septal são facilmente visualizadas por endoscopia nasal e caracterizam-se por um fluxo claro de líquido com uma consistência fina e sanguinolenta. Se houver uma hemorragia significativa, o líquido cefalorraquidiano aparece como uma faixa escura no sangue, uma vez que não é tão refletor como o sangue circundante. Uma hemorragia evidente combinada com uma fuga de líquido cefalorraquidiano sugere a possibilidade de lesão vascular intracraniana. (2) Em doentes com uma longa história de doença, existe frequentemente hipertrofia da mucosa, aderências ou tecido de granulação em torno da fuga, pelo que a lesão deve ser raspada e a área deve ser observada em pormenor para encontrar a fuga. (3) Ao procurar a fuga por via endoscópica, um assistente pode ajudar a comprimir a veia jugular interna afetada para induzir o derrame de líquido cefalorraquidiano.(4) De acordo com fontes estrangeiras, pode ser injetado fluoróforo no canal espinal através de punção lombar para ajudar na localização da fuga de líquido cefalorraquidiano. (5) Na reparação endoscópica nasal da fuga de líquido cefalorraquidiano, é quase impossível reparar a fuga de líquido cefalorraquidiano de uma forma densa, caso se pretenda fazê-lo cirurgicamente. O objetivo do procedimento é fornecer um enxerto adequado e criar um ambiente propício à reparação. (6) Os princípios de uma reparação bem sucedida são o posicionamento exato do defeito, a remoção cuidadosa da mucosa que rodeia o defeito para preparar o leito do enxerto para o crescimento do enxerto e o encaixe exato do enxerto no defeito, sem espaço morto, sem abaulamento ou tensão. (2) Após a operação, deve-se notar que: (1) A pressão craniana pode ser reduzida adequadamente para aqueles com mais vazamento de líquido cefalorraquidiano. 250ml de manitol a 25%, 2 vezes / dia, gotejamento intravenoso, deve ser usado por pelo menos 5 dias. (2) A esponja de gelatina cheia de pressão no topo da peneira não deve ser removida, mas deixada drenar ou ser absorvida naturalmente. (3) Não permita que o paciente faça exames de cabeça para baixo ou de pressão no pescoço para observar o efeito da operação.