A fim de normalizar o diagnóstico e o tratamento do esófago de Barrett (EB) na China, a Sociedade Chinesa de Gastroenterologia da Associação Médica Chinesa (CSPGMA) realizou o 2.º Simpósio Nacional sobre o esófago de Barrett em Chongqing, em 4 de junho de 2011, onde as questões relacionadas com o EB foram amplamente debatidas, tendo-se chegado ao seguinte consenso. I. Definição A EB é um fenómeno patológico em que o epitélio escamoso complexo da parte inferior do esófago é substituído por uma camada única de epitélio colunar com quemose, que pode ou não ser acompanhada de quemose entérica. As lesões com metaplasia intestinal são lesões pré-cancerosas do adenocarcinoma do esófago. A questão de saber se as lesões sem metaplasia intestinal são lesões pré-cancerosas é ainda controversa. Manifestações clínicas A BE apresenta principalmente sintomas de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), como azia, refluxo ácido, dor retroesternal e disfagia. No entanto, os dados epidemiológicos dos últimos anos revelaram que cerca de 40070 doentes não apresentavam sintomas de DRGE. Atualmente, acredita-se que o principal significado clínico da BE é a sua relação com o adenocarcinoma esofágico, e o rastreio de rotina da BE não é recomendado para a população em geral e para os doentes com DRGE simples, mas os doentes com vários outros factores de risco (idade superior a 50 anos, doença esofágica de refluxo a longo prazo, hérnia diafragmática e obesidade, especialmente obesidade abdominal) devem ser rastreados para BE. Diagnóstico O diagnóstico desta doença baseia-se principalmente no exame endoscópico e na mucosa esofágica O diagnóstico desta doença baseia-se principalmente na endoscopia e na biopsia da mucosa esofágica. Quando a endoscopia encontra hiperplasia epitelial colunar no esôfago inferior, é chamada de “suspeita endoscópica de BE”, e pode ser diagnosticada como BE quando a presença de células colunares é confirmada por exame anatomopatológico, e a presença de hiperplasia epitelial intestinal é mais favorável ao diagnóstico de BE. (I) diagnóstico endoscópico 1, sinais de exame endoscópico: (1) junção epitelial escamosa-colunar (SCJ): o epitélio escamoso vermelho-acinzentado do esôfago distal na junção gastro-esofágica para mover-se para o epitélio colunar vermelho-alaranjado na junção epitelial escamosa-colunar constitui uma linha Z dentada, isto é, a SCJ. (2) Conjunção gastro-esofágica: para o esôfago tubular e o estômago cístico da junção, e a marca da localização endoscópica para a extremidade inferior do esôfago dos vasos sanguíneos longitudinais semelhantes a fenestração ou a margem proximal das pregas da mucosa gástrica no estado minimamente insuflado. Uma distinção clara entre a JEC e a JEG é importante para o reconhecimento da BE. Normalmente, a JEC (linha Z) e a JEG devem estar localizadas no mesmo sítio, com a mucosa da cárdia gástrica abaixo da linha Z e o epitélio escamoso acima da linha Z. Como a mucosa da esofagite de refluxo pode ser confundida com BE na aparência, a biópsia patológica é necessária para confirmar o diagnóstico de BE. 2, manifestações endoscópicas: quando ocorre BE, a linha Z é deslocada para cima, o que se manifesta pelo aparecimento de epitélio colunar vermelho-alaranjado (ou) com vasos sanguíneos fenestrados proximais à GEJ, ou seja, separação da SCJ da GEJ. Nos últimos anos, a endoscopia de pigmento e a endoscopia de ampliação, a endoscopia de imagem espetral de banda estreita (NBI) e a endoscopia confocal a laser foram aplicadas ao diagnóstico de BE, e essas técnicas podem exibir claramente a microestrutura da mucosa, o que ajuda a localizar e orientar a biópsia. 3 . Tipagem endoscópica: (1) Classificação de acordo com o comprimento do epitélio colunar piogênico: a. BE de segmento longo: o epitélio colunar piogênico envolve toda a periferia do esôfago e o comprimento é ≥3cm. b. BE de segmento curto: o epitélio colunar piogênico não envolve toda a periferia do esôfago ou envolve toda a periferia, mas o comprimento é <3cm. (2) Classificação de acordo com a morfologia endoscópica: é classificada em todo o tipo periférico, tipo lingual e tipo insular. (3) Classificação C&M de Bragg: C representa o comprimento do tipo periférico da mucosa da quemose, e M representa o comprimento máximo da mucosa da quemose. Por exemplo, C3-M5 indicava que o epitélio colunar do esôfago era de 3 cm no segmento circunferencial, e o segmento não-circunferencial ou extensão lingual era de 5 cm acima da GEJ; CO-M3 indicava que não havia epitélio periférico e a extensão lingual era de 3 cm acima da GEJ. Esta classificação teve uma sensibilidade maior para ≥1 cm de quimiotaxia, enquanto a sensibilidade foi fraca para aqueles <1 cm. (II) Diagnóstico patológico 1. amostragem de biópsia: Recomenda-se usar o método de biópsia de quatro quadrantes, ou seja, biópsias são rotineiramente tomadas de GEJ para cima em intervalos de 2 cm em quatro quadrantes, e mais de 8 pedaços de tecidos mucosos são tomados em cada intervalo, o que pode efetivamente melhorar a taxa de deteção de hiperplasia epitelial intestinal. Para aqueles que se suspeita terem carcinoma de EB, devem ser efectuadas biópsias em quatro quadrantes com intervalos de 1 cm, sendo defendida a aplicação da nova tecnologia endoscópica para biópsia orientada. Tipagem histológica da quimiotaxia esofágica inferior do epitélio colunar: (1) Tipo de fundo gástrico: semelhante ao epitélio do fundo gástrico, com células principais visíveis e células da parede, mas o epitélio BE é mais obviamente atrofiado, com menos e mais curtas glândulas. Este tipo está maioritariamente distribuído na extremidade distal da BE, perto da cárdia. (2) Tipo cárdia: semelhante ao epitélio da cárdia, com pequenos recessos gástricos e glândulas mucosas, mas sem células principais e células murais. (3) Tipo de quimiotaxia intestinal: microvilosidades e criptas na superfície, e as células do copo são as células características. coloração imunohistoquímica com AB (pH 2,5) ou coloração histoquímica do muco do ácido sulfúrico, Cdx2 e mucina ajudam a identificar as células do copo. 3, BE com heteroplasia: (1) Heteroplasia leve: estrutura normal, núcleos aumentados e densamente corados, mas os núcleos não excedem 1/2 do tamanho da célula, e uma imagem mitótica é vista. A mucina das células cúpulas e colunares é reduzida, e as células cúpulas atróficas podem ser vistas. (2) Hiperplasia heterogénea grave: a estrutura é alterada e pode haver brotos ramificados, que são vilosos e se estendem até a superfície da mucosa. Os núcleos das células estão densamente corados e excedem 1/2 do tamanho da célula. Podem estar irregularmente estratificados, a mitose é comum, as células em taça e as células colunares estão geralmente ausentes, a produção de muco está ausente ou reduzida e esta anomalia pode estender-se à superfície da mucosa. Tratamento O princípio é controlar o refluxo gastro-esofágico, eliminar os sintomas, prevenir e tratar complicações, incluindo hiperplasia heterogénea e carcinoma. 1, terapia medicamentosa: os supressores de ácido são os principais medicamentos para o tratamento dos sintomas de refluxo. Entre os fármacos supressores de ácido, os inibidores da bomba de protões são melhores do que os antagonistas dos receptores H2, mas não há provas conclusivas de que os inibidores da bomba de protões possam reverter a hiperplasia epitelial colunar ou prevenir o adenocarcinoma, e a utilização de inibidores da bomba de protões deve estar de acordo com a dose regular e o tratamento completo da DRGE. Os maus resultados com os inibidores da bomba de protões devem-se, na maioria das vezes, a uma dosagem ou a um método de administração inadequados. Em alguns doentes, os inibidores da bomba de protões e os antagonistas dos receptores H2 podem ser combinados. Drogas promocionais, agentes protetores da mucosa, analgésicos, inibidores de relaxamento transitório do músculo liso também são eficazes no controle dos sintomas e no tratamento da esofagite de refluxo. 2 . Tratamento endoscópico: É adequado para pacientes com BE com hiperplasia heterogênea grave e câncer confinado à camada mucosa. Atualmente, os métodos de tratamento endoscópico frequentemente utilizados incluem coagulação por plasma de argônio, eletroterapia de alta frequência, terapia a laser, ablação por radiofrequência, terapia fotodinâmica, ressecção endoscópica da mucosa e crioablação, etc. Para pacientes com BE sem hiperplasia heterogênea, também é eficaz no tratamento da esofagite de refluxo. O tratamento endoscópico não é recomendado para a EB não acompanhada de hiperplasia heterogénea devido à sua baixa probabilidade de se tornar cancerosa. A probabilidade de cancro na EB com heteroplasia ligeira também é baixa, pelo que o acompanhamento endoscópico pode ser efectuado em primeiro lugar e o tratamento endoscópico deve ser efectuado se evoluir para heteroplasia grave. Cirurgia: Em princípio, os doentes com BE com cancro comprovado devem ser tratados com cirurgia. A medicina baseada em evidências mostra que os tratamentos endoscópicos e cirúrgicos podem alcançar o mesmo efeito em doentes com EB acompanhada de hiperplasia heterogénea grave e cancro em fase inicial limitado à camada mucosa, e a escolha do tratamento deve basear-se na opinião do próprio doente e na experiência do médico. 4. cirurgia anti-refluxo: incluindo cirurgia e cirurgia endoscópica anti-refluxo. Embora possa melhorar em certa medida os sintomas de refluxo dos doentes com BE, não afecta a evolução natural da doença e a eficácia a longo prazo tem de ser confirmada. V. Controlo e acompanhamento Dado o risco de a EB evoluir para adenocarcinoma do esófago, os doentes com EB devem ser seguidos regularmente para deteção precoce de hiperplasia heterogénea e de carcinoma. O intervalo da endoscopia deve basear-se no grau de heteroplasia. Para os doentes sem heteroplasia, o exame deve ser repetido de 2 em 2 anos e, se a heteroplasia e o cancro precoce não forem detectados após 2 exames, o intervalo pode ser reduzido para 3 anos. Para as pessoas com hiperplasia ectodérmica ligeira, a revisão endoscópica deve ser efectuada de 6 em 6 meses no primeiro ano e, se a hiperplasia ectodérmica não tiver progredido, a revisão pode ser efectuada uma vez por ano. Para as BE com hiperplasia heterogénea grave, existem duas opções: recomenda-se o tratamento endoscópico ou cirúrgico, ou uma monitorização e acompanhamento rigorosos com repetição da gastroscopia de 3 em 3 meses até à deteção de cancro intramucoso.