Durante mais de dez anos, a cirurgia torácica minimamente invasiva, representada pela cirurgia toracoscópica por televisão, foi rapidamente desenvolvida e continuamente melhorada, e o âmbito de utilização envolveu vários campos da cirurgia torácica, tendo-se tornado um dos métodos cirúrgicos mais utilizados na cirurgia torácica. O esófago é mais adequado para a cirurgia toracoscópica devido à sua localização anatómica e à especificidade das suas doenças e, ao mesmo tempo, é também um órgão que é relativamente mais difícil de realizar a cirurgia toracoscópica. Desde 1992, quando Pelligrini utilizou pela primeira vez com sucesso a cirurgia toracoscópica televisionada para as doenças do esófago, a técnica tem vindo a ser melhorada de dia para dia e tornou-se atualmente a primeira escolha para o tratamento das doenças benignas do esófago. A cirurgia toracoscópica do esófago na China começou mais cedo, mas o desenvolvimento é lento e muito desequilibrado, e o nível geral ainda está atrasado. Um total de 65 artigos sobre cirurgia esofágica toracoscópica por TV publicados na China de 1994 a 2002 foram pesquisados através do sistema de pesquisa CMCC, publicados em 38 revistas, com autores de 31 hospitais em 17 províncias. Embora os tipos de cirurgia incluíssem cancro do esófago e várias doenças benignas do esófago, o número de casos era inferior a 50. Além disso, a miotomia esofágica laparoscópica transperitoneal, a correção da hérnia hiatal e a cirurgia anti-refluxo são aplicações clínicas muito comuns nos países desenvolvidos, embora raramente sejam referidas na China. Verifica-se que, no domínio da cirurgia minimamente invasiva do esófago, é necessário melhorar ainda mais os tipos de cirurgia, a quantidade, a normalização e a popularidade. Aqui, analisamos a situação atual e os problemas do tratamento cirúrgico minimamente invasivo de doenças esofágicas na China e apresentamos algumas visões imaturas. 1 . Doenças esofágicas benignas: é a categoria mais adequada de doenças a serem tratadas por cirurgia minimamente invasiva. As vias cirúrgicas incluem principalmente toracoscopia e laparoscopia, com pequenas incisões em alguns casos. A cirurgia minimamente invasiva padrão é um tratamento normalizado das doenças do esófago efectuado com instrumentos cirúrgicos especiais e métodos cirúrgicos sob 4 incisões de trocarte de cerca de 1 cm na parede torácica ou na parede abdominal. Os tumores do músculo liso do esófago, os divertículos do esófago e os quistos do esófago são principalmente operados por toracoscopia; não há diferença na abordagem entre os países nacionais e estrangeiros. Para o tratamento da hérnia hiatal e da cárdia, o principal procedimento na China é a toracoscopia, e raramente se faz a cirurgia anti-refluxo ao mesmo tempo; enquanto nos países estrangeiros, é basicamente feito por laparoscopia e a cirurgia anti-refluxo de Nissen é feita ao mesmo tempo; obviamente, este último está mais de acordo com as características fisiológicas, e o efeito teórico e clínico é melhor. Na Europa e nos Estados Unidos, a cirurgia anti-refluxo para esofagite de refluxo é um procedimento cirúrgico comum em cirurgia torácica, e basicamente completou o processo de transformação da cirurgia abdominal aberta tradicional ou cirurgia torácica aberta para cirurgia laparoscópica. No entanto, esta doença comum ainda não recebeu atenção suficiente na China, o que se manifesta principalmente no nível insuficiente de consciencialização, nos meios de diagnóstico atrasados, nos conceitos de tratamento conservador e nos meios de tratamento incompletos. Em suma, existe ainda um grande fosso entre nós e os países desenvolvidos em termos de tratamento minimamente invasivo das doenças benignas do esófago, especialmente das doenças funcionais do esófago. 2) Cancro do esófago: Atualmente, o método cirúrgico mais utilizado no país e no estrangeiro consiste em realizar uma ressecção radical do cancro do esófago torácico inicial e médio sob toracoscopia através de 4 incisões de trocarte de cerca de 1,cm na parede torácica direita, passando depois para a posição supina, libertando o estômago através de uma incisão epigástrica e elevando-o até ao pescoço, e realizando depois uma anastomose gastro-esofágica terminal sob a incisão no pescoço. Nos últimos anos, com a melhoria das condições cirúrgicas e o progresso tecnológico, algumas pessoas começaram a tentar a esofagectomia combinada torácica e laparoscópica com anastomose intratorácica ou cervical, o que reduz o trauma epigástrico; embora a tecnologia ainda não esteja totalmente madura e o tempo de operação seja maior, ainda não é uma direção de desenvolvimento. A cirurgia toracoscópica do cancro do esófago na China foi realizada mais cedo e ocupou uma posição de liderança, mas o ritmo de desenvolvimento abrandou nos últimos anos, e os principais académicos continuaram a operação tradicional sem novos avanços. Para manter o nível de liderança da cirurgia minimamente invasiva do cancro do esófago na China, são necessários mais esforços por parte dos colegas nacionais. Além disso, o tratamento minimamente invasivo do cancro do esófago continua a ser controverso e a questão central é saber se pode atingir o objetivo de um tratamento radical. Na nossa experiência, para o cancro do esófago em fase inicial e intermédia com tumor inferior a 5 cm e sem invasão da camada muscular, a esofagectomia e a dissecção dos gânglios linfáticos mediastínicos podem ser realizadas com sucesso por toracoscopia; no entanto, não é adequado para o cancro do esófago avançado com invasão externa óbvia. Incisão pequena: A cirurgia do esófago assistida por toracoscopia através de uma incisão pequena é uma operação típica com características chinesas; isto deve-se ao facto de, até à data, não ter sido encontrado nenhum relatório semelhante em revistas estrangeiras. Os médicos com alguma experiência em cirurgia toracoscópica sabem que, desde que as indicações cirúrgicas sejam adequadas, todas as operações de cirurgia esofágica podem ser realizadas ao microscópio, não sendo necessário operar sob visão direta ou expandir a incisão para obter amostras; apenas quando existe uma comorbilidade que não pode ser tratada ao microscópio ou uma lesão que não é adequada para cirurgia toracoscópica, esta pode ser transferida para uma pequena toracotomia aberta ou para uma toracotomia aberta convencional. Por conseguinte, a cirurgia esofágica toracoscópica e de pequena incisão não é propriamente uma cirurgia esofágica toracoscópica (toracoscopia), mas sim uma “cirurgia de pequena incisão” assistida por toracoscopia ou uma “cirurgia de pequena incisão intermédia”. No entanto, devido às suas características minimamente invasivas, é também classificada como cirurgia esofágica minimamente invasiva. Analisando a sobrevivência desta cirurgia minimamente invasiva no nosso país, existem dois factores principais: um é a experiência da cirurgia de coração aberto no caso da tecnologia da cirurgia toracoscópica, que ainda não foi bem dominada pelos médicos ansiosos por realizar uma cirurgia esofágica difícil, pelo que os métodos cirúrgicos “melhorados”; o segundo são as condições económicas das limitações do custo de poupança para o seu próprio bem. A primeira é mais comum. Nos 65 artigos que contámos, uma parte considerável pertencia à cirurgia de pequena incisão assistida por toracoscopia. Pessoalmente, acredito que, nas condições actuais do nosso país (economia relativamente atrasada e falta de mecanismos de promoção de tecnologia), este tipo de cirurgia minimamente invasiva deve ser reconhecido e promovido até certo ponto. Embora não se trate de uma cirurgia toracoscópica no verdadeiro sentido, permite uma cirurgia esofágica minimamente invasiva em certa medida, para benefício dos doentes; e com a acumulação de experiência cirúrgica, creio que estes cirurgiões passarão gradualmente a uma operação totalmente microscópica. Por conseguinte, sugiro que olhemos diretamente para este procedimento, e há ainda menos necessidade de o disfarçar, porque tem quase o mesmo efeito terapêutico minimamente invasivo que a cirurgia toracoscópica. Sublinhamos a diferença sobretudo por razões de rigor concetual.