O cancro é algo que todos querem evitar, mas que muitas vezes evita. Na sociedade moderna, a incidência do cancro aumenta ano após ano devido à poluição do ar e da água, às dificuldades de segurança alimentar, às mudanças de estilo de vida, a um ritmo de vida agitado e ao enorme stress. A maioria dos cancros que encontramos encontra-se na fase intermédia e tardia, e os pacientes têm de sofrer tanto da doença como do tratamento (cirurgia e radioterapia), o que ao mesmo tempo traz um pesado fardo financeiro para a família e para o país. A melhor maneira de combater o cancro é cortá-lo na raiz. A endoscopia gastrointestinal é uma excelente arma e o melhor amigo que nos ajuda a conseguir uma detecção precoce, diagnóstico e tratamento de tumores gastrointestinais. A tecnologia endoscópica floresceu, e a popularidade da endoscopia pigmentada, endoscopia de banda estreita, endoscopia laser azul, endoscopia de ampliação e endoscopia de ultra-som, para além da endoscopia de alta definição, ajudou-nos a detectar mais cedo cancros e lesões pré-cancerosas. Após a detecção precoce, previmos se uma técnica poderia ser usada para tratar localmente o cancro numa fase específica do crescimento, causando apenas um pequeno trauma, para alcançar o mesmo efeito que um procedimento cirúrgico importante. Agora, encontramos esta etapa específica e a técnica para a excisão local. O cancro precoce é definido como cancro confinado à intramucosa e submucosa, com ou sem metástase dos gânglios linfáticos. É apenas uma parte disto – cancros intramucosais sem metástases linfonodais – que podemos curar endoscopicamente. Em 1996, o Hospital do Centro Nacional do Cancro em Tóquio estudou 1.000 pacientes que tinham sido submetidos a ressecção cirúrgica para cancro gástrico intramucoso precoce e sugeriu que o risco de metástase dos gânglios linfáticos neste tipo de cancro gástrico precoce era tão baixo que a cirurgia radical com dissecção dos gânglios linfáticos não era necessária. 2000, Gotoda et al. examinaram 5265 doentes com cancro gástrico precoce que tinham sido submetidos a gastrectomia mais dissecção de gânglios linfáticos e descobriram que apenas 2,3% tinham metástases de gânglios linfáticos locais. Destas lesões, aquelas com hipofracção, sinais indolentes, infiltração linfovascular, lesões maiores que 3 cm e úlceras superficiais eram mais susceptíveis de ter metástases nos gânglios linfáticos. Foram observadas metástases de gânglios linfáticos em 18% dos doentes com cancro que invadiram a submucosa. No entanto, lesões inferiores a 3 cm com infiltração submucosa inferior a 500 microns, histologia sugestiva de diferenciação hiper ou intermédia, e nenhuma infiltração linfovascular mostrou nenhuma metástase linfática. Estes estudos fornecem uma base teórica para a ressecção endoscópica de cancros precoces. A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção submucosa (ESD) podem ser realizadas para remover os primeiros cancros do tracto gastrointestinal. A EMR tem sido realizada desde os anos 70 e é uma técnica simples e madura, mas para lesões maiores não pode ser removida de uma só vez e requer excisão em pedaços. A ESD foi realizada pela primeira vez no Japão no final do século passado e tornou-se o procedimento padrão para os primeiros cancros no Japão e tem sido realizada na China há mais de uma década. Para o cancro em fase inicial, é realmente possível removê-lo sem cirurgia aberta, apenas sob endoscopia? O medo do cancro deixa-nos naturalmente em dúvida. Nos tempos dos EMR, como endoscopistas, tínhamos as mesmas dúvidas, pois os EMR eram propensos a resíduos e a um risco mais elevado de recorrência, mas a ESD elimina este risco e é um método fiável, seguro e eficaz. Quando começámos a ESD, os cirurgiões e alguns pacientes ainda tinham dúvidas, mas leva tempo para que qualquer coisa nova seja aceite. O Professor Wang Guiqi do Hospital do Cancro da Academia Chinesa de Ciências Médicas sugeriu que as indicações absolutas para ESD são lesões na camada epitelial (m1) e na lâmina propria (m2). A parede do tubo digestivo é dividida na camada mucosa, a camada submucosa, a camada muscular intrínseca e a camada de plasma de dentro para fora, e a camada mucosa é dividida em três camadas: a camada epitelial (m1), a camada intrínseca (m2) e a camada muscular da mucosa (m3). Todos os cancros começam na camada epitelial com células epiteliais do ducto glandular. Os cancros intra-epiteliais são também chamados carcinoma in situ, e não existe metástase dos gânglios linfáticos para o carcinoma in situ, enquanto o risco de metástase dos gânglios linfáticos para o carcinoma na lâmina própria é de cerca de 2% a 4%. Se o doente não tiver hipofracção, sinal indolente, infiltração linfovascular, lesões maiores do que 3
cm, úlceras superficiais, etc., metástase dos gânglios linfáticos é quase nula. Em contraste, a myxomucosa (m3) e a submucosa superficial (sm1) são indicações relativas e requerem consideração do grau de diferenciação, metástase dos gânglios linfáticos e infiltração linfovascular. A TC pré-operatória ou endoscopia por ultra-sons é necessária para que a ESD exclua as metástases dos gânglios linfáticos. A determinação intra-operatória da borda da lesão é o primeiro passo na ESD. Para as lesões gástricas, especialmente quando combinadas com metástases intestinais, é difícil determinar a borda.
Marcamos a lesão cerca de 5 mm fora da margem e fazemos uma incisão circunferencial fora do ponto marcado, exigindo que o ponto marcado esteja sobre o espécime cortado. Muito crucial é o trabalho do departamento de patologia. O departamento de patologia faz secções consecutivas de todo o espécime a 2
Cada secção é cuidadosamente observada para procurar as áreas mais fortemente infiltradas, e para determinar as margens horizontais e verticais para nos fornecer a avaliação patológica mais precisa. Uma lesão é considerada ressecada curativamente se for inteira, predominantemente diferenciada, confinada à mucosa, não ulcerada, sem infiltração vascular, e tiver margens negativas. É necessária uma cirurgia ou radioterapia adicional, conforme o caso, para lesões residuais. A endoscopia é normalmente repetida aos 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia. No momento da revisão utilizamos um endoscópio de ampliação para procurar cuidadosamente irregularidades nas aberturas das condutas glandulares e fazer biópsias em locais suspeitos. O medo do cancro faz-nos trabalhar diligentemente, com uma rigorosa triagem dos casos, marcação cuidadosa dos limites das lesões, avaliação patológica rigorosa e acompanhamento pós-operatório próximo, fazendo todos os detalhes e não ousando afrouxar a cada passo. A detecção endoscópica do cancro precoce e a ressecção endoscópica do cancro precoce, a endoscopia dá-nos excelentes opções e oportunidades valiosas. O Professor Li Zhaoshen disse uma vez que detectar um cancro precoce salva uma vida e uma família. Dizemos sempre a mesma coisa quando falamos com todos os membros da família com cancro precoce: parabéns, apanharam-no a tempo.