Parte 1 Visão Geral
A espondilose cervical é uma doença comum e frequente, com uma prevalência de 3,8-17,6% e uma proporção de homens para mulheres de aproximadamente 6:1.
O Segundo Simpósio Nacional sobre Espondilose Cervical (Qingdao, 1992) definiu a espondilose cervical como uma alteração degenerativa do disco cervical e as suas alterações patológicas secundárias envolvendo os tecidos circundantes (raízes nervosas, medula espinal, artéria vertebral, nervos simpáticos, etc.), com as correspondentes manifestações clínicas. As alterações degenerativas da coluna cervical sem manifestações clínicas são chamadas alterações degenerativas cervicais.
Com o aumento do número de pessoas que trabalham de cabeça baixa nos tempos modernos, tais como a utilização generalizada de computadores e ar condicionado, as hipóteses de as pessoas flexionarem o pescoço e sofrerem de vento, frio e humidade estão a aumentar, resultando numa prevalência crescente de espondilose cervical e numa tendência para uma idade mais jovem de início.
Parte 2: Tipologia da espondilose cervical
Dependendo dos tecidos e estruturas envolvidas, a espondilose cervical divide-se em: cervical (também conhecida como tecido mole), raiz nervosa, medula espinal, simpático, artéria vertebral e outros tipos (actualmente refere-se principalmente à compressão esofágica). Se existirem mais de dois tipos juntos, chama-se um “tipo misto”.
I. Espondilose cervical cervical
A espondilose cervical é causada por lesão aguda ou crónica dos músculos, ligamentos e cápsula articular do pescoço, degeneração do disco intervertebral, instabilidade do corpo vertebral, desalinhamento das pequenas articulações, etc. O corpo é atacado pelo vento e pelo frio, frio, fadiga, postura de sono inadequada ou altura inadequada da almofada, causando sobre-extensão ou sobre-flexão da coluna cervical e alongamento ou compressão de certos músculos, ligamentos e nervos no pescoço. Tem tendência a desenvolver-se à noite ou de manhã, com uma tendência a remeter naturalmente e a repetir-se.
Espondilose cervical de raiz nervosa
A espondilose cervical neurogénica é causada pela irritação e compressão das raízes do nervo cervical no canal raquidiano ou forame intervertebral devido à degeneração discal, hérnia, instabilidade segmentar, osteófitos ou formação de superfluidade óssea. Tem a maior incidência de todos os tipos, sendo responsável por 60-70% dos casos, e é o tipo mais comum na prática clínica. A maioria dos casos são unilaterais e de raiz única, mas há também casos bilaterais e multi-raízes. É mais comum em pessoas com 30-50 anos de idade e tem normalmente um início lento, mas também há casos de início agudo. Os homens são uma vez mais comuns do que as mulheres.
Espondilose cervical
A espondilose cervical da medula espinal é responsável por 12-20% da espondilose cervical e tem uma elevada taxa de incapacidade, uma vez que pode causar paralisia dos membros. Normalmente começa lentamente e é mais comum em pessoas de meia-idade entre os 40 e 60 anos de idade. Quando combinado com estenose cervical de desenvolvimento, a idade média de início é mais baixa do que naqueles sem estenose espinal. A maioria dos pacientes não tem antecedentes de traumatismo cervical.
IV. espondilose cervical simpática
A disfunção nervosa simpática é causada por factores tais como degeneração discal e instabilidade segmentar, resultando na estimulação de terminações nervosas simpáticas em torno da coluna cervical. A espondilose cervical simpática tem uma vasta gama de sintomas, a maioria dos quais são excitação simpática e alguns são inibição simpática. Como a superfície da artéria vertebral é rica em fibras nervosas simpáticas, quando ocorre uma disfunção nervosa simpática, esta envolve frequentemente a artéria vertebral, resultando numa função diastólica anormal da artéria vertebral. Portanto, a espondilose cervical simpática está frequentemente associada a um fornecimento de sangue inadequado ao sistema vertebro-basilar, para além dos sintomas de múltiplos sistemas em todo o corpo.
V. Espondilose cervical da artéria vertebral
Em pessoas normais, quando a cabeça é inclinada ou torcida para um lado, a artéria vertebral do mesmo lado é comprimida, reduzindo o fluxo sanguíneo para a artéria vertebral, mas a artéria vertebral do lado oposto pode compensar, assegurando assim que o fluxo sanguíneo vertebro-basilar não é grandemente afectado. Quando ocorre instabilidade segmentar e estreitamento do espaço vertebral na coluna cervical, a artéria vertebral pode ser distorcida e comprimida; os inchaços ósseos nas margens vertebrais e nas articulações vertebrais enganchadas podem comprimir directamente a artéria vertebral ou estimular as fibras nervosas simpáticas em redor da artéria vertebral, causando alterações instantâneas no fluxo sanguíneo da artéria vertebral e resultando num fornecimento de sangue vertebro-basilar inadequado e sintomas, portanto não acompanhados de sintomas fora do sistema arterial vertebral.
Parte III Manifestações clínicas da espondilose cervical
I. Espondilose cervical cervical.
O pescoço é direito e doloroso, e pode haver rigidez dolorosa em todo o ombro e costas, e a cabeça não pode ser abanada, inclinada ou virada, e a postura é inclinada. Quando o pescoço precisa de ser virado, o tronco deve ser virado ao mesmo tempo e também pode ocorrer vertigem.
Alguns pacientes podem sentir dores reflexas no ombro, braço e mão, inchaço e dormência, e os sintomas não pioram quando tossem ou espirram.
3.Clinical exame: Na fase aguda, a coluna cervical é absolutamente limitada no movimento, e o alcance do movimento da coluna cervical em todas as direcções é quase nulo. Há dor de pressão nos músculos paravertebrais da coluna cervical, nos músculos paravertebrais ou rombóides do 1 ao 7 torácico, e no músculo esternocleidomastoideo, e também pode haver dor de pressão no supraspinato e no infraspinato. Se houver espasmo secundário do músculo oblíquo anterior, o músculo espástico pode ser sentido no lado medial do músculo esternocleidomastóideo, o que corresponde ao nível do processo transversal cervical 3 ao cervical 6, e com ligeira pressão, pode ocorrer dor radiante no ombro, braço e mão.
2. espondilose cervical tipo raiz nervosa
1. dores no pescoço e rigidez no pescoço são frequentemente os primeiros sintomas a aparecer. Alguns pacientes também têm dores no ombro e na borda medial da omoplata.
2. dor radiante ou dormência nos membros superiores. Esta dor e dormência irradia ao longo do curso e da área de inervação da raiz nervosa afectada e é característica, daí o termo dor do tipo raiz. A dor ou dormência pode ser episódica ou persistente. Por vezes existe uma relação clara entre o início e alívio dos sintomas e a posição e postura do pescoço do paciente. O movimento do pescoço, tosse, espirros, esforço e respiração profunda podem agravar os sintomas.
3. o membro superior afectado sente-se pesado, tem uma força de preensão reduzida e por vezes cai dos objectos de preensão. Pode haver sintomas nervosos vasomotores, tais como inchaço da mão. A atrofia muscular pode ocorrer em fases tardias.
4. exame clínico: rigidez e movimento restrito do pescoço. Há tensão nos músculos do pescoço afectados, com dores de pressão no processo espinhoso, processo paraspinal, borda medial da escápula e os músculos inervados pelas raízes nervosas afectadas. A presença de dor de pressão no forame com dor radiante ou dormência nos membros superiores, ou agravamento dos sintomas existentes, é de importância local. São indicados um teste positivo de aperto do forame e um teste positivo de tracção do plexo braquial. Um exame neurológico cuidadoso e minucioso pode ajudar a localizar o diagnóstico.
C. Espondilose cervical da medula espinal
1. a maioria dos pacientes experimenta primeiro dormência e peso em um ou ambos os membros inferiores, seguido de dificuldade gradual em andar, aperto de vários grupos de músculos nos membros inferiores, elevação lenta e incapacidade de andar rapidamente. Segue-se a necessidade de utilizar o membro superior para segurar o corrimão ao subir e descer as escadas, a fim de subir os degraus. Em casos graves, a marcha é instável e a marcha é difícil. O paciente tem uma sensação de pisar algodão em ambos os pés. Alguns doentes começam insidiosamente, muitas vezes tentando apanhar um autocarro que está prestes a partir, só para de repente descobrirem que não podem andar depressa nas pernas.
2. dormência e dor em um ou ambos os membros superiores, fraqueza e inflexibilidade nas mãos, dificuldade em completar movimentos finos tais como escrever, apertar botões e segurar pauzinhos, e a tendência para deixar cair as coisas. Em casos graves, o paciente pode até ser incapaz de comer por si próprio.
Os pacientes sentem frequentemente uma sensação de amarração como um cinto no peito, abdómen, ou ambos os membros inferiores, chamada “sensação de cinto”. Também pode haver uma sensação de queimadura ou frio nos membros inferiores.
4. alguns doentes sofrem de disfunção da bexiga e do recto. Alguns doentes podem sofrer de disfunção vesical e rectal, tais como fraqueza, frequência, urgência, incompletude, incontinência ou retenção de urina, e obstipação. Disfunção sexual.
Se a doença progredir mais, o paciente terá de andar com muletas ou com a ajuda de outros, até que ambos os membros inferiores se tornem paralisia espástica, acamados e incapazes de se cuidarem a si próprios.
5. exame clínico: não há sinais no pescoço. Os membros superiores ou o tronco mostram áreas segmentares de perturbação sensorial superficial, enquanto que a sensação profunda é na sua maioria normal. Os reflexos dos tendões são activos ou hiperactivos: bíceps, tríceps, radialis, tendão do joelho, reflexo de Aquiles; o clonus patelar e o clonus do tornozelo são positivos. Reflexos patológicos positivos: por exemplo, o signo de Hoffmann, o signo de Rossolimo nos membros superiores, o signo de Barbinski nos membros inferiores, o signo de Chacdack. Os reflexos superficiais como o reflexo da parede abdominal e o reflexo do tique estão diminuídos ou ausentes. Se os reflexos tendinosos do membro superior estiverem diminuídos ou ausentes, isto sugere que a lesão está ao nível desse segmento nervoso.
IV. espondilose cervical simpática
1. sintomas da cabeça: tais como tonturas ou vertigens, dor de cabeça ou enxaqueca, afundamento da cabeça, dor occipital, sono deficiente, perda de memória e dificuldade de concentração. Ocasionalmente, as pessoas podem cair devido a vertigens.
2. sintomas de olhos, ouvidos, nariz e garganta: inchaço dos olhos, secura ou lacrimejamento, alterações na visão, visão turva, nevoeiro à frente dos olhos, etc.; zumbido, bloqueio dos ouvidos, perda de audição; congestão nasal, “rinite alérgica”, sensação de corpo estranho na garganta, boca seca, fadiga do cordão vocal, etc.; alterações na percepção do paladar, etc.
3. sintomas gastrintestinais: náuseas ou mesmo vómitos, inchaço, diarreia, indigestão, arroto e sensação de corpo estranho na garganta.
4. sintomas cardiovasculares: palpitações, aperto no peito, alterações no ritmo cardíaco, arritmias, alterações na pressão arterial, etc.
5. suor excessivo, ausência de suor, calafrios ou febre no rosto ou num membro em particular, por vezes doloroso, dormente mas não distribuído de acordo com segmentos nervosos ou viagens.
Os sintomas acima referidos estão frequentemente claramente relacionados com o movimento do pescoço, agravados quando sentado ou em pé e aliviado ou desaparecido quando deitado. É óbvio quando há muito movimento do pescoço, curvatura prolongada da cabeça, longas horas de trabalho em frente ao computador ou esforço, e melhora após o descanso.
6. exame clínico: movimento normal do pescoço, pressão de tecido mole entre os processos espinhosos da coluna cervical ou em torno das pequenas articulações paravertebrais. Por vezes pode também haver alterações no ritmo cardíaco, ritmo cardíaco, pressão arterial, etc.
V. Espondilose cervical tipo artéria vertebral
1. vertigem episódica com diplopia acompanhada de nistagmo. Por vezes é acompanhada de náuseas, vómitos, zumbidos ou perda de audição. Estes sintomas estão associados a uma mudança na posição do pescoço.
2. fraqueza súbita dos membros inferiores com colapso súbito, mas consciência, ocorrendo principalmente quando a cabeça e o pescoço estão numa certa posição.
3. ocasionalmente há entorpecimento e sensação anormal nos membros. Pode ocorrer paralisia transitória e coma episódico.
Parte IV Critérios de diagnóstico da espondilose cervical
I. Critérios de diagnóstico clínico
1. tipo cervical: com uma história típica de almofada caída e os sintomas e sinais cervicais acima mencionados; o exame de imagem pode ser normal ou ter apenas alterações fisiológicas da curvatura ou ligeiro estreitamento do espaço intervertebral, com pouca formação óssea.
2. tipo de raiz nervosa: sintomas (dormência, dor) e sinais de distribuição radicular; teste de aperto intervertebral positivo ou/e teste de tracção do plexo braquial; os resultados de imagem são geralmente compatíveis com a apresentação clínica; a dor devida a patologia extra-cervical (síndrome da saída torácica, cotovelo do ténis, síndrome do túnel do carpo, síndrome do túnel do cotovelo, ombro congelado, tendinite do bíceps longo, etc.) é excluída.
3, tipo medula espinal: manifestações clínicas de lesão medular cervical; imagens mostrando alterações degenerativas na coluna cervical, estenose espinal cervical e confirmação da presença de compressão medular cervical consistente com manifestações clínicas; excepto para esclerose lateral amiotrófica progressiva, tumores da medula espinal, lesão medular, aracnoidite adesiva secundária, neurite periférica múltipla, etc.
4. tipo simpático: o diagnóstico é difícil e há falta de indicadores de diagnóstico objectivos. As manifestações clínicas de disfunção nervosa simpática e as imagens mostram instabilidade segmentar da coluna cervical. Em alguns pacientes com sintomas atípicos, o diagnóstico é facilitado se houver uma redução dos sintomas após o encerramento do gânglio planetário ou o encerramento epidural cervical elevado. Outras causas de vertigens que não a vertigem.
(1) Vertigem otogénica: vertigem devida a disfunção vestibular no ouvido interno. Exemplos incluem a síndrome de Meniere e a embolia da artéria auditiva no ouvido.
(2) Vertigens oftalmológicas: perturbações oftalmológicas tais como erro refractivo e glaucoma.
(3) Vertigem de origem cerebral: fornecimento de sangue inadequado à artéria vertebro-basilar devido a aterosclerose, enfarte cerebral lacunar; tumores cerebrais; sequelas de lesão cerebral traumática, etc.
(4) Vertigem de origem vascular: insuficiência vertebro-basilar devida à estenose dos segmentos V1 e V3 da artéria vertebral; doença hipertensiva, doença arterial coronária, feocromocitoma, etc.
(5) Outras causas: diabetes mellitus, neurose, sobreexerção, privação crónica do sono, etc.
5. tipo de artéria vertebral: episódios anteriores de colapso súbito com vertigem cervical; teste positivo de rotação do pescoço; imagens mostrando instabilidade segmentar ou hiperplasia da articulação do gancho; excepto para outras causas de vertigem; teste positivo de movimento cervical.
II. Imagiologia e outros testes auxiliares
Os raios-X são um instrumento importante no diagnóstico de lesões da coluna cervical e de certas perturbações, e são a técnica de exame mais básica e comummente utilizada para o pescoço, e mesmo nas condições altamente desenvolvidas da tecnologia de imagem, são um método de exame importante que não pode ser ignorado.
Os raios-X fornecem uma base de imagem para determinar a gravidade da lesão, a escolha do tratamento e a avaliação do tratamento. Radiografias cervicais totais frontais e laterais, radiografias dinâmicas laterais da coluna cervical em extensão e flexão, radiografias oblíquas e, se necessário, radiografias cervicais 1-2 abertas e tomografias são frequentemente realizadas. As radiografias ortopantomográficas mostram acromegalia ou hiperplasia transversal e estreitamento do espaço intervertebral; as radiografias laterais mostram mau alinhamento cervical, retroflexão, estreitamento do espaço intervertebral, formação de redundâncias ósseas nas extremidades anterior e posterior do corpo vertebral, osteosclerose nas extremidades superior e inferior do corpo vertebral (placas terminais motoras) e estenose cervical de desenvolvimento; as radiografias laterais hiperflexão e hiperextensão podem mostrar instabilidade segmentar; as radiografias oblíquas esquerda e direita mostram estreitamento e distorção do forame intervertebral. Por vezes pode ser vista uma sombra estriada de alta densidade na borda posterior do corpo vertebral – Ossificação de ossificação de osso do corpo vertebral (OPLL).
O canal cervical é medido (ver Figura 1): numa radiografia cervical lateral, a razão entre o diâmetro médio-sagital do canal espinal e o diâmetro médio-sagital do corpo vertebral é diagnosticada como estenose cervical de desenvolvimento se a razão for inferior ou igual a 0,75 em qualquer dos segmentos vertebrais C3 a C6. A instabilidade segmentar é importante no diagnóstico da espondilose cervical simpática e é medida (ver Figura 2): ou seja, a soma da distância do ponto em que a linha que se estende da borda posterior do corpo vertebral intersecta a borda inferior do corpo vertebral escorregadio à borda posterior do mesmo corpo vertebral num filme lateral de hiperflexão-extensão cervical ≥
A RM do pescoço mostra claramente alterações no interior do canal espinal e medula espinal, bem como alterações na localização e morfologia da compressão medular, e é de grande valor no diagnóstico de lesão da coluna cervical, espondilose cervical e tumores. medida que o disco cervical degenera, a sua intensidade de sinal diminui, permitindo um diagnóstico preciso da hérnia discal tanto no plano sagital como no plano transversal. No diagnóstico da doença da coluna cervical, a ressonância magnética pode mostrar não só a extensão e o grau de compressão para trás do saco dural por fracturas cervicais e hérnias discais, mas também as alterações patológicas após lesão da medula espinal. A hemorragia introspinal ou danos substanciais é geralmente vista como uma imagem fraca e cinzenta nas imagens ponderadas em T2. Em contraste, o edema da medula espinal aparece frequentemente como um sinal uniformemente estriado denso ou em forma de fuso.
O Doppler transcraniano a cores (TCD), DSA e RM pode detectar o fluxo da artéria basilar, o fluxo intracraniano na artéria vertebral e presumir isquemia da artéria vertebral, o que é um meio eficaz de verificar o fornecimento de sangue inadequado à artéria vertebral e é um teste comum para o diagnóstico clínico da espondilose cervical, especialmente da espondilose cervical da artéria vertebral. A angiografia das artérias vertebrais e o “ultra-som” da artéria vertebral podem ser úteis no diagnóstico.