I. Visão Geral
(i) Definição e classificação
A osteoporose (OP) é uma doença óssea sistémica caracterizada por baixa massa óssea, destruição da microarquitectura óssea, resultando num aumento da fragilidade óssea e susceptibilidade à fractura (OMS). Em 2001, os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) propuseram que a osteoporose é uma doença do sistema esquelético caracterizada pela diminuição da força óssea e aumento do risco de fractura, com a força óssea a reflectir dois aspectos principais do osso, nomeadamente a densidade mineral óssea e a massa óssea.
A doença pode ocorrer em diferentes géneros e em qualquer idade, mas é mais comum ver-se em mulheres na pós-menopausa e homens mais velhos. Existem dois tipos principais de osteoporose, primária e secundária. A osteoporose primária está dividida em três tipos: osteoporose pós-menopausa (tipo I), osteoporose senil (tipo II) e osteoporose idiopática (incluindo a forma adolescente). A osteoporose pós-menopausa ocorre geralmente dentro de 5-10 anos após a menopausa; a osteoporose senil refere-se geralmente à osteoporose que ocorre em idosos após os 70 anos; a osteoporose secundária refere-se à osteoporose causada por qualquer doença ou droga que afecta o metabolismo ósseo; e a osteoporose idiopática ocorre principalmente em adolescentes, cuja causa é desconhecida.
(ii) Epidemiologia
A osteoporose é uma doença degenerativa que aumenta de risco com a idade. Com o aumento da esperança de vida humana e o envelhecimento da sociedade, a osteoporose tornou-se um importante problema de saúde humana. Um grande inquérito epidemiológico nacional realizado em 2003-2006 mostrou que a prevalência total da osteoporose baseada em valores de densidade óssea vertebral e do colo do fémur com mais de 50 anos era de 20,7% para as mulheres e 14,4% para os homens. A prevalência da osteoporose é significativamente maior entre as pessoas com mais de 60 anos de idade, especialmente entre as mulheres. De acordo com o inquérito, estima-se que em 2006, cerca de 69,44 milhões de pessoas com mais de 50 anos sofreram de osteoporose, e cerca de 210 milhões de pessoas tinham uma massa óssea baixa.
Estima-se que a taxa de fractura da anca na China irá aumentar significativamente nas próximas décadas. O risco de fractura osteoporótica em mulheres (40%) é superior ao dos cancros da mama, endometriais e ovarianos combinados.
Uma consequência grave da osteoporose é o desenvolvimento de fracturas osteoporóticas (fracturas de fragilidade), ou seja, fracturas que podem ocorrer com traumas menores ou durante as actividades diárias. Os locais comuns para fracturas osteoporóticas são a coluna vertebral, a anca e o antebraço distal. As fracturas osteoporóticas podem ser muito perigosas e levar a um aumento da incapacidade e mortalidade. Por exemplo, dentro de um ano após uma fractura da anca, até 20% das pessoas morrem devido a várias complicações, enquanto cerca de 50% das pessoas que sobrevivem são deficientes, incapazes de cuidar de si próprias e têm uma qualidade de vida significativamente reduzida. Além disso, o tratamento e cuidados da osteoporose e das suas fracturas requerem enormes recursos humanos e materiais e são dispendiosos, causando um pesado fardo às famílias, à sociedade e à economia.
Vale a pena salientar que as fracturas osteoporóticas são evitáveis e tratáveis. A prevenção precoce pode prevenir a osteoporose e as suas fracturas. Mesmo que tenha ocorrido uma fractura, o risco de refractura pode ser efectivamente reduzido com um tratamento adequado. Por conseguinte, é importante divulgar conhecimentos sobre osteoporose, fazer um diagnóstico precoce, prever o risco de fractura em tempo útil e tomar medidas preventivas e curativas normalizadas.
II. manifestações clínicas
Dor, deformidade espinal e fragilidade são as manifestações clínicas mais típicas da osteoporose. No entanto, muitos pacientes com osteoporose muitas vezes não têm sintomas óbvios nas fases iniciais e muitas vezes só se verifica que têm osteoporose depois de uma fractura ter ocorrido por raio-X ou exame da densidade óssea.
Os doentes com dores podem ter dores lombares baixas ou dores circunferenciais esqueléticas, dores aumentadas ou movimentos restringidos com carga aumentada, e em casos graves dificuldade em virar, levantar-se e sentar-se, e andar.
Deformidades da coluna vertebralOs casos graves de osteoporose podem incluir encurtamento de altura e corcunda, deformidades da coluna vertebral e extensão limitada. As fracturas de compressão da coluna torácica podem levar a deformações torácicas e afectar a função cardiopulmonar. As fracturas da coluna lombar podem alterar a anatomia abdominal, causando obstipação, dor abdominal, inchaço, perda de apetite e uma sensação de plenitude prematura.
As fracturas de fragilidade são fracturas de baixa energia ou não violentas, tais como as que ocorrem como resultado de actividades diárias, são fracturas de fragilidade. Os locais comuns são a coluna torácica e lombar, a anca, o raio distal e o cúbito e o úmero proximal. As fracturas também podem ocorrer noutros locais. Após a ocorrência de uma fractura de fragilidade, o risco de uma segunda fractura aumenta significativamente.
III. factores de risco e avaliação de risco para osteoporose
(i) Factores de risco para a osteoporose
1. factores intrínsecos: etnia (os caucasianos e os amarelos têm um maior risco de osteoporose do que os negros), velhice, menopausa feminina, história familiar materna.
2. factores não-inherentes: baixo peso corporal, baixas hormonas sexuais, tabagismo, consumo excessivo de álcool, consumo excessivo de café, falta de actividade física, desequilíbrio nutricional na dieta, excesso ou insuficiência de proteínas, dieta rica em sódio, deficiência de cálcio e/ou vitamina D (baixa exposição à luz ou baixo consumo), doenças que afectam o metabolismo ósseo e o uso de drogas que afectam o metabolismo ósseo.
(ii) Avaliação do risco de osteoporose
Existem muitos métodos clínicos para avaliar o risco de osteoporose. Dois métodos simples de avaliação com alta sensibilidade e facilidade de utilização são aqui recomendados como instrumentos de rastreio.
1. Fundação Internacional da Osteoporose (IOM)
Osteoporose Perguntas de teste de 1 minuto
(1) Já alguma vez magoou os seus ossos devido a uma pequena pancada ou queda?
(2) Os seus pais já tiveram alguma vez uma fractura da anca após uma pequena pancada ou queda?
(3) Toma regularmente drogas hormonais como cortisona e prednisona durante mais de 3 meses seguidos?
(4) Já perdeu mais de 3cm de altura da sua juventude?
(5) Bebe regularmente muito álcool?
(6) Fuma mais de 20 cigarros por dia?
(7) Tem frequentemente diarreia? (causado por doenças do tracto digestivo ou enterite)
(8) Resposta para as mulheres: Passou pela menopausa antes dos 45 anos de idade?
(9) Resposta: Alguma vez esteve sem um período de mais de 12 meses seguidos? (excepto durante a gravidez)
(10) Para os homens: alguma vez sentiu impotência ou falta de desejo sexual?
(10) Homens: Já sentiu impotência ou falta de desejo sexual?
2. ferramenta de auto-avaliação da osteoporose para a Ásia (OSTA)
Índice OSTA = (peso – idade) × 0,2
Índice OSTA de nível de risco
Baixo > -1
Médio -1 a -4
Alto < -4
(iii) Previsão de risco para osteoporose
A OMS recomenda a aplicação do Fracture Risk Risers Easy Tool (FRAX) para o cálculo do risco de fractura da anca e de qualquer fractura osteoporótica significativa em indivíduos durante os próximos 10 anos. A actual ferramenta de previsão do risco de fractura FRAX está disponível em: www.shef.ac.uk/FRAX/1 Como o FRAX é aplicado O cálculo desta ferramenta inclui a densidade mineral óssea do colo do fémur e factores de risco clínico. Na ausência de BMD do colo do fémur pode ser substituído por BMD total da anca, no entanto, neste método de cálculo, não se recomenda a BMD em locais não húmidos. Na ausência de BMD, FRAX também fornece um método de cálculo utilizando apenas o índice de massa corporal (IMC) e factores de risco clínico para avaliação.
1. os factores de risco comuns de fractura identificados no FRAX são
Idade: o risco de fractura aumenta com a idade Género Baixo BMD Baixo IMC: ≤19kg/m2.
História de fracturas de fragilidade anteriores, particularmente da anca, do raio ulnar distal e das vértebras;
Fractura parental da anca tratada com glicocorticóides: qualquer dose, oral durante 3 meses ou mais.
Tabagismo e consumo excessivo de álcool em combinação com outras doenças que causam osteoporose secundária na artrite reumatóide Devido à falta de estudos farmacoeconómicos sistemáticos na China, não existem na China limiares de tratamento baseados nos resultados do FRAX. Pode ser feita referência clínica a outros países, por exemplo, a ferramenta FRAX mencionada nas directrizes dos EUA calcula a probabilidade de fractura da anca ≥ 3% ou a probabilidade de ocorrência de qualquer fractura osteoporótica significativa ≥ 20% é classificado como um paciente com alto risco de fractura osteoporótica.
2. problemas e limitações na aplicação do FRAX
(1) População não adequada para uso: pacientes com osteoporose clinicamente diagnosticada, ou seja, com uma densidade mineral óssea (valor T) inferior a -2,5, ou que tenham tido uma fractura de fragilidade, deveriam ter iniciado o tratamento prontamente e não precisam de ser avaliados com FRAX.
População: Pessoas que não tiveram uma fractura e têm uma massa óssea baixa (valor T > 2,5), que têm dificuldades clínicas em tomar decisões de tratamento, aplicam a ferramenta FRAX para calcular facilmente o risco absoluto de fractura de um indivíduo e para fornecer uma base para o desenvolvimento de uma estratégia de tratamento. A população aplicável são homens e mulheres com idades compreendidas entre os 40 e 90 anos, sendo os indivíduos com <40 e >90 anos calculados aos 40 e 90 anos, respectivamente.
(iv) Quedas e seus factores de risco
1. factores ambientais: escuridão, obstáculos na estrada, pavimento escorregadio, tapetes soltos, falta de corrimãos na casa de banho.
2, factores de saúde: idade arritmia feminina má visão incontinência aguda incontinência anterior historial de queda de hipotensão vertical medicação de distúrbios de mobilidade (medicação para dormir, anticonvulsivos e drogas que afectam a mente, etc.) sedentarismo falta de exercício depressão mental e distúrbios cognitivos ansiedade e impulsividade insuficiência de vitamina D [sangue 25 hidroxivitamina D <30ng/mL (75nmol/L)] desnutrição.
3. factores neuromusculares fraco equilíbrio fraqueza muscular corcunda sensorial
4. medo de cair
IV. Diagnóstico e diagnóstico diferencial
O diagnóstico clínico completo da osteoporose deve incluir dois aspectos: determinar a osteoporose e excluir outras doenças que afectam o metabolismo ósseo.
(i) Diagnóstico da osteoporose
Os critérios genéricos utilizados clinicamente para diagnosticar a osteoporose são a ocorrência de fracturas de fragilidade e/ou baixa densidade mineral óssea. Há uma falta de meios clínicos para medir directamente a força óssea, portanto, as medições da densidade mineral óssea e do conteúdo mineral ósseo são indicadores quantitativos objectivos para o diagnóstico clínico da osteoporose e para a avaliação da extensão da doença.
Uma fractura de fragilidade é uma fractura que ocorre como resultado de um trauma não traumático ou menor, que é uma clara indicação de força óssea reduzida e é o resultado final e comorbidade da osteoporose. Um diagnóstico clínico de osteoporose é feito quando ocorre uma fractura de fragilidade.
2. critérios de diagnóstico (baseados na densitometria óssea)
A ocorrência de fracturas osteoporóticas está associada a uma diminuição da força óssea, que é determinada pela densidade e massa óssea. A densidade óssea reflecte aproximadamente 70% da força óssea, e uma baixa densidade óssea em combinação com outros factores de risco aumenta o risco de fractura. Na ausência de uma medição ou avaliação directa ideal da força óssea, a DMO é a melhor medida quantitativa utilizada clinicamente para diagnosticar a osteoporose, prever o risco de fractura osteoporótica, monitorizar o curso natural da doença e avaliar a eficácia das intervenções farmacológicas.
BMD é a quantidade de osso por unidade de volume (densidade aparente) ou por unidade de área (densidade da área), sendo ambas medidas in vivo por técnicas não invasivas.
Existem muitos métodos diferentes de BMD e medição óssea, e diferentes métodos têm papéis diferentes no diagnóstico da osteoporose, no controlo da eficácia do tratamento, e na avaliação do risco de fractura. As aplicações clínicas incluem a absorção de raios X de energia dupla (DXA), a absorção de raios X periférica de energia dupla (pDXA) e a tomografia computorizada quantitativa (QCT). Entre elas, as medições de DXA são actualmente reconhecidas como o padrão de ouro para o diagnóstico da osteoporose pela comunidade académica internacional.
[Critérios de diagnóstico baseados na densitometria óssea].
Recomenda-se a referência aos critérios de diagnóstico recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS). Com base na medição de DXA: são considerados normais valores de BMD inferiores a 1 desvio padrão abaixo do pico de massa óssea de adultos normais do mesmo sexo e raça; uma diminuição de 1 a 2,5 desvios padrão é considerada baixa massa óssea (massa óssea reduzida); uma diminuição igual ou superior a 2,5 desvios padrão é considerada osteoporose. A osteoporose grave é considerada quando os critérios de diagnóstico da osteoporose são cumpridos em conjunto com uma ou mais fracturas.
A densidade óssea é geralmente expressa como um T-Score (valor T), T-value = (valor medido – pico de osso) / desvio padrão da densidade óssea normal do adulto.
Diagnóstico T-Score Normal > -1 Baixa massa óssea -1 a -2,5 Osteoporose < -2,5 T-Score é utilizado para níveis de BMD em mulheres e homens com mais de 50 anos de idade na pós-menopausa. Para crianças, mulheres e homens com menos de 50 anos de idade na pré-menopausa, recomenda-se que os níveis de BMD sejam expressos como um valor Z.
Valor Z = (valor medido – DMO médio para o mesmo grupo etário)/desvio padrão de DMO para o mesmo grupo etário [indicações clínicas para medição de DMO
A densitometria óssea é recomendada se algum dos seguintes critérios for preenchido.
1) Mulheres com mais de 65 anos e homens com mais de 70 anos, com ou sem outros factores de risco de osteoporose
2) Menos de 65 anos para as mulheres e menos de 70 anos para os homens, com um ou mais factores de risco de osteoporose
3) Adultos de ambos os sexos com historial de fractura de fragilidade ou/e historial familiar de fractura de fragilidade
4) Adultos de ambos os sexos com baixos níveis de hormonas sexuais de várias causas
5) aqueles com alterações osteoporóticas pré-existentes nas radiografias de raios X
6) pessoas a receber tratamento para a osteoporose e a ter a sua eficácia controlada
7) aqueles com antecedentes de doenças que afectam o metabolismo ósseo ou uso de drogas que afectam o metabolismo ósseo
8) aqueles com respostas positivas às perguntas do teste de um minuto da IOF
9) Resultado OSTA ≤ -1
(ii) Diagnóstico diferencial e testes laboratoriais para osteoporose
1. o diagnóstico diferencial da osteoporose A osteoporose pode ser devida a uma variedade de etiologias. Antes de diagnosticar a osteoporose primária, é importante excluir outras doenças que afectam o metabolismo ósseo para evitar o sub-diagnóstico e o subdiagnóstico. As doenças que precisam de ser diferenciadas incluem doenças endócrinas que afectam o metabolismo ósseo (gonadal, adrenal, paratiróide e tiróide), doenças imunitárias como a artrite reumatóide, doenças intestinais e renais que afectam a absorção e regulação do cálcio e vitamina D, doenças malignas como o mieloma múltiplo, uso a longo prazo de glicocorticóides ou outros medicamentos que afectam o metabolismo ósseo, e várias anomalias congénitas e adquiridas do metabolismo ósseo.
2.Basic itens de exame
(1) Raio-x esquelético: focar a relação entre quaisquer alterações de imagem nos ossos e a doença.
(2) Testes laboratoriais: rotina de sangue e urina; função hepática e renal; cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, electroforese de proteínas séricas, etc. Os doentes com osteoporose primária têm geralmente valores de cálcio sanguíneo, fósforo e fosfatase alcalina na gama normal, com um ligeiro aumento dos níveis de fosfatase alcalina no sangue quando há uma fractura. Se os testes acima referidos revelarem anomalias, são necessárias mais investigações ou o encaminhamento para o especialista relevante para um diagnóstico diferencial posterior.
3.Checking itens conforme apropriado: Para um diagnóstico diferencial adicional, os seguintes testes podem ser realizados selectivamente conforme apropriado, por exemplo, sedimentação sanguínea, gonadotropinas, 25OHD, 1,25(OH)2D, hormona paratiróide, cálcio e fósforo urinários, função tiroideia, cortisol, análise de gases sanguíneos, cadeia ligeira de sangue e urina, marcadores tumorais, e mesmo radionuclídeos, aspiração de medula óssea ou biopsia óssea.
4. marcadores bioquímicos de conversão óssea
Os marcadores bioquímicos de rotação óssea são os produtos metabólicos (catabólicos e sintéticos) do próprio tecido ósseo, referidos como marcadores ósseos. Estão divididos em marcadores de formação óssea e marcadores de reabsorção óssea. O primeiro representa metabolitos ósseos durante a actividade osteoblasta e formação óssea, enquanto o segundo representa metabolitos durante a actividade osteoblasta e reabsorção óssea, especialmente produtos de degradação da matriz óssea. A medição destes marcadores é útil para determinar o tipo de transformação óssea, a taxa de perda óssea, a avaliação do risco de fractura, a compreensão da progressão da doença, a escolha das intervenções e o controlo da eficácia do tratamento.
Marcadores de formação óssea
Fosfatase alcalina sérica (ALP); osteocalcina (OC); fosfatase alcalina de origem óssea (BALP); pré-peptídeo C-terminal procollagen de tipo I (PICP); pré-peptídeo N-terminal procollagen de tipo I (CINP) marcadores de reabsorção óssea; rácio cálcio/creatinina urinária de jejum de 2 horas; fosfatase ácida sérica anti-tartrato (TPACP); peptídeo C-terminal de tipo I (S-CTX); piridinolina urinária ( Pyr); deoxipiridinolina urinária (D-Pyr); colagénio C-terminal peptídeo C reticulado urinário tipo I (U-CTX); colagénio N-terminal peptídeo N-terminal peptídeo N urinário reticulado N-terminal peptídeo (U-NTX) Entre os acima referidos, a International Osteoporosis Foundation (IOF) recomenda o procollagen N-terminal pré-peptide tipo I (CINP) e o soro tipo I de colagénio C-terminal peptídeo (S-CTX) como marcadores relativamente sensíveis do osso marcadores bioquímicos de conversão.
V. Prevenção e tratamento
Quando ocorre uma fractura osteoporótica, a qualidade de vida é reduzida e surgem várias comorbilidades, que podem ser incapacitantes e fatais. Portanto, a prevenção da osteoporose é mais realista e importante do que o tratamento.
(i) Medidas básicas
A fundação é importante e indispensável, mas não é “tudo” ou “apenas”. O âmbito das “medidas básicas” inclui
1. prevenção primária e secundária da osteoporose
2. tratamento farmacológico e reabilitação da osteoporose
O conteúdo de [medidas básicas] inclui
1. modificação do estilo de vida
(1) Uma dieta equilibrada rica em cálcio, pobre em sal e moderada em proteínas.
(2) Actividades adequadas ao ar livre e exposição solar, exercício físico e reabilitação que contribuem para a saúde óssea
(3) Evite fumar e o abuso de álcool, e tenha cuidado com as drogas que afectam o metabolismo ósseo.
(4) Tomar várias medidas para prevenir quedas e estar atento à presença de doenças e medicamentos que aumentam as quedas.
(5) Reforçar as medidas de protecção para si e para o ambiente (vários protectores comuns), etc.
2.Bone suplementos básicos de saúde
(1) Suplementos de cálcio: A ingestão diária recomendada de cálcio para adultos é de 800mg (cálcio elementar), que é a dose apropriada para obter o pico ideal de massa óssea e manter a saúde óssea; se o fornecimento de cálcio na dieta for insuficiente, podem ser utilizados suplementos de cálcio; a ingestão diária recomendada de cálcio para mulheres pós-menopausa e idosos é de 1000mg. A ingestão de cálcio pode retardar a perda de osso e melhorar a mineralização óssea. Quando usado no tratamento da osteoporose, deve ser combinado com outros medicamentos. Não há provas suficientes que sugiram que a suplementação com cálcio possa, por si só, substituir outros tratamentos medicamentos anti-osteoporose. O cálcio deve ser escolhido no que diz respeito à sua eficácia e segurança.
(2) Vitamina D: Promove a absorção do cálcio, é benéfica para a saúde óssea, mantém a força muscular, melhora a estabilidade física e reduz o risco de fractura.
A deficiência de vitamina D pode causar hiperparatiroidismo secundário e aumentar a reabsorção óssea, o que pode causar e agravar a osteoporose. A dose recomendada para adultos é de 200 UI/d; para idosos, a dose recomendada é de 400-800 UI/d devido à falta de luz solar e à ingestão e absorção deficientes. 800-1200 UI/d de vitamina D devem ser utilizadas para o tratamento da osteoporose, também em combinação com outros medicamentos. A Fundação Internacional da Osteoporose recomenda níveis de soro 25OHD iguais ou superiores a 30ng/mL (75nmol/L) nos idosos para reduzir o risco de quedas e fracturas.
(ii) Intervenções farmacológicas
[Indicações para intervenção farmacológica].
O tratamento farmacológico deve ser considerado se uma das seguintes condições estiver presente.
(1) Aqueles com osteoporose confirmada (BMD: aqueles com T ≤ -2.5), independentemente de ter havido ou não uma fractura.
(2) Pacientes com baixa massa óssea (BMD: -2,5)