Conceito e patogénese
O hiperparatiroidismo secundário (SHPT) é uma síndrome em que as glândulas paratiróides são estimuladas a produzir em excesso a hormona paratiróide por baixo cálcio sanguíneo ou alto fósforo sanguíneo de várias causas. A incidência de SHPT tem sido relatada na literatura como sendo de 19% e 40% em doentes em hemodiálise há < 3 anos e mais de 3 anos respectivamente, e a sua persistência pode levar à formação de lesões autocrinológicas proliferativas ou tumores em células paratiróides. O mecanismo do seu desenvolvimento não é totalmente compreendido.
Perigos:
A elevação anormal da hormona paratiróide na SHPT não só causa osteodistrofia hiper-convertida, mas também envolve o sistema cardiovascular, o sistema nervoso central e periférico e outras glândulas endócrinas, aumentando a morbilidade e mortalidade dos pacientes.
Apresentação clínica
As características clínicas da SHPT são caracterizadas pelos seguintes sinais clínicos de danos multiorgânicos.
1. dores ósseas progressivas, altura reduzida, fracturas patológicas, deformidades esqueléticas, lesões musculares e calcificação periarticular.
2. prurido progressivo agravado, que pode apresentar-se com arranhões de pele, espessamento da pele e tez acinzentada; calcificação da pele.
3. testes bioquímicos: o hiperparatiroidismo aparece cedo na insuficiência renal e piora gradualmente. A concentração de cálcio no sangue SHPT é inferior ou normal e a concentração de fósforo no sangue é superior ou normal, ao contrário do hiperparatiroidismo primário onde o cálcio no sangue é elevado. Se a hipercalcemia persistente estiver presente, indica frequentemente a formação de nódulos ou adenomas hiperplásicos paratiróides autócrinos.
4. sistema hematológico: agravamento progressivo da anemia renal, leucopenia, insuficiência plaquetária e eficácia reduzida da terapia com eritropoietina;
5. os raios X mostram descalcificação óssea difusa ou fracturas patológicas, deformidades ósseas, alterações císticas fibrosas ósseas, esclerose e outras manifestações. O raio-X mostra descalcificação óssea difusa ou fractura patológica, deformidade óssea, alteração cística fibrosa óssea e esclerose.
6. a tomografia por radionuclídeo (ECT) mostra áreas de concentração radioactiva no pescoço (variando de 2 a 4), a ecografia pode detectar nódulos hipoecóicos no pescoço, e a TC ou a RM podem encontrar sombras hipointensas no pescoço.
7. podem estar presentes outros tecidos extraósseos, tais como calcificação, estenose e fecho incompleto das válvulas cardíacas.
As características patológicas da SHPT na uremia estão associadas à estimulação crónica das glândulas paratiróides por baixo cálcio e alto teor de fósforo e deficiência de vitamina D activa, levando à proliferação e hiperplasia difusa das células paratiróides. A hiperplasia paratiróide pode progredir ainda mais para a hiperplasia nodular, quando a SHPT se torna resistente à terapia médica e os níveis da hormona paratiróide são ainda mais elevados e causam hipercalcemia espontânea com a libertação de grandes quantidades de cálcio e fósforo do esqueleto.
Tratamento farmacológico.
1. terapia para a redução do fósforo (utilização de agentes aglutinantes de fósforo)
2. correcção de baixo teor de cálcio no sangue (sais de cálcio ou preparados de vitamina D);
3. vitamina D activa: A vitamina D activa é administrada tanto intravenosa como oralmente e é dividida em terapia intermitente diária de baixa dose e alta dose;
4. promotores de receptores sensíveis ao cálcio (cenacaser)
Tratamento intervencionista: injecção por ultra-sons sem álcool paratiróides.
Tratamento cirúrgico.
Mcphaul, em 1964, relatou pela primeira vez o tratamento bem sucedido da insuficiência renal crónica secundária ao hiperparatiroidismo por uma grande paratiroidectomia, e este tratamento tem sido progressivamente promovido no estrangeiro com uma eficácia significativa. A American Kidney Foundation K/DOQI, KDIGO e a Sociedade Japonesa de Medicina Dialítica recomendam a paratiroidectomia (PTX) como tratamento cirúrgico para a SHPT refratária com o objectivo central de prevenir complicações cardiovasculares e melhorar o prognóstico dos pacientes. Propõem as seguintes indicações para o tratamento cirúrgico do paratiróide secundário.
Os pacientes com SHPT com iPTH persistente superior a 800 pg/mL (valor normal 16-62 pg/mL) devem ser operados o mais rapidamente possível para parar as consequências malignas da progressão rápida da doença óssea se combinada com o aparecimento de sintomas clínicos graves, tais como deformidades esqueléticas, fracturas e doenças uremicas de pequenas artérias;
2. hipercalcemia persistente e/ou hipofosfatástase, onde a terapia medicamentosa falhou;
3. resistência anterior a medicamentos com vitamina D activa;
4. ultra-som colorido de alta frequência do pescoço mostrando pelo menos uma glândula paratiróide aumentada, com mais de 1 cm de diâmetro ou 0,5 cm3 de volume, com abundante fluxo sanguíneo;
5. função hepática normal e parâmetros de coagulação.
ECT para excluir outras glândulas paratiróides ectópicas. As contra-indicações são:
1, função cardiopulmonar que não tolera anestesia geral;
2. anemia grave ou anomalias graves de coagulação;
3. glândulas paratiróides ectópicas fora do pescoço, como confirmado pela ECT. As contra-indicações relativas incluem a presença de uma calcificação vascular sistémica grave. O procedimento tem sido realizado progressivamente na China e tem sido relatado na literatura para ser eficaz no alívio dos sintomas em pacientes com hiperparatiroidismo secundário.
Há três abordagens cirúrgicas comuns: paratiroidectomia subtotal, paratiroidectomia total + autotransplantação, e paratiroidectomia total. A mais comum das três é a parathyroidectomia total + transplante autólogo, enquanto a parathyroidectomia subtotal é raramente utilizada devido à sua elevada taxa de recorrência. Existe uma controvérsia entre os estudiosos na China sobre se o transplante deve ou não ser realizado após uma paratiroidectomia total, uma vez que existe o risco de a deficiência paratiróide conduzir a doença óssea acinética e o risco de os danos ósseos não se curarem facilmente, e o transplante também enfrenta o problema de recorrência e mesmo de múltiplas operações. Por esta razão, foi proposta uma abordagem cirúrgica modificada, parathyroidectomia quase total, em que uma proporção muito pequena das quatro glândulas paratiróides exploradas, combinada com descobertas patológicas, são preservadas in situ como uma glândula relativamente normal. Os resultados desta abordagem e as taxas comparativas de recorrência estão a ser mais explorados.
Investigações pré-operatórias: investigações gerais pré-operatórias de rotina: análises de sangue de rotina, função hepática e renal, coagulação, electrólitos, testes pré-transfusão, ECG, raio-X torácico, ecografia cardíaca, etc., para avaliar a tolerância do paciente à cirurgia. Outros testes específicos: ultra-som Doppler colorido de alta frequência paratiróide e tiróide, ECT scan (99mTc-MIBI) duplex scan; hormona paratiróide intacta (iPTH).
Preparação pré-operatória: parar a anticoagulação uma semana antes da cirurgia, tomar osteopontino oral 0,25ug duas vezes por dia e carbonato de cálcio 1,5-2g três vezes por dia; realizar hemodiálise sem heparina um dia antes da cirurgia; exercer a função cardiopulmonar.
Gestão pós-operatória: Monitorizar de forma rotineira os sinais vitais após a cirurgia e manter um kit de traqueotomia à cabeceira do paciente para observar regularmente a drenagem incisional e quaisquer dificuldades respiratórias. Preste especial atenção à presença de convulsões e outros sintomas de baixo teor de cálcio. Teste os níveis séricos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina no dia seguinte à cirurgia e depois diariamente, até uma semana depois, quando são testados semanalmente. Princípios da suplementação com cálcio: manter o cálcio sérico total acima de 1,8 mmol/Ll, infusão intravenosa pós-operatória de rotina de gluconato de cálcio ou carbonato de cálcio oral com o estômago vazio para atingir 1 a 2 g/d de cálcio elementar e 0,5 μg/d de triol ósseo oral; se o cálcio sérico for inferior a 1,8 mmol/L ou se ocorrerem convulsões, administrar imediatamente 1 g de gluconato de cálcio por via intravenosa (cada g de gluconato de cálcio contém 90 mg de cálcio elementar) e administrá-lo a uma taxa de 1 g O gluconato de cálcio/h é mantido com uma bomba microintravenosa e a dose de calcitriol oral é aumentada para um máximo de 4μg/d, após o que o suplemento de cálcio intravenoso é gradualmente reduzido e mantido com suplemento de cálcio oral + calcitriol; se o cálcio sérico for superior a 2,8mmol/L, a quantidade de preparação de cálcio e calcitriol é reduzida para metade ou descontinuada. Hemodiálise de heparina parcial ou total após 1 a 2 dias de pós-operatório, dependendo do estado da ferida.
Complicações cirúrgicas: A hipocalcemia é a complicação pós-operatória mais comum e é considerada como sendo causada por um rápido declínio da hormona paratiróide e por um aumento da mineralização óssea, levando à síndrome de inanição óssea e ao atraso da função do enxerto. Outras complicações incluem lesão do nervo laríngeo recorrente, infecção da ferida, hematoma, deiscência da ferida, hipotensão, arritmia cardíaca e recidiva, com uma baixa incidência.
Resultados cirúrgicos: De acordo com dados relevantes, após paratiroidectomia para hiperparatiroidismo secundário refractário, quase todos os pacientes com dor óssea pós-operatória e prurido cutâneo mostraram um alívio significativo no mesmo dia ou no dia seguinte à cirurgia; a maioria dos pacientes teve uma melhoria rápida de outros sintomas, incluindo fraqueza muscular, pernas inquietas, insónia e secura no período pós-operatório imediato; pacientes com síndrome humana regressiva pararam de encurtar em altura; alguns pacientes foram incapazes de Alguns pacientes que não conseguiram andar antes da cirurgia podem andar independentemente numa cadeira de rodas; o uso de EPO é reduzido e os resultados são significativamente melhores do que antes da cirurgia; a maioria dos níveis de hormonas paratiróides podem ser testados e reduzidos para níveis normais, os indicadores de cálcio e fósforo podem ser mantidos dentro dos limites normais, e o estado nutricional pode ser significativamente reduzido; alguns pacientes do sexo masculino podem também melhorar a sua função sexual após a cirurgia.
Como mencionado acima, o hiperparatiroidismo secundário é uma das complicações mais comuns da insuficiência renal crónica, que tem consequências graves para muitos sistemas (especialmente o sistema ósseo e articular e o sistema cardiovascular) e afecta seriamente a qualidade de vida e a sobrevivência dos pacientes. A cirurgia é o tratamento mais eficaz para o hiperparatiroidismo secundário refractário e vale a pena promover para que mais pacientes com hiperparatiroidismo secundário urémico possam beneficiar.