Hemorragia pós-parto (HPP) é definida como perda de sangue >500ml dentro de 24 horas após o parto do feto, e é considerada hemorragia pós-parto intratável se a quantidade de hemorragia pós-parto for >1000ml e não melhorar dentro de 30-60 minutos após o tratamento convencional, ou se a condição piorar. Se não for tratada, pode levar à morte materna. A incidência de hemorragia pós-parto é de 2%-3%, a perda de sangue ≥500ml-1000ml é de 4%-11%, a perda de sangue >1000ml é <1%, e a incidência de hemorragia pós-parto intratável é de cerca de 1,8‰. A hemorragia pós-parto é uma complicação grave durante o parto e é a primeira causa de morte materna na China. O tratamento de emergência é necessário quando a hemorragia pós-parto é >1000ml. O diagnóstico e tratamento rápidos podem salvar a vida da mãe.
Critérios de diagnóstico
1. manifestações clínicas
Hemorragia vaginal >500ml após o parto; a causa da hemorragia pós-parto deve ser determinada com base na história médica (modo de parto, presença de complicações obstétricas e comorbilidades médicas e cirúrgicas), sintomas, estimativa da perda de sangue e exame (incluindo exame vaginal e geral). A hemorragia interna (por exemplo, hematoma ligamentar amplo) deve ser excluída quando há um aumento inexplicável do ritmo cardíaco e uma diminuição da pressão sanguínea após o parto.
2. exame físico
Pode ajudar a encontrar a causa da hemorragia pós-parto.
(1) O exame vaginal pode revelar se a laceração cervical é suficientemente profunda para alcançar a abóbada vaginal ou se existe um hematoma do canal de parto.
(2) O exame revela uma massa na fossa ciática rectal e se há descoloração da pele e equimose do períneo.
(3) As anomalias são encontradas no final do exame vaginal; um corpo uterino tenro é considerado uma contracção fraca; se o fundo do útero estiver elevado, é considerada uma recolha de sangue na cavidade uterina.
3. investigações acessórias
(1) Hemograma de rotina: hemoglobina, plaquetas, leucócitos, grupo sanguíneo e compatibilidade cruzada.
(2) Rotina de coagulação; PT, APTT, TT, fibrinogénio, ATIII, etc.
(3) Função hepática e renal, dieléctrica, análise de gases sanguíneos.
(4) Electrocardiograma, radiografia de tórax à cabeceira do leito.
4. classificação e diagnóstico
(1) Falta de contracção uterina (atonia uterina), que representa 70-90% dos casos e é a causa mais comum de hemorragia pós-parto.
(2) Factores placentários (factores placentários): geralmente impacção placentária, adesões placentárias, implantação placentária ou retenção parcial da placenta.
(3) laceração mole do canal de parto (laceração do canal de parto): comum em partos cirúrgicos vaginais, parto de um bebé enorme, partos de emergência, pouca elasticidade dos tecidos moles do canal de parto e força de trabalho excessiva.
(4) defeitos de coagulação: comuns em complicações obstétricas tais como abrupção placentária, natimorto, embolia com líquido amniótico e pré-eclâmpsia grave.
5. diagnóstico diferencial
A principal diferenciação é a etiologia.
(1) Ruptura uterina: história de parto obstrutivo, história de oxitocina intra-uterina intravenosa ou fórceps, hemorragia após o primeiro parto vaginal; hemorragia interna é a causa principal, suspeita precoce, exame vaginal de rotina precoce para diagnóstico definitivo precoce.
(2) Embolia líquida amniótica: 80% ocorrem durante ou após o parto, com sinais clínicos de insuficiência respiratória e perturbações circulatórias cardiopulmonares ou reacções alérgicas; o diagnóstico é confirmado se o epitélio queratinizado for encontrado no sangue periférico. Em caso de embolia amniótica retardada sem insuficiência respiratória mas com hemorragia vaginal sem coagulação do sangue e DIC (+), tratar como disfunção da coagulação.
[Protocolo de tratamento].
Princípios de tratamento: seguir as emergências de segunda e terceira linha para hemorragias pós-parto >1000ml, continuar o tratamento anti-choque e etiológico para a causa da hemorragia, corrigir a DIC, aplicar antimicrobianos e proteger o funcionamento de órgãos críticos.
1. tratamento de emergência
(1) Com base no tratamento de emergência, pedir ajuda enquanto se estabelece rapidamente o duplo acesso venoso, reabastecer activamente o volume de sangue, re-hidratar rapidamente por via intravenosa, primeiro cristal e depois coloidal; manter as vias respiratórias abertas, administrar oxigénio por máscara; monitorizar o volume de hemorragia e os sinais vitais, monitorização dinâmica da rotina sanguínea, função hepática e renal, coagulação, e correspondência cruzada de sangue. Procura activa de causa e gestão.
(2) Tratamento secundário de emergência: (perda de sangue >1000ml)
Tratamento anti-choque: transfusão de sangue e plasma fresco congelado, administração de oxigénio, monitorização de hemorragias e sinais vitais, débito urinário, saturação de oxigénio, monitorização dinâmica da coagulação, monitorização da pressão venosa central, se necessário. Tratar também de acordo com a seguinte etiologia.
2. tratamento da etiologia
(1) Tratamento de contracções fracas.
Massagem do útero, massagem abdominal, método de massagem vaginal.
Contracções uterinas 10u-20u adicionadas a 500ml de solução cristalóide para manutenção por gotejamento intravenoso, misoprostol 400-600u administrado por via oral ou rectovaginal; carboprost aminotriol (Ximperia) 250ug dado no corpo uterino, colo do útero ou injecção intramuscular profunda, repetido se necessário. total não exceder 2000ug em 24 horas.
Hidrossalpagem cervical ou tamponamento com tira de gaze; hidrossalpagem cervical: para hemorragia após parto vaginal, tamponamento com tira de gaze cervical para hemorragia durante cesariana (1,5-2m de comprimento, tamponamento cervical com 7-8cm de largura, removido em 24-72 horas).
Sutura B-Lynch, que é fácil e segura e é preferida em casos de hemorragia contractil fraca na cesariana.
Ligadura vascular uterina transabdominal.
(2) Lesões no canal de parto
Incisão e sutura de hematoma local.
(3) Factores placentários
Desprendimento à mão livre, curetagem imediata se incompleta, não puxar com força se houver suspeita de implantação da placenta; 2 involução uterina, devolver primeiro o útero, depois descolar a placenta.
(4) Perturbações de coagulação
Reabastecer factores de coagulação, plasma fresco congelado, sangue fresco, precipitação a frio, complexo de protrombina, plaquetas, etc.
3. tratamento terciário de emergência (perda de sangue >1500ml)
(1) Embolização da artéria esquelética interna.
Indicações.
Várias hemorragias pós-parto refractárias que falharam no tratamento conservador; hemorragia pós-parto ≥ 1000ml, aquelas com tendência a sangrar apesar do tratamento conservador; laceração grave do canal de parto, hematoma grande no canal de parto.
Contra-indicações.
Pacientes com DIC em combinação com hemorragia de outros órgãos; pacientes com sinais vitais extremamente instáveis que não devem ser movidos.
(2) Histerectomia subtotal ou total.
Indicações.
Várias hemorragias pós-parto refractárias que não responderam ao tratamento conservador (por exemplo, placenta implantada, contracções fracas, ruptura uterina, praevia agressiva da placenta, infecção da cavidade uterina); doentes que chegaram demasiado tarde para serem transferidos ou cuja condição não é adequada para transferência; nenhuma condição para embolização intra-esquelética da artéria.
(3) Cuidados intensivos: tratamento integrado na UCI e cooperação multidisciplinar para proteger as funções vitais dos órgãos.
4.Transfer em situações de emergência
(1) Princípio da reanimação local, sem transporte, pode procurar ajuda.
(2) Hemorragia pós-parto ≥ 1000ml, ainda tem tendência a sangrar após tratamento conservador, sem condições locais de embolização intra-esquelética, na manutenção do volume de sangue e ventilação respiratória, sinais vitais permitem a transferência a curta distância, ter transporte, contacto com hospitais de nível superior antes da transferência.
[Avaliação da eficácia].
Após uma emergência secundária e terciária, a hemorragia vaginal materna pára, os sinais vitais são estáveis e o DIC é normal.