I. Resumo do caso A paciente, uma mulher de 28 anos, foi admitida no hospital pela segunda vez 20 dias após a intervenção por hemorragia vaginal irregular recorrente durante mais de 2 meses após a cesariana. A doente foi admitida pela segunda vez 20 dias após a intervenção. Foi submetida a uma cesariana (incisão transversal do segmento uterino inferior) num hospital de um condado da província de Sichuan, em 2 de junho de 2009, por se encontrar numa posição pélvica mista com rutura prematura das membranas às 39+4 semanas de gestação. Deu à luz uma menina viva com um peso corporal de 3,4 kg e um índice de Apgar de 10 em 10. O líquido amniótico durante a operação encontrava-se no segundo grau e a placenta-placenta saiu intacta, sem placenta prévia ou aderências. Não houve descolamento da placenta nem aderências placentárias. A operação correu bem, o útero se recuperou bem após a operação, a temperatura era de 37,3-37,7 ℃ no segundo dia após a operação, o resto da temperatura corporal estava normal e havia um pouco de corrimento vaginal com sangue, e ela teve alta do hospital 5 dias após a operação. Após a alta hospitalar, teve uma hemorragia irregular, acastanhada, sem odor, gota a gota, em pequena quantidade, e podia usar pensos higiénicos. Não havia história de banho de assento ou de relações sexuais. 42 dias após a cirurgia (2009-7-14), ultrassonografia abdominal: comprimento do corpo uterino 11,2cm diâmetro transversal 9,4cm diâmetros anterior e posterior de 6,7cm, separação da cavidade uterina, a parte inferior do útero na parede anterior do desnível da incisão na parede miometrial é contínua, menos do que a luz e suave, e sua posterior para ver a área anecóica: 2cm × 1,5cm. derrame pélvico: a cavidade pélvica pode ser vista na área anecóica de 2,5cm. No 65.º dia após a operação (2009-8-6), às 21h00, ocorreu uma hemorragia vaginal súbita e abundante, acompanhada de coágulos sanguíneos, de cor vermelha escura, com cerca de 500 ml, tendo sido internada no hospital como “hemorragia pós-parto tardia e anemia hemorrágica”. No decurso do exame ginecológico, ocorreu outra hemorragia vaginal de cerca de 400 ml, e a análise sanguínea de rotina revelou que os glóbulos brancos eram 12,24 G/L, a percentagem de neutrófilos era 78,8%, a hemoglobina era 68 g/L e a β-HCG sanguínea era 5,46 mIU/ml, tendo a doente sido ativamente tratada com terapêutica anti-reabsortiva (transfusão de 4 u de concentrado de glóbulos vermelhos), terapêutica anti-infecciosa (ROSFPEN 2.0 (VD) qd) e contração uterina, tendo sido realizada embolização da artéria uterina às 23:00 da noite. A embolização da artéria uterina foi efectuada às 23:00 do mesmo dia, após o que a hemorragia vaginal cessou gradualmente e o tratamento sintomático foi continuado com suporte anti-infecioso durante uma semana no hospital, tendo sido repetida a análise sanguínea de rotina: os leucócitos eram 8,09G/L, a percentagem de neutrófilos era 70% e a hemoglobina era 97g/L. A doente teve alta hospitalar após recuperação da doença. Três dias após a alta, voltou a ter uma pequena hemorragia vaginal irregular, de cor vermelha escura, e ocasionalmente sentia uma sensação de distensão abdominal inferior. No 85.º dia após a operação (2009-8-26), a quantidade de hemorragia vaginal começou a aumentar ao meio-dia e, às 18:00 horas da noite, voltou a registar-se uma grande quantidade de hemorragia vaginal, acompanhada de coágulos de sangue, de cor vermelha escura, com cerca de 500 ml, acompanhada de arrepios e febre baixa, tendo sido internada de urgência no hospital como “hemorragia pós-parto tardia após embolização da artéria uterina e anemia hemorrágica”. Desde o início da doença, a doente comia e bebia bem e os seus movimentos intestinais eram normais. Antecedentes: a doente encontrava-se em boa forma física e não tinha antecedentes de hipertensão arterial, diabetes mellitus, doenças cardíacas, etc. Não tinha antecedentes de tuberculose ou de outras doenças infecciosas. Não tinha antecedentes de tuberculose ou de outras doenças infecciosas. História da menstruação e do casamento: menstruação regular, primeira menstruação aos 14 anos de idade, ciclo de 28 dias, período menstrual de 5-6 dias. A sua última menstruação foi em 28 de agosto de 2008, casou-se aos 25 anos, teve uma gravidez e um parto e, em 2 de junho de 2009, foi submetida a uma cesariana num hospital do condado de Sichuan devido a “39+4 semanas de gestação, posição pélvica mista, rutura prematura das membranas” e deu à luz uma menina viva, estando o seu amante e a criança de boa saúde. Foi admitida no hospital com uma temperatura de 37,8°C, pulso 105 batimentos/minuto, respiração 21 batimentos/minuto, tensão arterial 100/60 mmHg, ligeiramente pálida, clara e bem disposta, e foi admitida na enfermaria numa cama de mesa com um exame físico cooperativo. As pálpebras, a conjuntiva e a mucosa da boca e dos lábios estavam ligeiramente pálidas e o tórax era simétrico, sem deformidades. A frequência cardíaca era de 105 batimentos por minuto, rítmica, e não se ouviam sopros evidentes. Os sons respiratórios de ambos os pulmões eram claros e não se ouviam roncos secos ou húmidos. O abdómen era plano e macio, sem pressão ou dor em ricochete. O fígado e o baço não eram tocados sob as costelas. Era visível uma cicatriz cirúrgica transversal recente na parte inferior do abdómen, a 3 dedos transversais acima do osso púbico, com cicatrização de grau A. Condições especializadas: vulva manchada de sangue, coágulo de sangue coagulado visível a sair do orifício vaginal. Vagina: é possível alcançar um grande número de coágulos sanguíneos coagulados de cor vermelha escura no interior. Colo do útero: superfície lisa e cor-de-rosa, orifício arredondado, sangue ativo vermelho vivo visível a fluir do ectocérvix, dor de elevação cervical negativa, nenhum tecido residual anormal palpável. Útero: tamanho de mais de 50 dias de gravidez, sem pressão evidente, mole, sem massa palpável. Anexos: sem sensibilidade, sem massa palpável. Exame auxiliar: rotina de sangue: leucócitos 14,5G/L, percentagem de neutrófilos: 87,4%, eritrócitos: 2,75 T/L, hemoglobina 76g/L. PCR: 64JuL. β-HCG no sangue era de 0,48mIU/ml. ecografia transabdominal: comprimento do corpo uterino 8,0cm diâmetro transversal 6,8cm diâmetros anterior e posterior 4,7cm, a cavidade uterina estava separada e a parede anterior do útero inferior era irregular, foi feita uma incisão. A cavidade uterina estava separada, e a parte inferior do útero na parede anterior do útero era irregular, e a parede do miométrio na incisão era contínua e mal iluminada, e a área anecóica era vista na parte posterior do útero: 1cm × 1cm. Exame Doppler colorido por ultrassom: sinal de fluxo sanguíneo pontuado na incisão. Nos restantes exames auxiliares não se registaram anomalias. Experiência diagnóstica e terapêutica: após a admissão no hospital, todos os exames foram realizados, a ecografia abdominal não revelou anomalias evidentes. Cultura da secreção cervical: Enterococcus faecalis, sensível à vancomicina e ciprofloxacina. Considerando “hemorragia pós-parto tardia, infeção secundária após embolização da artéria uterina, anemia hemorrágica (moderada)”, a doente foi monitorizada quanto aos sinais vitais, recebeu transfusão de sangue, anti-infeção reforçada (vancomicina + ciprofloxacina), contração uterina e tratamento de apoio e sintomático. Ao mesmo tempo, após discussão no departamento e comunicação completa com a doente e a sua família, foi efectuada uma histerectomia total em 29 de agosto de 2009, sob anestesia geral, após conversa e assinatura pré-operatória. A operação decorreu sem problemas e, após uma semana de tratamento anti-infecioso e sintomático de apoio no pós-operatório, as análises sanguíneas de rotina revelaram: leucócitos: 6,42G/L, percentagem de neutrófilos: 61,2%, eritrócitos: 3,69T/L, hemoglobina: 115g/L, plaquetas: 270G/L e PCR: 4JuL. A hemorragia puerperal tardia é uma doença relativamente comum em obstetrícia e ginecologia, uma das complicações graves em obstetrícia e uma das principais causas de mortalidade materna. Ocorre principalmente devido à retenção da placenta, membranas fetais e mecónio, infeção ou restauração incompleta da superfície de ligação da placenta ao útero, infeção e deiscência da ferida uterina após cesariana. Análise das causas de hemorragia pós-parto tardia neste caso: 1. Infeção: a doente foi submetida a cesariana devido a rutura prematura de membranas e posição pélvica mista, e a cultura de secreção cervical de Enterococcus faecalis foi encontrada na segunda hospitalização após a operação, o que pode ser devido a um crescimento uterino incompleto causado por infeção da superfície de fixação da placenta uterina de Enterococcus faecalis, ou inflamação endometrial causada por Enterococcus faecalis, resultando em fraco crescimento da superfície de fixação da placenta e fraca contração uterina, e fecho incompleto dos seios sanguíneos, levando a hemorragia uterina.2, Má cicatrização de feridas uterinas após cesariana, doentes com rutura prematura de membranas no pré-operatório, levando a factores de suscetibilidade de cicatrização da incisão, se a cirurgia de cesariana anterior for de má qualidade, como a hemostase intra-operatória é fraca, especialmente nas extremidades da incisão transversal uterina inferior, a formação de hematomas locais ou necrose local dos tecidos infectados, resultando na não cicatrização da incisão; ou a escolha da incisão transversal uterina inferior é anormal: demasiado alta fará com que os bordos superior e inferior da incisão da espessura da camada miocárdica seja uma grande diferença na sutura, não é fácil de alinhar. Não é fácil alinhar a incisão. Ou a incisão é demasiado baixa, o fornecimento de sangue é fraco e está perto da vagina, o que aumenta a possibilidade de infeção, o que provoca uma má cicatrização da incisão; ou técnica de sutura inadequada, mau alinhamento dos tecidos, os vasos sanguíneos com hemorragia não são suturados com firmeza, os dois cantos da incisão não são suturados aos vasos sanguíneos retraídos para formar um hematoma e os tecidos de sutura são demasiado grandes e demasiado densos e a circulação sanguínea local é mal fornecida, etc., o que conduzirá facilmente a uma má cicatrização da incisão. Lições aprendidas: 1. melhorar a qualidade da obstetrícia, especialmente a qualidade da cirurgia obstétrica e a qualidade da gestão de doenças críticas. 2. a doente tinha o fator de suscetibilidade de rutura prematura das membranas que conduzia a uma má cicatrização da incisão antes da operação no hospital exterior, devendo ser hospitalizada o mais cedo possível pela primeira vez e, ao mesmo tempo, devem ser obtidas provas bacteriológicas: enviar a cultura da secreção vaginal e cervical + sensibilidade aos medicamentos, selecionar os agentes antimicrobianos de forma orientada e utilizá-los na dose completa e no curso completo do tratamento. 3. após a cesariana da doente, esta geralmente não Considere resíduos de placenta-placenta, considere principalmente infeção ou incisão uterina de cesariana rachando, apenas uma pequena quantidade de descarga maligna sangrenta, fácil deve ser hospitalizada o mais cedo possível, monitoramento próximo, caso contrário, atrasar a condição. 4, e na embolização intervencionista da artéria uterina de emergência, não adicionou adequadamente um agente antimicrobiano de amplo espetro de alta eficácia e esponja de gelatina misturada com a embolia, o que afeta o efeito terapêutico final. Em terceiro lugar, o comentário do perito sobre a hemorragia pós-parto tardia refere-se à grande quantidade de hemorragia uterina que ocorre no puerpério após 24 horas do parto, que é denominada hemorragia pós-parto tardia (hemorragia puerperal tardia). É mais frequente surgir 1 ou 2 semanas após o parto, mas pode surgir até 6 semanas após o parto. A hemorragia vaginal é pequena ou moderada, contínua ou intermitente; também se pode manifestar como uma hemorragia rápida e abundante com descarga de coágulos sanguíneos. É frequentemente acompanhada de calafrios e febre baixa, e muitas vezes resulta em anemia grave ou choque hemorrágico devido à perda de sangue. Nos últimos anos, devido ao desenvolvimento de várias técnicas de monitorização eletrónica e a factores sociais, a taxa de cesarianas tem vindo a aumentar de ano para ano, conduzindo a uma variedade de complicações da cesariana, das quais a hemorragia pós-parto tardia é uma das mais graves, que ocorre frequentemente 2 a 3 semanas após o parto, quando a mãe já está em casa, e depois há uma hemorragia súbita e intensa da vagina, que pode ser fatal se não for salva em tempo útil. A etiologia e as manifestações clínicas da hemorragia pós-parto tardia: ① placenta-placenta e resíduo de mecônio, resíduo placenta-placenta ocorre cerca de 10 dias após o parto, o tecido placentário residual aderido à cavidade uterina sofre metamorfose, necrose e mecanização, formando pólipos placentários, quando o tecido necrótico é desalojado, seios sanguíneos são expostos ou o mecônio é incompletamente descascado, o que afeta a recuperação uterina e a endometrite secundária, resultando em hemorragia pós-parto tardia. As manifestações clínicas são a duração prolongada da descarga sanguinolenta, seguida de hemorragia ou hemorragia repetida. Exame ginecológico: regeneração uterina incompleta, abertura uterina flácida. ② Infeção: a infeção pós-cesariana é causada principalmente por bactérias anaeróbias e aeróbicas inerentes à vagina e ao colo do útero ou à mudança da flora intestinal, das quais a bactéria anaeróbica chega a 70% ~ 80%. As pacientes pré-operatórias com múltiplos exames anais ou vaginais são factores potenciais de infeção, e as infecções pré-natais (por exemplo, rutura prematura das membranas) também devem ser tidas em conta. (iii) Restauração incompleta do local de fixação da placenta: devido à infeção do local de fixação da placenta, o útero é restaurado de forma incompleta, resultando no deslocamento de coágulos sanguíneos e na reabertura de seios sanguíneos, causando hemorragia uterina. Esse tipo de hemorragia ocorre principalmente 2 semanas após o parto, manifestando-se como sangramento vaginal súbito e maciço, e o exame revela que o útero é grande e macio, a boca do útero é flácida e a vagina e a boca do útero são bloqueadas por coágulos sanguíneos. Má cicatrização de feridas do útero após cesariana Fatores anatômicos: a artéria uterina entra no útero em ângulo reto no orifício endocervical, com seu ramo superior obliquamente para cima e seu ramo inferior obliquamente para baixo, e cada um se divide em uma artéria arqueada anterior e posterior para nutrir o útero. A artéria arqueada no istmo do útero tem menos ramos e mais curtos do que no corpo do útero e carece de ramos anastomóticos, pelo que é fácil cortar os ramos oblíquos das artérias uterinas por incisão transversal do segmento uterino inferior, o que leva a um fornecimento insuficiente de sangue à incisão, necrose local e infecções secundárias; Laceração alargada por incisão transversal do segmento uterino inferior: a posição da incisão segmentar inferior é demasiado baixa ou a cabeça do feto penetra profundamente na pélvis e causa dificuldade no parto ou é difícil retirar a cabeça quando a cabeça do feto é alta e flutuante. A extensão da incisão é facilmente causada pela magreza da parte inferior do útero; ou a escolha da incisão transversal do segmento uterino inferior é anormal: uma incisão demasiado alta fará com que a espessura da camada muscular nos bordos superior e inferior da incisão seja diferente, e não é fácil alinhar com a sutura. Ou a incisão é demasiado baixa, o fornecimento de sangue é fraco e está perto da vagina, o que aumenta a possibilidade de infeção, o que provoca uma má cicatrização da incisão. Ou técnica de sutura inadequada, mau alinhamento dos tecidos, sutura de vasos sanguíneos sangrando não é apertado, o ângulo de ambos os lados da incisão não é retraído sutura de vasos sanguíneos para formar hematoma, tecido de sutura é muito e muito denso, a circulação sanguínea local é mal fornecido; ou há rutura prematura de membranas fetais antes da operação, trabalho de parto prolongado, parto vaginal múltiplo e sangramento intraoperatório ou anemia e outros fatores suscetíveis, resultando em má cicatrização da incisão. Todos eles podem ser devidos à dissolução e descolamento de fios intestinais, à reabertura de seios sanguíneos, ao surgimento de sangramento vaginal intenso ou mesmo ao choque. ⑤ Outros, como o mioma submucoso uterino ou o tumor trofoblástico uterino. As principais medidas preventivas e curativas incluem: ① Compreender rigorosamente a indicação da cesariana. ② Uso razoável e suficiente de antibióticos: obter evidências bacteriológicas e resultados de sensibilidade aos medicamentos na primeira vez. ③ Melhorar a qualidade da obstetrícia (cesariana e técnicas de cuidados críticos obstétricos). ④ Corrigir o estado anémico antes e depois do parto para aumentar a resistência. ⑤ Verificar cuidadosamente a placenta e as membranas após o parto para excluir resíduos. Se não for possível excluir resíduos de placenta, a cavidade uterina deve ser explorada e devem ser aplicados antibióticos profilaticamente após a operação. Os princípios do tratamento são os seguintes: ① Tratamento conservador: para uma quantidade pequena ou moderada de sangramento vaginal, antibióticos de amplo espetro, agentes de contração uterina e terapia de suporte devem ser administrados; ② Curetagem: para aqueles que são suspeitos de ter placenta, membranas ou resíduos de mecônio, a cavidade uterina pode ser raspada sob a supervisão do ultrassom B nas condições de abertura do acesso venoso, preparação de sangue e preparação para a cirurgia, e a operação deve ser suave para evitar perfuração do útero. As raspagens devem ser enviadas para a patologia. O tratamento pós-operatório deve ser continuado para combater a infeção e promover a contração uterina. Intervenção ou histerectomia: Se houver suspeita de que a incisão uterina da cesariana foi dividida e houver apenas uma pequena quantidade de hemorragia vaginal, a doente deve ser internada no hospital e receber antibióticos de largo espetro e tratamento de apoio, bem como uma monitorização rigorosa. Se houver muita hemorragia vaginal, a cesariana é viável. Se a necrose dos tecidos à volta da incisão for pequena, é possível efetuar um desbridamento e sutura, ligadura da artéria ilíaca interna ou da artéria uterina, ou embolização da artéria ilíaca interna. Se a necrose dos tecidos peri-incisionais for extensa, opta-se por uma histerectomia subtotal de baixo nível ou por uma histerectomia total, conforme adequado. A infeção ou deiscência da incisão após cesariana é a causa mais comum de hemorragia pós-parto tardia após cesariana. Neste caso, a doente era suscetível de infeção da incisão uterina devido a rutura prematura das membranas ou deiscência da incisão após cesariana antes da operação, pelo que, quando houve apenas uma pequena quantidade de mal-estar com sangue, foi fácil hospitalizar a doente o mais cedo possível, vigiá-la de perto, obter provas bacteriológicas e utilizar antibióticos em quantidades razoáveis e suficientes. Tendo em conta as indicações rigorosas para a cesariana, esta melhora a qualidade da obstetrícia e evita a hemorragia pós-parto tardia, uma complicação grave.