I. Resumo do caso A paciente, uma mulher de 28 anos de idade, foi internada no hospital pela segunda vez 20 dias após a intervenção por hemorragia vaginal irregular recorrente durante mais de 2 meses, principalmente após o parto cesáreo. A paciente foi submetida a uma cesariana (incisão uterina transversal inferior) em 2 de Junho de 2009 num hospital municipal na província de Sichuan durante “39+4 semanas de gestação, posição mista da bexiga e ruptura prematura das membranas”, e deu à luz uma menina viva com 3,4 kg com uma pontuação Apgar de 10 em 10, líquido amniótico intra-operatório de grau II, parto completo das membranas placentárias, sem abrupção placentária e placentária Não houve abrupção da placenta nem aderências da placenta. A operação correu bem e o útero recuperou bem após a operação. A temperatura corporal foi de 37,3~37,7℃ no segundo dia após a operação. Desde a alta, tem sangrado irregularmente da vagina, de cor castanha, queixando-se de não ter odor, pingar, pequena quantidade, com almofadas. Sem história de banho de sitz ou de relações sexuais. Aos 42 dias de pós-operatório (2009-7-14), a ecografia abdominal mostrou que o útero tinha 11,2 cm de comprimento e 9,4 cm de diâmetro transversal, 6,7 cm de diâmetro anterior e posterior, a cavidade uterina foi separada, a parede anterior do útero inferior era irregular, a parede muscular na incisão era contínua e não bem definida, e uma área ecogénica foi vista posteriormente: 2 cm x 1,5 cm. líquido pélvico: 2,5 cm de área ecogénica foi vista na pélvis. No 65º dia após a cirurgia (2009-8-6), às 21:00 horas, houve um súbito início de hemorragia vaginal intensa com coágulos de sangue, de cor vermelha escura, totalizando cerca de 500 ml. Durante o exame ginecológico, a hemorragia vaginal foi novamente de cerca de 400 ml, e foram realizados testes de sangue de rotina: leucócitos 12,24 G/L, percentagem de neutrófilos: 78,8%, hemoglobina 68 g/L. Sangue β-HCG foi de 5,46 mIU/ml. A hemorragia vaginal parou gradualmente após a operação e o tratamento anti-infeccioso foi continuado. Três dias após a alta, houve novamente uma pequena quantidade de hemorragia vaginal irregular, de cor vermelha escura, com uma sensação ocasional de distensão abdominal inferior. No 85º dia após a operação (2009-8-26), a hemorragia vaginal começou a aumentar ao meio-dia, e às 18:00 horas, começou de repente a sangrar fortemente, com coágulos de sangue, vermelho escuro, com um volume de cerca de 500 ml, acompanhado de arrepios e febre baixa. Desde o início da doença, tem comido e bebido bem, e os seus movimentos intestinais são normais. História passada: anteriormente saudável, sem história de hipertensão, diabetes mellitus, doenças cardíacas, etc. Nenhum historial de doenças infecciosas como a tuberculose. História menstrual e matrimonial: Anteriormente, a menstruação era regular, com um ciclo de 28 dias aos 14 anos de idade e um período de 5 a 6 dias. Casou-se aos 25 anos de idade e teve uma gravidez e um parto. A 2 de Junho de 2009, submeteu-se a uma cesariana num hospital municipal da província de Sichuan durante “39+4 semanas de gestação, posição mista da bexiga e ruptura prematura das membranas” e deu à luz uma menina viva. Foi internada no hospital para exame físico: temperatura 37,8°C, pulso 105/min, respiração 21/min, tensão arterial 100/60 mm Hg. Estava ligeiramente pálida, clara e com bom humor, e foi internada na enfermaria numa cama plana. As pálpebras, conjuntiva e mucosas da boca e lábios estavam ligeiramente pálidas, e o tórax estava simétrico, sem deformidades. O ritmo cardíaco era de 105 batimentos por minuto, rítmico, e não se ouviam murmúrios significativos. Os sons respiratórios de ambos os pulmões eram nítidos e não se ouviram rales secos ou molhados. O abdómen é plano e macio, sem dor de ricochete na pressão. O fígado e o baço não eram palpáveis debaixo das costelas. Uma cicatriz cirúrgica fresca transversal com cicatrização de grau A é vista 3 dedos transversais acima do osso púbico na parte inferior do abdómen. Condições especializadas: vulva manchada de sangue com sangue coagulado visível proveniente da abertura vaginal. Vagina: um grande coágulo vermelho escuro pode ser visto no interior. Cérvix: superfície lisa, rosada, orifício arredondado, sangue vermelho vivo e móvel visível proveniente do os cervical externo, dor de elevação cervical negativa, nenhum tecido residual anormal palpável. Útero, até 50+ dias de gestação, sem ternura significativa, macio, sem massas palpáveis. Adnexa: sem ternura, sem massas palpáveis. Investigações acessórias: hemograma: leucócitos 14,5 G/L, percentagem de neutrófilos: 87,4%, eritrócitos: 2,75 T/L, hemoglobina 76 g/L. CRP: 64 JuL. sangue β-HCG é 0,48 mIU/ml. ultra-som transabdominal: comprimento do corpo uterino 8,0 cm de diâmetro transversal 6,8 cm de diâmetro anterior e posterior 4,7 cm, cavidade uterina separada, parede anterior do segmento uterino inferior a Efusão pélvica: 1,7 cm de área anecóica na pélvis. Exame Doppler por ultra-sons a cores: o sinal de fluxo sanguíneo perfurado foi visto na incisão. O resto das investigações acessórias não eram notáveis. O ultra-som abdominal não mostrou qualquer anomalia significativa. Cultura de secreções cervicais: Enterococcus faecalis, sensível à vancomicina + ciprofloxacina. O doente foi considerado como tendo “hemorragia pós-parto tardia, infecção secundária após embolização da artéria uterina e anemia hemorrágica (moderada)”, e foi monitorizado para sinais vitais, dada transfusão de sangue, intensificação da anti-infecção (vancomicina + ciprofloxacina), contracção pró-uterina e tratamento sintomático de apoio. Ao mesmo tempo, após uma discussão geral e comunicação completa com a paciente e a sua família, foi realizada uma histerectomia total a 29 de Agosto de 2009 sob anestesia geral após uma conversa e assinatura pré-operatórias. A operação decorreu sem problemas. Após uma semana de tratamento anti-infeccioso pós-operatório e de suporte sintomático, o teste de sangue repetido mostrou: glóbulos brancos: 6,42G/L, percentagem de neutrófilos: 61,2%, glóbulos vermelhos: 3,69T/L, hemoglobina: 115g/L, plaquetas: 270G/L. A repetição do CRP: 4JuL. A hemorragia puerperal tardia é uma doença comum em obstetrícia e ginecologia, uma das complicações graves da obstetrícia e uma das principais causas de morte materna. As principais causas são placenta residual, membranas fetais e mecónio, infecção da superfície de fixação placentária do útero ou regeneração incompleta, infecção, e deiscência de ferida uterina após cesariana. A análise das causas de hemorragia pós-parto tardia neste caso inclui: 1. Infecção: o doente foi submetido a cesariana devido a ruptura prematura das membranas e posição mista da bexiga, e a cultura de secreção cervical de Enterococcus faecalis foi encontrada na segunda hospitalização pós-operatória, que pode ser devida a regeneração uterina incompleta causada por infecção da superfície de fixação da placenta do útero com Enterococcus faecalis, ou má regeneração da superfície de fixação da placenta e má contracção uterina causada por inflamação do endométrio com Enterococcus faecalis, resultando no encerramento incompleto dos seios sangüíneos levando a hemorragia uterina. 2. cicatrização deficiente da ferida do útero após a cesariana, a doente tem susceptibilidade à cicatrização deficiente da incisão devido à ruptura prematura das membranas fetais antes da cirurgia, e se a qualidade da cesariana anterior for deficiente, tal como hemostasia intra-operatória deficiente, especialmente em ambas as extremidades da incisão transversal inferior do útero, a formação de hematoma local ou necrose local do tecido infectado, resultando na não cicatrização da incisão; ou selecção anormal da incisão transversal inferior do útero: demasiado elevada causará uma grande diferença na espessura das extremidades superior e inferior da incisão, e ao suturar A incisão não é facilmente alinhada. Ou a incisão pode ser demasiado baixa, com um fornecimento de sangue deficiente e perto da vagina, aumentando a hipótese de infecção e causando uma cicatrização deficiente da incisão; ou técnicas de sutura inadequadas, mau alinhamento dos tecidos, má sutura dos vasos hemorrágicos, falha na sutura dos vasos retraídos em ambos os cantos da incisão para formar um hematoma, sutura excessiva e densa dos tecidos, fornecimento de circulação sanguínea local deficiente, etc., tudo isto pode levar a uma cicatrização deficiente da incisão. Lições aprendidas: 1. melhorar a qualidade da obstetrícia, especialmente a qualidade da cirurgia obstétrica e a qualidade dos cuidados críticos. 2. se a paciente tem susceptibilidade a uma cicatrização incisional deficiente devido à ruptura prematura das membranas fetais antes da cirurgia fora do hospital, a paciente deve ser hospitalizada o mais cedo possível quando for hospitalizada pela primeira vez, e devem ser obtidas provas bacteriológicas: enviar cultura de secreções vaginais e cervicais + sensibilidade aos medicamentos, seleccionar agentes antimicrobianos de forma orientada, e utilizá-los em doses e cursos adequados. 3. após a cesariana, a paciente normalmente não é Considerar resíduo de membrana placenta-fetal, considerar principalmente infecção ou cesariana deiscência de incisão uterina, quando existe apenas uma pequena quantidade de orvalho maligno sangrento, fácil deve ser hospitalizado o mais cedo possível, acompanhado de perto, caso contrário atrasar a condição. 4, e na embolização interventiva da artéria uterina de emergência, não apropriada para adicionar agente antimicrobiano de largo espectro de alta eficiência misturado com embolização de esponja de gelatina, afectando o efeito final do tratamento. Comentário de especialista sobre hemorragia pós-parto tardia refere-se à hemorragia maciça do útero que ocorre 24 horas após o parto e durante o período puerperal, chamada hemorragia pós-parto tardia (1ª hemorragia puerperal tardia). O início é mais comum uma ou duas semanas após a entrega, mas pode ocorrer tão tarde como seis semanas após a entrega. A hemorragia vaginal pode ser pequena ou moderada, contínua ou intermitente, ou pode aparecer como uma hemorragia súbita e pesada com coágulos de sangue. Está frequentemente associado a arrepios e febre e está frequentemente associado a anemia grave ou choque hemorrágico devido a perda excessiva de sangue. A hemorragia pós-parto tardia é uma das complicações mais graves, ocorrendo frequentemente 2 a 3 semanas após o parto, quando a mãe já está em casa e de repente sangra profusamente da vagina. As causas e manifestações clínicas da hemorragia pós-parto tardia: ① Membrana placenta-fetal e resíduo de mecónio, resíduo de membrana placenta-fetal ocorre principalmente cerca de 10 dias após o parto, o tecido placentário residual aderente à cavidade uterina degenera, necrose, mecanização, formando pólipos placentários, quando o tecido necrótico cai, o seio sanguíneo é exposto, ou o descasque do mecónio é incompleto, afectando a recuperação uterina, secundária à endometrite, causando hemorragia pós-parto tardia. As manifestações clínicas incluem a duração prolongada da descarga maligna sangrenta, seguida de hemorragia ou hemorragia recorrente. Exame ginecológico: regeneração uterina incompleta e afrouxamento da abertura uterina. ②Infection: a infecção pós-cesariana é principalmente causada por bactérias anaeróbias e aeróbias intrínsecas à vagina e ao colo do útero ou por deslocação da flora intestinal, das quais as bactérias anaeróbias chegam a atingir 70% ~ 80%. Os múltiplos exames anal ou vaginais pré-operatórios da paciente são uma fonte potencial de infecção, e as infecções pré-natais (por exemplo, ruptura prematura de membranas) também devem ser notadas. (3) Adesão placentária incompleta: devido a infecção no local de adesão placentária, o útero é reparado de forma incompleta, resultando no deslocamento de coágulos sanguíneos e na reabertura dos seios sanguíneos, causando hemorragia uterina. Este tipo de hemorragia ocorre sobretudo 2 semanas após o parto e caracteriza-se por uma hemorragia vaginal súbita e intensa. O exame revela um útero grande e macio com uma abertura solta e coágulos sanguíneos que bloqueiam a vagina e a abertura uterina. Factores anatómicos: A artéria uterina entra no útero em ângulo recto no osso cervical interno, com os seus ramos superiores a correr diagonalmente para cima e os seus ramos inferiores a correr diagonalmente para baixo, cada um dividindo-se em artérias arqueadas anterior e posterior para alimentar o útero. A artéria arcuate no istmo tem menos e mais curtos ramos do que no corpo do útero e carece de ramos anastomóticos, pelo que a incisão uterina transversal inferior é propensa a cortar os ramos oblíquos da artéria uterina, resultando num fornecimento insuficiente de sangue para a incisão, necrose local e infecção secundária; a incisão uterina transversal inferior pode ser demasiado baixa, ou a cabeça do feto pode penetrar profundamente na pélvis, dificultando o parto, ou a cabeça do feto pode flutuar alto, dificultando a remoção da cabeça. Se a incisão for demasiado alta, as margens superior e inferior da incisão serão demasiado finas e as suturas não serão facilmente alinhadas. A incisão pode ser demasiado baixa, resultando num fornecimento de sangue deficiente e próximo da vagina, aumentando a hipótese de infecção e causando uma cicatrização deficiente da incisão. Técnicas de sutura inadequadas, mau alinhamento dos tecidos, má sutura dos vasos hemorrágicos, falha em suturar vasos retraídos em ambos os cantos da incisão para formar um hematoma, tecido suturado excessivo e denso, mau fornecimento de sangue local, ou factores de susceptibilidade tais como ruptura prematura das membranas, parto prolongado, partos vaginais múltiplos e hemorragia ou anemia intra-operatória, podem levar a uma cicatrização deficiente da incisão. Tudo isto pode resultar em hemorragia vaginal maciça ou mesmo choque devido à dissolução da medula intestinal e reabertura dos seios nasais sanguíneos. (5) Outros factores tais como fibróides submucosais ou tumores trofoblásticos do útero. As principais medidas de prevenção e controlo incluem: ① Controlar rigorosamente as indicações para a secção de cesariana. ②Rational e uso adequado de antibióticos: obter provas bacteriológicas e resultados de sensibilidade aos medicamentos em primeira instância. ③Improve a qualidade da obstetrícia (cesariana e técnicas para a gestão de emergências obstétricas). ④ Corrigir a anemia pré-natal e pós-natal e aumentar a resistência. ⑤ Verificar cuidadosamente a placenta e as membranas fetais após a entrega para excluir resíduos. Se os resíduos placentários não puderem ser excluídos, a cavidade uterina deve ser explorada e os antibióticos pós-operatórios devem ser aplicados profilacticamente. Os princípios do tratamento são: ① tratamento conservador: para hemorragias vaginais pequenas ou moderadas, bacteriocinas de largo espectro, contracções uterinas e terapia de suporte devem ser administrados; ② curetagem: para suspeitas de placenta residual, membranas ou mecónio, o útero pode ser raspado sob vigilância por ultra-sons B com acesso intravenoso aberto, preparação de sangue e preparação para cirurgia. As raspagens devem ser enviadas para patologia. Continuar a terapia anti-infecciosa e contracção uterina pós-operatória. (iii) Cirurgia de intervenção ou histerectomia: em casos de suspeita de histerotomia cesariana, apenas uma pequena quantidade de hemorragia vaginal deve ser admitida no hospital, dada a utilização de antibióticos de largo espectro e tratamento de apoio, e acompanhada de perto. Se houver muito sangramento vaginal, é indicada uma cesariana. Se a necrose peri-incisional for mínima, o desbridamento e sutura, a ligadura da artéria ilíaca interna ou uterina ou a embolização da artéria ilíaca interna podem ser indicados. Se a necrose peri-incisional do tecido for extensa, uma histerectomia subtotal baixa ou histerectomia total é a opção apropriada. A infecção ou deiscência pós-cesariana é a causa mais comum de hemorragia pós-cesariana tardia após cesariana. Neste caso, o doente era susceptível à infecção da incisão uterina devido à ruptura prematura das membranas ou deiscência da incisão após cesariana, por isso, quando existe apenas uma pequena quantidade de líquido maligno ensanguentado, é fácil de ser hospitalizado o mais cedo possível, monitorizado de perto, provas bacteriológicas obtidas e antibióticos utilizados em doses razoáveis e adequadas. Ter em mente as indicações rigorosas para a cesariana para melhorar a qualidade da obstetrícia e prevenir a grave complicação da hemorragia pós-parto tardia.