A hemorragia pós-parto é definida como uma hemorragia ≥500ml na vagina nas 24 horas após o parto do feto, ou hemorragia pós-parto tardia se ocorrer no puerpério, 24 horas após o parto. A hemorragia pós-parto é uma das complicações mais graves durante o parto e continua a ser a morte materna mais comum na China. Uma vez ocorrida, o prognóstico é muito perigoso e as parturientes em choque grave e prolongado têm probabilidades de desenvolver hipopituitarismo secundário – síndroma de Sheehan – mesmo que sejam salvas. Quando o tratamento conservador falha e não põe em perigo a vida materna, a ligadura da artéria ilíaca interna ou a histerectomia são geralmente o último recurso para parar a hemorragia. Com a popularidade da radiologia de intervenção na prática clínica, esta tem sido aplicada com sucesso no tratamento da hemorragia pós-parto desde 1979 e está atualmente a obter resultados reconhecidos como o método de escolha para a hemorragia pós-parto refractária. As intervenções vasculares têm demonstrado vantagens óbvias no tratamento da hemorragia pós-parto, com as características de minimamente invasivas, hemostase precisa e preservação do útero e da função reprodutiva, especialmente para pacientes com distúrbios de coagulação em choque hemorrágico obstétrico, proporcionando um novo e mais seguro método de ressuscitação. I. Indicações e contra-indicações (a) Indicações 1. Várias hemorragias pós-parto refractárias para as quais o tratamento conservador é ineficaz; 2. Hemorragias pós-parto até 1000 ml para as quais o tratamento conservador ativo ainda tem tendência para a hemorragia; 3. Várias hemorragias pós-parto tardias refractárias para as quais o tratamento conservador é ineficaz. (ii) Contra-indicações 1) Doentes com CID com hemorragia noutros órgãos; 2) Doentes cujos sinais vitais são extremamente instáveis e não podem ser facilmente deslocados. Escolha da modalidade cirúrgica e mecanismo de tratamento (a) Escolha da modalidade cirúrgica Existem dois tipos de intervenção vascular para a hemorragia pós-parto: a embolização percutânea dupla da artéria ilíaca interna (EIAI) e a embolização percutânea dupla da artéria uterina (EAU), ambas pertencentes à categoria de embolização arterial transcateter (EAT). Atualmente, as pacientes que optam por uma intervenção na China estão gravemente doentes, pelo que se prefere a EIAI; para algumas pacientes com hemorragia pós-parto em bom estado geral, ou quando o operador tem uma boa capacidade de canulação, pode optar-se pela EAU para reduzir a incidência de complicações. Uma vez que a irrigação sanguínea uterina é claramente unilateral, isto é, uma artéria uterina fornece normalmente o corpo uterino ipsilateral e, embora existam ramos de trânsito abundantes no meio do corpo uterino, estes estão geralmente fechados e só se abrem para fornecer sangue ao corpo uterino contralateral quando a artéria uterina contralateral é incapaz de fornecer sangue, a embolização de apenas uma artéria uterina ou do tronco anterior da artéria ilíaca interna conduzirá ao fracasso do tratamento. (O agente embólico não só oclui a artéria hemorrágica, como também provoca uma diminuição significativa da pressão arterial no órgão hemorrágico – o útero -, o que abranda o fluxo sanguíneo e facilita a trombose; ao mesmo tempo, devido à redução do fornecimento de sangue ao útero, a contração das fibras musculares lisas uterinas é reforçada devido à isquémia e à hipoxia, o que controla a hemorragia do outro lado. As imagens de ASD variam nos diferentes tipos de hemorragia pós-parto, mas em geral mostram sinais de hemorragia. A imagem de ASD mostra extravasamento difuso ou focal de contraste na cavidade uterina, espessamento e distorção dos ramos superiores das artérias uterinas bilateralmente, sem sinais evidentes de rutura vascular. 2. hemorragia pós-parto por implantação placentária A imagem DSA mostra espessamento significativo e deslocamento para fora das artérias uterinas bilateralmente, com extravasamento focal de contraste no útero equivalente a implantação placentária. Hemorragia pós-parto devido a deiscência incisional após cesariana Mais frequentemente observada em cesarianas incisionais transversais do útero inferior, muitas vezes devido a lesão vascular em ambos os lados da incisão ou hipotensão incisional secundária a infeção e má cicatrização da incisão, a imagem DSA mostra sangue no ramo superior ou inferior da artéria uterina de um lado, com extravasamento significativo de contraste observado na incisão uterina inferior e ainda com retenção de contraste na fase venosa. Em geral, observa-se sangramento típico na fase arterial, com extravasamento e aglomeração do meio de contraste, sendo o extravasamento mais evidente em angiografias consecutivas. No final da fase de contraste, quando o contraste intravascular é completamente lavado pelo fluxo sanguíneo, o derrame de contraste é mais claramente visível. As hemorragias mais frequentes são observadas com pequenas quantidades de derrame de fluxo contínuo. A aplicação da subtração digital permite uma deteção mais clara da hemorragia de pequenos vasos e do local da hemorragia, mas os artefactos intestinais interferem frequentemente com a qualidade das imagens de ASD. Os sinais radiográficos de extravasamento de contraste dependem da taxa de hemorragia e da acumulação de exsudado nos espaços tecidulares. É fácil observar uma hemorragia contínua muito ativa com uma extensa acumulação de contraste. Pequenas quantidades de contraste derramado aparecem frequentemente como acumulações focais irregulares, e podem ser observados sinais de derrame de contraste para fora do vaso quando a taxa de hemorragia atinge 0,5 ml/h. Se houver um coágulo à volta do local da hemorragia, à medida que a hemorragia prossegue, pode ser expelido um tubo entre coágulos adjacentes. O agente de contraste extravasado flui para esse tubo, criando uma sombra tubular que se assemelha a uma veia. Esta sombra tubular demora a desaparecer e não parece desaparecer tão rapidamente quanto os vasos venosos são visualizados. Em doentes com hemorragia pós-parto, é importante notar que, devido ao aumento do útero grávido, o trajeto das artérias uterinas mudou do trajeto original da artéria ilíaca interna para baixo da parede pélvica e depois para dentro, para o trajeto da parede pélvica e depois para fora e depois para cima, o que deve ser notado nas imagens de ASD de hemorragia pós-parto. A escolha do agente embólico para a hemorragia pós-parto deve ter em atenção duas questões na escolha do agente embólico: em primeiro lugar, a paragem da hemorragia o mais rapidamente possível é o principal problema em doentes com hemorragia pós-parto, e a preferência pela IIAE no procedimento determina que a escolha do agente embólico intra-operatório é principalmente de ação média; em segundo lugar, deve ser dada atenção às características do fornecimento de sangue pélvico na escolha do agente embólico. A artéria ilíaca interna ramifica-se a partir da artéria uterina para irrigar o útero, enquanto as artérias vesical superior e inferior e a artéria rectal inferior irrigam a bexiga e o reto, respetivamente. Os grânulos de esponja de gelatina fresca são agentes embólicos absorvíveis de ação média que são absorvidos pelos vasos sanguíneos 2 a 3 semanas após a embolização. Só podem embolizar as artérias periféricas e não as artérias pré-capilares e os leitos capilares, assegurando a circulação suave das pequenas artérias capilares, de modo a que os órgãos pélvicos, como o útero, a bexiga e o reto, possam receber um fornecimento de sangue nutritivo suficiente sem necrose dos órgãos pélvicos. Certos materiais muito finos, como o pó de esponja de gelatina, e materiais líquidos, como o álcool anidro, que podem destruir os leitos capilares, são extremamente eficazes na embolização de tumores renais, mas são inadequados ou contra-indicados para a embolização hemostática da hemorragia pós-parto, que pode causar necrose isquémica dos órgãos pélvicos. Para a embolização da artéria ilíaca interna através do cateter, utilizam-se grânulos de esponja de gelatina fresca dissolvidos numa pasta com contraste e antibióticos. O contraste permite uma visualização clara do local da embolização para evitar uma embolização incorrecta ou regurgitação. Para pacientes em bom estado geral com hemorragia pós-parto, a EAU é também uma opção, com relativamente poucas complicações e uma escolha mais liberal de agentes embólicos devido ao acesso hiper-seletivo à artéria uterina. Podem ser escolhidos tanto agentes embólicos de ação média – partículas de esponja de gelatina – como alguns agentes embólicos permanentes com partículas maiores como PVA, KMG e segmentos de fios de seda, mas continua a ser recomendado que os agentes embólicos de ação média são mais seguros. V. A escolha de fármacos em doentes com hemorragia pós-parto, devido à quantidade de hemorragia, bem como à fraqueza pós-parto da doente e à baixa resistência do organismo, é muito provável que conduza a uma invasão patogénica, pelo que é obrigatório administrar antibióticos de largo espetro no intraoperatório após a colocação da cânula arterial. Deve também ser adicionada uma certa quantidade de antibióticos ao agente embólico, a fim de obter uma concentração elevada de antibióticos potentes que actuem nos tecidos locais durante um período de tempo mais longo. VI. resultados clínicos e avaliação Tradicionalmente, são frequentemente utilizados dois procedimentos cirúrgicos para a hemorragia pós-parto refractária que não responde ao tratamento conservador. Um deles é a ligadura bilateral da artéria ilíaca interna, que é tecnicamente difícil e tem uma baixa taxa de sucesso, com uma eficiência de 42%, conforme relatado na literatura. Após a ligadura da artéria ilíaca interna, a pressão arterial terminal na artéria ilíaca interna distal que foi ligada diminui até 84%, a pressão arterial média diminui 24% e o fluxo sanguíneo diminui 48%. Como o lúmen distal da artéria ilíaca interna não está ocluído, o fluxo sanguíneo pode entrar no lúmen não ocluído da artéria ilíaca interna através dos restantes ramos de maior tráfego para a artéria uterina e ocorre nova hemorragia. A outra é a histerectomia subtotal ou total, em que os riscos cirúrgicos aumentam significativamente e em que as doentes com hemorragia pós-parto são maioritariamente mulheres jovens e a histerectomia significa a perda permanente do útero. A histerectomia significa a perda permanente do útero. 50-70% do fornecimento de sangue aos ovários provém do ramo ovariano da artéria uterina e a remoção do útero afectará inevitavelmente a função endócrina dos ovários, afectando assim a saúde física e mental da mulher. As intervenções vasculares podem ser realizadas introduzindo um cateter na artéria hemorrágica através de uma punção da artéria femoral, sem abrir o abdómen, e utilizando pastilhas de esponja de gelatina para embolizar a artéria principal a partir da ponta, ocluindo todo o lúmen arterial para controlar eficazmente a hemorragia. A esponja de gelatina emboliza apenas a artéria terminal, não a artéria pré-capilar e o leito capilar, permitindo obter uma pequena porção do fornecimento de sangue sem necrose dos tecidos através de outros ramos de tráfego. A técnica relativamente simples de intervenção vascular, com tempo operatório curto, hemostase rápida e completa, elevada taxa de sucesso, sem recorrência e preservação do útero, tornou-se uma alternativa nova e eficaz à histerectomia no tratamento da hemorragia pós-parto refractária, facilmente aceite por doentes em idade fértil, e tem um significado clínico importante no tratamento da hemorragia pós-parto. No caso da hemorragia pós-parto causada por placenta implantada e descolamento incompleto da placenta, a intervenção vascular pode não só parar rapidamente a hemorragia, mas também a placenta implantada ou residual pode ser espontaneamente libertada através da vagina devido a necrose isquémica, evitando a histerectomia ou a remoção adicional da placenta, demonstrando plenamente as vantagens das técnicas de intervenção vascular no tratamento da hemorragia pós-parto refractária. O efeito das intervenções vasculares na hemorragia pós-parto tem sido descrito como “dramático” e tornou-se o tratamento de eleição nos hospitais onde está disponível. Complicações e respectiva prevenção e controlo As complicações das intervenções vasculares para a hemorragia pós-parto são poucas, sendo as seguintes comuns na prática clínica: 1. dor A dor na pélvis, região lombossacra, períneo, região anal e nádegas é geralmente tolerável e resolve-se naturalmente em 3-11 dias sem tratamento especial. Se disponível, a analgesia PCA pode ser feita para pacientes no dia da cirurgia e no dia seguinte à cirurgia. 2 . Febre baixa Principalmente abaixo de 38 ℃, com duração de 4-9 dias e desaparecendo sem tratamento especial. 3. dor nos membros inferiores, fraqueza e dormência são relativamente leves e resolvem dentro de duas semanas, nenhum tratamento especial é necessário. 4. outras complicações, como lesão da íntima, espasmo arterial, embolia ectópica, etc., geralmente raramente ocorrem, desde que a operação seja padronizada, hábil e gentil. VIII – Perspectivas de aplicação e perspectivas As técnicas de intervenção vascular para o tratamento da hemorragia pós-parto refractária são, sem dúvida, o melhor meio de tratamento atual e devem ser recomendadas nos hospitais onde existam condições para tal. No entanto, não se pode negar que, por não ser utilizada há muito tempo para o tratamento da hemorragia pós-parto, esta técnica não tem sido amplamente aceite e aplicada no campo da obstetrícia, havendo ainda muitas questões que precisam de ser exploradas e estudadas, tais como: as indicações e contra-indicações exactas para a intervenção vascular na hemorragia pós-parto, quantos mililitros de hemorragia pós-parto devem ser tratados com intervenção vascular, o timing da intervenção vascular, a seleção de agentes embólicos e novos tipos de agentes embólicos, o rastreio de agentes embólicos e a utilização da embolização. O rastreio dos agentes embólicos, as melhorias nas técnicas de embolização, o tempo de reparação do endométrio e o efeito na função ovárica. A grande maioria dos estudiosos considera que, quando a hemorragia pós-parto atinge 1000 ml, a hemorragia pós-parto tardia de até 500 ml de cada vez é ineficaz com o tratamento conservador e tem tendência para continuar a sangrar, a utilização de agentes de contração é ineficaz e o resíduo placentário ou a laceração do canal de parto mole estão excluídos, devendo considerar-se prontamente a intervenção vascular para parar a hemorragia.