O diagnóstico e gestão da hemorragia pós-parto I. A definição de hemorragia pós-parto é chamada hemorragia pós-parto se a quantidade de hemorragia exceder 500ml nas 24 horas após o parto do feto, e é a causa primária da morte materna.
2. Etiologia e pontos de diagnóstico a) Contracções fracas: hemorragia devido à incapacidade de fechar eficazmente os seios uterinos no local de fixação da placenta e perturbações da trombose 1) manifestações clínicas 1) aumento paroxístico da hemorragia vaginal após o parto da placenta, contornos uterinos indistintos e moles, grande quantidade de coágulos sanguíneos descarregados por pressão sobre o fundo do útero; 2) por vezes não há muita hemorragia vaginal, mas acumulam-se grandes quantidades de coágulos sanguíneos na cavidade uterina, e é demasiado tarde quando a mãe entra em choque.
2. factores que afectam as contracções uterinas 1) fetos gémeos, líquido amniótico excessivo, bebés enormes; 2) trabalho de parto prolongado, parto estagnado causando falência materna; 3) uso excessivo de sedativos e anestésicos durante o parto; 4) doenças sistémicas agudas e crónicas; 5) anemia grave, hipertensão, derrame uteroplacentário; 6) displasia uterina, infecção, malformação, mioma; 7) bexiga excessivamente cheia; b) factores placentários 1. (1) retenção da placenta: a placenta não é entregue 30 minutos após o parto (contracções fracas, bexiga sobrecarregada); (2) aprisionamento da placenta: a placenta não pode ser entregue devido à operação da cavidade uterina ou ao uso inadequado de agentes de contracção, formação de um anel estreito no útero ou contracção da abertura cervical; (3) abrupção incompleta da placenta: a placenta não pode ser entregue devido a contracções fracas, ou aperto excessivo do útero demasiado cedo após o parto, ou puxão grosseiro do cordão umbilical; (4) adesão parcial da placenta: a placenta está parcialmente A placenta é parcialmente descolada e parcialmente aderida à parede uterina e não pode ser descolada e sangrar por si só. É comum após múltiplos abortos e nascimentos múltiplos; 5. Implantação parcial da placenta: a placenta é parcialmente implantada e a outra parte separou-se da parede uterina causando hemorragia; 6. placenta residual: após o parto da placenta há muita hemorragia que continua, e a placenta é examinada em busca de cotos ou a paracoplacenta permanece na cavidade uterina causando hemorragia; c) lesão macia do canal de parto fluxo vaginal persistente de sangue vermelho vivo após o parto do feto, boa contracção uterina e membranas placenta-fetal intactas. Há laceração no períneo, vagina ou colo do útero com hemorragia activa.
1, o parto progride demasiado depressa, o feto é demasiado grande, alguns têm laceração e hemorragia antes do parto; 2, a abertura do útero não é totalmente aberta e o uso prematuro da pressão abdominal causa laceração; 3, protecção inadequada do períneo ou operação inadequada do parto assistido; 4, a incisão perineal é demasiado precoce resultando em hemorragia excessiva da incisão e hemorragia de uma pequena laceração da incisão perineal; 5, a ruptura do útero não é detectada a tempo e choque gradual; d) disfunção de coagulação hemorrágica pós-parto, o sangue não coagula. Isto deve ser combinado com a história médica, sinais e testes laboratoriais para confirmar o diagnóstico.
(v) Problemas de hemorragia na cesariana 1. para além da hemorragia por abrupção da placenta, há também hemorragia por incisão cirúrgica e anestesia, o que torna perigosa a hemorragia pós-parto; 2. a placenta praevia é implantada na parede anterior do segmento uterino inferior, e a placenta é facilmente danificada quando o útero é aqui incisado; 3. a placenta é retirada imediatamente após o parto do feto; 4. após o parto do feto e da placenta, o útero carece de forte contracção devido à magreza do segmento uterino inferior e à rica vascularidade do local de implantação da placenta; 5. Se o líquido amniótico entrar no seio uterino através do trauma, ocorre hemorragia DIC aguda; 6. lesão da incisão uterina; posição da incisão demasiado baixa ou demasiado alta, a curvatura da incisão não é suficientemente grande; incorporação profunda da cabeça do feto na pélvis ou flutuação alta; técnica incorrecta, parto violento da cabeça do feto; malposição do feto; feto enorme; fazendo com que a incisão se rasgue para ambos os lados (o lado esquerdo é mais comum). Pode estender-se ao ligamento largo e até ao colo do útero, à abóbada vaginal ou ao l/3 superior da vagina, envolvendo o plexo vascular no paramétrio ou na parede vaginal e causando hemorragias incontroláveis.
Métodos de medição da hemorragia pós-parto (a) Métodos de medição da hemorragia pós-parto comummente utilizados.
1.Visual método: ou seja, método de estimativa visual, com base na experiência, o volume de sangue estimado é frequentemente metade do volume de hemorragia real.
método 2.Area: a área de duas camadas de penso é molhada para estimar, por exemplo, 5×5cm2 conta 2ml de sangue; 10×10cm2 conta 5ml de sangue; 15×15cm2 conta 10ml de sangue, etc. Afectados pelas diferentes absorções de água dos pensos, muitas vezes são feitas apenas estimativas aproximadas.
3.Volume método: Utilizar disco curvo, acumulador de sangue graduado para medir, mais preciso.
4.Weighing método.
Volume de sangramento (ml) = (peso do artigo após utilização – peso do artigo antes da utilização) ÷ 1,055, método volumétrico + método de pesagem Volume de sangramento (ml) = volume de sangramento medido pelo método volumétrico ＋ [(peso do artigo após utilização – peso do artigo antes da utilização) ÷ 1,05 ]
(ii) Notas para medir o volume de hemorragia.
1. 2 horas após o parto é um período importante para observação e gestão atempada da hemorragia pós-parto; 2. O padrão para a hemorragia pós-parto é fixado em ≥500ml, contudo, é demasiado tarde para lidar com ela quando a hemorragia atinge 500ml, e quando a hemorragia atinge 200ml, a causa deve ser encontrada e tratada activamente; 3. prestar atenção à hemorragia vaginal ao mesmo tempo que a incisão perineal, a incisão abdominal por cesariana, a hemorragia por incisão uterina, a gaze e os pensos 4. no sangramento vaginal, enquanto o sangramento violento é perigoso, pequenas quantidades de sangramento contínuo, isto é, sangramento de “longo fluxo”, são potencialmente mais perigosas; 5.
Medidas preventivas: 1. observar de perto o processo laboral, monitorizar o progresso do trabalho com a ajuda de um mapa do trabalho, identificar os factores que causam o trabalho prolongado e consultar o médico a tempo; 2. Após a entrega do ombro fetal, injectar 20U de contractina no músculo uterino, e adicionar 500ml de solução de glicose a 5% a 20U de contractina num sedativo gota-a-gota. Após o parto do feto, verificar o canal de parto mole para detectar lacerações e sutura para parar a hemorragia; 5. Verificar cuidadosamente a integridade da placenta e membranas após o parto e remover qualquer suspeita de placenta e membranas residuais; 9. Encorajar a mãe a beber, comer e urinar. Se a quantidade de hemorragia atingir 200ml ou mais, encontrar a causa e tratá-la prontamente. Prestar muita atenção à quantidade de hemorragia nas 2 horas após o parto; 11. Estar especialmente vigilante na identificação de sinais de choque hemorrágico: por exemplo, pânico, pulso rápido e fino; tonturas, rosto pálido, pele molhada e fria, etc. Detecção precoce e tratamento precoce; V. Tratamento (a) Falta de contracção uterina O princípio é promover a contracção uterina 1. Agentes de contracção: contracção 10-20u intramuscularmente ou adicionar ao tubo de gotejamento, ergot 0, 2mg intramuscularmente. Misoprostol 400μg mastigado oralmente; 2. para quem não pode urinar sozinho, cateterização estéril; 3. massagem do útero: A. Massagem transabdominal do útero; B. Massagem de pressão abdominal-vaginal a duas mãos do útero; 4. hemorragia da superfície abrupta da placenta, sutura “8”; 5. sutura B-lynch; 6. ligadura da artéria uterina, embolização da artéria ilíaca interna; 7. (b) Factores placentários: o princípio é ajudar na entrega da placenta. 1.
2. 10-20ml + 20U de soro fisiológico através da veia umbilical.
3. executar a remoção manual da placenta (ablação manual da placenta).
4.If a placenta é parcialmente retida, removê-la à mão e, se necessário, efectuar raspagens para evitar a perfuração do útero.
5. se a placenta for implantada, remover a parte implantada. Ou realizar uma histerectomia subtotal e não escavar à força à mão.
(iii) Laceração suave do canal de parto Sutura para parar a hemorragia.
(iv) Disfunção de coagulação O princípio é o encaminhamento e a transfusão imediata de sangue total fresco, plaquetas e factores de coagulação.
Monitorização do choque hemorrágico obstétrico (a) Manifestações clínicas gerais: 1. fase inicial do choque; agitação, sede, diminuição da pressão arterial, pulso rápido, cianose pálida ou ligeira, membros frios e húmidos; 2. agravamento do choque: expressão indiferente, reacção retardada, diminuição contínua da pressão arterial, pulso retardado, pupilas dilatadas, face inchada de branco, sem urina; b) indicadores de monitorização.
1, índice de choque (índice de choque) para estimar a quantidade de hemorragia.
Fórmula: índice de choque = frequência cardíaca ÷ tensão arterial sistólica valor normal de 0, 5 tabela: índice de choque e relação de perda de sangue ________________________________________ índice de choque Perda de sangue estimada como proporção do total ________________________________________ 1, 0 1000 20~301,5 1500 30~402,0 2000 40~50 _________________________________________ [Exemplo] Ritmo cardíaco 120 batimentos/min, tensão arterial sistólica 80mmHg, índice de choque = 120 ÷ 80 = 1,5, perda de sangue estimada é cerca de 1500ml2, tensão arterial: tensão arterial sistólica <90mmHg, ou Uma queda de 20-30mmHg da base original é um indicador importante do choque. Diferença de pressão de pulso <20mmHg Em geral, pressão arterial sistólica <80mmHg , a hemorragia estimada foi >1000ml.
3, medição da pressão arterial média: MAP = pressão diastólica – 1/3 (diferença de pressão de pulso).
MAP normal = 90±5mmHg; <65mmHg é considerado anormal.
4. pulso ou frequência cardíaca: >100 batimentos/min; 5. débito urinário: oligúria: <25~30ml/h, <400ml/24h; 6. pressão venosa central. vii. primeiros socorros e tratamento do choque hemorrágico em obstetrícia (a) medidas abrangentes 1. hemostasia imediata; 2. cuidados, conforto e apoio espiritual; 3. posição: posição de autotransfusão (deitados, membros inferiores elevados em 20o. em caso de problemas respiratórios, cabeça e ombros também elevados por 4. apoio respiratório: administrar oxigénio para assegurar que o sangue tem capacidade suficiente de transporte de oxigénio; 5. estabelecer 2-3 canais intravenosos e colocar cateteres urinários; b) reabastecer o volume de sangue, desbloquear a microcirculação e reabastecer os fluidos extracelulares; 1.
A. Líquido de equilíbrio preferido: solução salina de açúcar, líquido de Ringer lactado (próximo do líquido extracelular); B. Agentes de volume de plasma: dextrose, substituto de plasma 706. Pode melhorar a microcirculação; C. Transfusão de sangue: reabastecer 1/3 a 2/3 da perda de sangue.
Transfusão de volume de sangue total: volume de fluido = 1:3 sangue total (fresco é melhor): contém glóbulos vermelhos, glóbulos brancos, plaquetas, plasma. Os glóbulos vermelhos têm a capacidade de transportar oxigénio; plasma (FFP): uma solução coloidal para expandir o volume de sangue, contendo todos os factores de coagulação; glóbulos vermelhos concentrados: contendo apenas glóbulos vermelhos, suplementando a capacidade de transporte de oxigénio da taxa de transfusão de sangue (HCT ≤ 25-30%); plaquetas: principalmente utilizadas para distúrbios de coagulação; 3. Taxa de transfusão.
Pressão arterial sistólica mmHg Entrada de sangue em 1h ml<90 500<80 1000<60 1500 Nota: por cada 3000 ml de transfusão de sangue total, suplemento com 1 g de cálcio (c) Correcção da acidose: a acidose ligeira não necessita de ser tratada; (d) Aplicação de diuréticos: se o volume de sangue for basicamente corrigido e o volume de urina for baixo (<25 ml/h), taquifilaxia (40 mg, intravenoso), manitol (250 ml, em meia hora, intravenoso); (e) Aplicação de diuréticos cardíacos e Drogas vasoconstritoras; para choques graves, hipoxia miocárdica e insuficiência cardíaca, usar Cetiran 0,2~0,4mg (P>120 batimentos/min); aplicar drogas vasoconstritoras por um curto período de tempo para aumentar a pressão arterial e ganhar tempo para repor o volume de sangue; dobutamina: aumentar o débito cardíaco, reduzir a resistência periférica, efeito hipertensivo fraco, dilatar os vasos sanguíneos renais Utilização: 5~20mg% IV mefedrona: após estimativa de dilatação satisfatória Utilização, pode aumentar a pressão arterial, dosear metade, parar imediatamente após a recuperação da pressão arterial (vi) aplicação de naloxona opióide peptídeo cardiotónico, dilatar a artéria coronária, estabilizar a membrana celular, manter a pressão arterial Utilização: 10μg~ 4mg/kg efeito de gotejamento intravenoso é bom, seguro e menos efeitos secundários, a aplicação precoce do choque é melhor (vii) indicadores de correcção do choque hemorrágico 1, pressão arterial sistólica >90mmHg; 2, central Pressão venosa de volta ao normal; 3. pressão diferencial de pulso >30mmHg; 4. pulso <100bpm; 5. saída de urina >30ml/h; 6. análise normal dos gases sanguíneos; 7. estado geral: pele quente, vermelha, veias cheias e pulso forte.
(a) Indicações de referência 1. para mulheres grávidas com risco de hemorragia pós-parto, devem ser transferidas para um hospital com condições de transfusão de sangue próximas da data prevista do parto ou na fase inicial do trabalho de parto; 2. para mulheres com hemorragia pós-parto, devem ser transferidas o mais rapidamente possível enquanto realizam activamente um tratamento de emergência; 3. Se a placenta for parcialmente implantada, a cavidade uterina deve ser enchida com gaze e depois transferida; (2) Tratamento durante o encaminhamento 1. Evitar referências repetidas e atrasos na ressuscitação; 5. Acompanhar o médico e a enfermeira durante toda a viagem.