O objectivo do tratamento do cancro avançado não é “curar” mas “controlar” o cancro
Devido à natureza incurável dos cancros mais avançados, é particularmente importante pesar os prós e os contras do tratamento, sendo o princípio geral “assegurar que os interesses do paciente sejam protegidos e que o paciente tenha uma vida longa e boa”.
Os factores espirituais têm uma grande influência na ocorrência e desenvolvimento do cancro, e o denominador comum de “milagres” é um bom estado de espírito
De acordo com relatos da imprensa, Chen Zuobing, médico e especialista em emergências do Colégio Médico Zhejiang, soube que o seu pai de 78 anos tinha um tumor maligno avançado que tinha metástase em todo o seu corpo e era inoperável, e depois contou-lhe a verdade sobre o seu estado e respeitou os desejos do seu pai, enviando-o para casa a Zhuji de Hangzhou para viver a sua vida final sem radiação ou quimioterapia. A abordagem de Chen Zuobing ganhou a aprovação de muitos leitores comuns, e mesmo alguns familiares de doentes com cancro expressaram o seu desejo de fazer o mesmo, mas simplesmente não o conseguem aceitar emocionalmente.
Normalmente, quando o cancro atinge uma fase avançada, há pouca esperança de cura. Nessas alturas, os doentes são sempre confrontados com a confusão de tratar, ou de desistir? Se gastam muito dinheiro em tratamento e acabam por “não ter dinheiro nenhum”, não valerá a pena a perda? Outros sentem que é melhor deixar o paciente em paz e deixá-lo viver os últimos dias em paz, em vez de o deixar passar pela dor do tratamento. O que pensam os especialistas sobre estes pontos de vista? Por ocasião do Dia Mundial do Cancro, o repórter entrevistou oncologistas para ouvir os seus pensamentos.
Sobre o objectivo.
O objectivo do tratamento é “viver uma vida longa e boa”.
Repórter: Quando o cancro atinge uma fase avançada, há pouca esperança de cura e muitas pessoas pensam que não faz sentido tratá-lo. Como especialista, o que pensa?
You Changxuan: O cancro avançado refere-se geralmente à propagação local ou metástase distante causada pela infiltração de tumores, que é geralmente referida como propagação e metástase. É verdade que os cancros avançados são incuráveis, mas ainda existem alguns cancros avançados que podem ser curados com tratamento padrão, tais como o coriocarcinoma, tumores de células germinais testiculares e linfoma maligno. Embora a maioria dos cancros avançados não possam ser curados, um tratamento eficaz pode aumentar significativamente a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida das doentes. Por exemplo, para o cancro do pulmão avançado com mutação genética EGFR, a sobrevivência mediana pode ser aumentada para mais de 30 meses após o tratamento; para o cancro do intestino avançado, a sobrevivência mediana pode ser aumentada para mais de 24 meses; para o cancro do peito avançado, a sobrevivência mediana pode também ser aumentada para mais de 35 meses, e algumas doentes com cancro avançado Alguns doentes com cancro avançado podem mesmo sobreviver durante muito tempo com os seus tumores. Para este tipo de cancro avançado, o objectivo do tratamento não é “curá-lo” mas sim “controlá-lo”, para conseguir sobreviver com o tumor e viver com o tumor.
Este controlo inclui principalmente dois aspectos, um é prolongar o tempo de sobrevivência do paciente, e o outro é melhorar a qualidade de vida do paciente, o que, em linguagem comum, significa que o paciente pode “viver muito tempo e bem”. Para tumores malignos comuns como o cancro do pulmão, cancro da mama e cancro do intestino, os meios disponíveis podem basicamente satisfazer as necessidades de tratamento dos pacientes, pelo que é errado desistir.
Sobre a escolha de.
”Tratar ou não tratar” deve ser uma análise individualizada
Repórter: Muitos pacientes com cancro avançado estão divididos entre o medo de perder a sua oportunidade sem tratamento e o medo de perderem o seu tempo.
Vós Changxuan: Na prática clínica, para além das provas médicas e da experiência dos médicos, outro factor muito importante na escolha do tratamento é o interesse dos pacientes. Como assegurar que os interesses do paciente são plenamente considerados pelo clínico e são muitas vezes o critério primário para decidir se devem ser tratados ou não. Isto requer uma comunicação eficaz entre o médico e o paciente, para que o paciente e a família saibam claramente o que o tratamento médico pode e não pode fazer, quanto benefício pode trazer ao paciente, e quanto custo o paciente tem de pagar, incluindo os possíveis efeitos adversos e a pressão financeira. Depois de compreender plenamente os prós e contras do tratamento, a decisão de “tratar ou não tratar tumores avançados” não deve ser difícil de tomar.
A decisão de tratar ou não os tumores avançados deve ser tomada numa base individual. Por exemplo, para um doente com cancro do pulmão de fase IV e metástases ósseas, a idade, o estado físico, os marcadores moleculares, os sintomas clínicos e outros factores devem ser plenamente considerados ao decidir sobre o tratamento. O custo da quimioterapia e da radioterapia pode ser reembolsado pelo seguro médico, pelo que o encargo financeiro do paciente não é significativo. Mesmo com a utilização de medicamentos de alvo molecular, se houver uma mutação sensível ao género EGFR, os pacientes de seguro médico de Guangzhou podem candidatar-se a programas ambulatórios específicos e os pacientes estrangeiros de seguro médico podem candidatar-se à dádiva de caridade da Federação de Caridade da China, pelo que, para estes pacientes, deve ser-lhes dado tratamento activo.
Para pacientes na mesma fase, se forem idosos, de saúde débil, com comorbidades graves como diabetes ou insuficiência cardiopulmonar, mesmo que insistam num tratamento activo, devem ser persuadidos a desistir das opções de tratamento com efeitos secundários elevados e, em vez disso, escolher medicamentos orientados ou imunoterapia, fitoterapia chinesa ou mesmo tratamento puramente psicológico através de testes de alvo molecular com menos efeitos secundários. Em conclusão, devido à natureza incurável dos cancros mais avançados, é particularmente importante ponderar os prós e os contras ao decidir sobre o tratamento, sendo o princípio geral – assegurar plenamente os interesses do paciente e tentar fazê-lo sem aumentar o risco ou encurtar a sobrevivência.
Em relação ao tratamento.
Trata-se de olhar para o “paciente” e tratá-lo
Não a “doença”.
Repórter: A maioria dos doentes com cancro escolhe o tratamento e as suas famílias esperam que o dinheiro que gastam tenha um efeito.
Você Changxuan: Geralmente, na fase inicial ou intermédia do cancro, se o tumor não se tiver metástaseado à distância, e se o diagnóstico for claro, a cirurgia é muitas vezes aceite. Em fases avançadas do cancro, a doença é frequentemente mais complexa e o tratamento individualizado é mais importante. O princípio geral é olhar para o “doente” para tratar a doença e não para a “doença”.
Por exemplo, no cancro do pulmão avançado, o tipo de patologia varia de adenocarcinoma a carcinoma escamoso; o gene do condutor varia de mutação EGFR a fusão EML4-ALK; o local da metástase varia de metástase cerebral a metástase óssea; e o estado físico varia de bom a mau… …um plano de tratamento tem de ser desenvolvido numa base individual.
Actualmente, o tratamento mais individualizado é a terapia molecularmente orientada. Por exemplo, cerca de 25% das pacientes com cancro da mama refractário são salvas e as suas vidas prolongadas graças a um conhecimento profundo da expressão do HER-2 e da utilização do medicamento Herceptin, cuja eficácia é determinada pela quantidade de expressão do gene HER-2 em pacientes com cancro da mama; o facto de o EGFR sofrer ou não mutação em pacientes com cancro do pulmão está estreitamente relacionado com a eficácia dos medicamentos EGFR-TKI, sendo Gefitinib (Eryza), Erlotinib (Tro (ERSA), erlotinibe (Trametinib) e erlotinibe (Kemena), bem como um prognosticador para doentes com cancro do pulmão. Os doentes com mutações sensíveis ao EGFR tratados com EGFR-TKI têm taxas de remissão objectivas até 70% ou mais e taxas de controlo de doenças até 90%. É claro que nem todos os pacientes com tumores podem beneficiar de uma terapia com alvo molecular, e o elevado custo dos medicamentos também dita que não podemos experimentar medicamentos sem certeza, pelo que precisamos de testar os alvos dos medicamentos relevantes do paciente e seleccionar o medicamento certo antes de o administrar, de modo a “visar” verdadeiramente o paciente.
Para os pacientes que não são adequados para terapia molecularmente orientada, a quimioterapia e a radioterapia ainda são necessárias para controlar a doença. O plano de tratamento para estes pacientes também pode ser personalizado, pois requer o conhecimento da altura, peso, superfície corporal, tipo de patologia, estádio e estado físico do paciente, bem como a expressão de genes relacionados com drogas para avaliar a sensibilidade individual e a toxicidade potencial. Esta informação é combinada para desenvolver um plano de tratamento que maximiza a eficácia e minimiza a toxicidade.
Finalmente, o desenvolvimento de um plano de tratamento também requer a consideração da acessibilidade do paciente. Por exemplo, alguns pacientes são ricos e não consideram questões como o reembolso do seguro médico, pelo que têm mais opções; outros têm mais dificuldades financeiras, pelo que escolheremos medicamentos que são reembolsados pelo seguro médico tanto quanto possível, assegurando ao mesmo tempo a sua eficácia. Naturalmente, também aconselhamos os pacientes a participar activamente em vários estudos clínicos para que possam não só receber os medicamentos mais recentes, mas também completamente gratuitos.
”A chave é que deve haver uma comunicação completa entre o paciente e o médico, com o médico a compreender as expectativas e ideias do paciente e o paciente a ser claro sobre o papel e limitações da medicina, ponderando os prós e os contras antes de decidir sobre um plano de tratamento”.
Em valor.
Algumas técnicas já podem avaliar o grau de benefício
Repórter: Algumas pessoas dizem que tratar cancro avançado e gastar muito dinheiro para prolongar a vida por alguns meses é muito inútil, o que acha?
Vós Changxuan: Clinicamente, os pacientes perguntam-me frequentemente: “Estou disposto a gastar 1 milhão de dólares em tratamentos, quanto tempo posso viver? Só posso dizer que o tratamento é melhor do que nenhum tratamento, mas o grau de benefício varia de pessoa para pessoa. Algumas pessoas podem viver apenas mais 2 meses por $1 milhão, enquanto outras podem viver mais anos por $50.000 ou mesmo por nada (por exemplo, participando em estudos clínicos). No entanto, com o avanço da ciência médica, há agora muitas formas de avaliar antecipadamente o grau de benefício para que os pacientes não gastem dinheiro em vão.
Actualmente, para a quimioterapia, a selecção clínica de medicamentos baseia-se principalmente na medicina baseada em provas. A detecção de biomarcadores tais como ERCC1, RRM1, BRCA1 e níveis de expressão enzimática TS pode prever até certo ponto a eficácia contra agentes quimioterápicos comuns tais como platina, gemcitabina, paclitaxel e pemetrexed.
Além disso, para terapias específicas, já temos biomarcadores mais fiáveis e ensaios sensíveis que podem prever a eficácia e avaliar o prognóstico, dizendo aos doentes com mais precisão, “quanto beneficiarei do que gastei e mesmo aproximadamente quanto tempo viverei”. Os actuais medicamentos de alvo molecular para o cancro do pulmão, cancro da mama, melanoma maligno e linfoma não-Hodgkin têm todos biomarcadores relativamente claros que podem orientar o tratamento.
Naturalmente, tanto os pacientes, médicos e familiares não devem concentrar-se apenas em números financeiros, uma vez que a vida não tem preço e “viver é a parte difícil”. Devemos dar aos doentes a oportunidade de viverem enquanto os seus meios financeiros o permitirem, e “os desejos dos próprios doentes devem ser plenamente respeitados, para que possam viver com dignidade e qualidade tanto quanto possível, para que os doentes, os seus familiares e amigos, bem como os médicos, tenham menos arrependimentos”.
Sobre os milagres.
Uma boa mentalidade é o denominador comum dos milagres
Repórter: No mundo do cancro, há frequentemente rumores de milagres, tais como uma pessoa que foi condenada à morte mas ainda está viva e bem depois de vários anos.
Vossa Changxuan: A situação que mencionou existe na prática clínica, e eu próprio já me deparei com vários casos. Fiquei impressionado com um velho agricultor de Huadu a quem foi diagnosticado um linfoma maligno avançado. Quando foi internado no hospital, o seu estado era tão grave e o seu corpo estava tão exausto que os nossos médicos pensavam que havia pouca esperança para ele. Mal sabia eu que três anos mais tarde, este velho agricultor voltaria para mim, em grande parte restaurado à saúde e a uma pessoa diferente de antes.
Mais tarde fizemos algumas análises e descobrimos que estes “milagres” tinham características comuns: em primeiro lugar, embora o tumor fosse maligno, era um “tumor inerte” e não progredia rapidamente. A segunda é que o paciente está num bom estado de espírito, como este velho agricultor, que é muito alegre e de mente aberta e não tem nenhuma carga psicológica, o que é muito importante. A ciência provou que os factores mentais têm uma grande influência na ocorrência e desenvolvimento do cancro. Um bom estado de espírito pode aumentar a imunidade do corpo e assim melhorar a eficácia do tratamento. Por conseguinte, sugiro que os pacientes com tumores não se olhem sempre como pacientes. Desde que as suas condições físicas o permitam, devem manter uma vida normal na medida do possível, ou mesmo continuar com o seu trabalho original, participar em mais actividades recreativas e manter um estado de espírito saudável. Se os pacientes têm um elevado nível de stress psicológico, é também necessária uma intervenção médica apropriada.
Na nossa prática clínica, também damos grande importância ao ajustamento do estado psicológico do paciente, como diz o ditado: “Se está doente, deve primeiro ajustar a sua mente” e “Se não está doente na sua mente, não estará doente no seu corpo”, e uma boa mente alcançará frequentemente bons resultados.