A utilização de electricidade para tratar a dor é conhecida desde os tempos antigos, já em 1559, quando a Dioscorides relatou a utilização do torpedo marinho para aliviar as dores de cabeça persistentes.
Shealey estimulou pela primeira vez a medula espinal em 1967, colocando eléctrodos no espaço subaracnoideo na superfície da coluna dorsal da medula espinal através de uma incisão de placa cónica. Seguiu-se o novo método de Dooley de colocar eléctrodos no espaço epidural dorsal da medula espinhal por punção percutânea em 1975.
Os sistemas de estimulação precoce consistiam principalmente em receptores accionados por radiofrequência. Em meados da década de 1970, Cordis produziu a primeira geração de geradores de impulsos alimentados por baterias de lítio. Os eléctrodos foram logo desenvolvidos desde os monopolos iniciais até aos bipolos. De particular destaque foi uma importante invenção de Jose Waltz e Neuromed no início dos anos 80, um eléctrodo quadrupolar transdérmico, que se caracterizava pela capacidade de ajustar livremente os parâmetros de estimulação do estimulador implantado sem danos, utilizando um sensor externo.
No final dos anos 70, a SCS tornou-se popular em toda a Europa e nos Estados Unidos. Os médicos utilizaram o método SCS para tratar milhares de pacientes com quase todos os tipos de dor. O rastreio inadequado dos doentes, as falhas técnicas dos dispositivos de implantação e a inexperiência dos médicos conduziram certamente a resultados inaceitáveis. Como resultado, o método SCS estava em baixa vazão desde os anos 80. Só na última década é que o método foi reintroduzido para o tratamento da dor crónica intracável de origem não maligna.
Mecanismos neurofisiológicos
O mecanismo exacto da estimulação eléctrica da medula dorsal para o tratamento de dores crónicas ainda não é bem compreendido. A activação de grandes fibras aferentes da medula espinal desempenha, sem dúvida, um papel importante. Está bem documentado que o efeito da SCS está relacionado com a activação da actividade da medula espinal segmentar no corno dorsal da coluna vertebral por condução retrógrada dos potenciais de acção evocados pela estimulação eléctrica na coluna vertebral dorsal caudalmente, bem como a activação das células nervosas no tronco cerebral por condução ascendente dos potenciais de acção na coluna vertebral dorsal, que por sua vez activa a actividade do sistema inibitório do tronco cerebral para baixo. Em termos de neuroquímica, estudos com animais sugerem que a estimulação induz a libertação de 5-hidroxitriptamina, SP e GABA no corno dorsal da medula espinal. No entanto, as provas animais não foram confirmadas nos seres humanos.
Clinicamente, a estimulação mais eficaz é conseguida quando os eléctrodos são posicionados a 3 mm da linha média na parte de trás da medula espinal, mas em geral, a melhor estimulação das estruturas da linha média (como a parte inferior das costas, nádegas e períneo) só é conseguida quando os eléctrodos são posicionados adequadamente na linha média. A distância dos eléctrodos da linha média pode produzir diferentes efeitos de estimulação, dependendo do nível da medula espinal e da parte do corpo a ser estimulada. Por exemplo, o gânglio C2 e as áreas da parede torácica e abdominal podem ser facilmente estimulados por eléctrodos colocados fora da linha média; a estimulação do membro superior pode ser obtida com bastante facilidade a partir da linha média ou de eléctrodos laterais colocados fora da linha média. Se for necessário um estímulo bilateral, os eléctrodos devem ser colocados o mais próximo possível da linha média. Na medula torácica inferior, os eléctrodos colocados lateralmente induzem respostas de estimulação no membro inferior anterior, enquanto que as respostas de estimulação no membro inferior posterior virão de eléctrodos colocados na linha média. Como regra geral, a resposta ao estímulo induzido pela estimulação eléctrica estende-se geralmente caudalmente a partir do nível de colocação e ocasionalmente cefaléia; as respostas ao estímulo do membro superior foram obtidas com a estimulação do segmento médio-torácico, um efeito que não é constante e que não pode ser esperado.
A SCS não tem exactamente o mesmo efeito em todos os tipos de dor; por exemplo, para o tratamento da dor cancerígena, a SCS não é muito eficaz devido ao estímulo prejudicial excessivo nas fases avançadas da dor cancerígena. A SCS é muito eficaz para mordeduras estáveis como e dores ardentes, mas não para dores episódicas.
Equipamento
Eléctrodos
Existem dois tipos de eléctrodos de estimulação, colocados transdermalmente e planos. Os eléctrodos de corrente transdermamente colocados são 4 de contacto, 8 de contacto e 16 de contacto. Um ou dois eléctrodos de 8 contactos são geralmente utilizados para a dor nos membros, enquanto dois ou três eléctrodos de 8 contactos, ou eléctrodos de 16 contactos são utilizados para a dor na região medial. Os eléctrodos do tipo plano requerem colocação cirúrgica e remoção mínima do osso do cone e são agora na sua maioria 8 eléctrodos de contacto. Ambos os tipos de eléctrodos são muito seguros e eficazes com tecnologia moderna. As vantagens da etapa percutânea são que não é necessária qualquer incisão cirúrgica e que os pacientes podem ser rastreados antes de ser efectuada a implantação permanente. Ao mesmo tempo, os eléctrodos colocados percutaneamente podem ser estendidos para a frente no espaço epidural à vontade e testados para estimular vários segmentos da medula espinal. Ao inserir vários eléctrodos paralelos percutaneamente, o cirurgião pode criar um campo eléctrico estimulante com os contornos apropriados para a área dolorosa específica.
Geradores e receptores de pulso
SCS refere-se à entrega de impulsos de onda quadrada à cavidade epidural através de eléctrodos implantados para estimular a medula espinal e outras estruturas nervosas. O gerador de impulsos totalmente integrado é alimentado por uma bateria de lítio e é controlado por uma telemetria transcutânea, que, uma vez ligado, já não necessita da entrada do paciente e pode ser ligado e desligado e ajustado a uma gama de parâmetros de estimulação por um pequeno íman que o paciente leva sempre consigo. A duração da bateria depende do modo de utilização e da escolha dos parâmetros (voltagem, frequência, largura de onda, etc.) e é geralmente entre 2 e 7 anos. O programa inteiro é ajustado por um controlador de programa nas mãos do médico.
O sistema RF consiste num receptor de sinal subdérmico e num sensor alimentado por uma bateria alcalina de níquel transportado para fora do corpo. A antena do sensor é colocada sobre a pele na superfície do receptor e ligada ao sensor para que o sinal de estimulação possa ser transmitido por via transdérmica. O sistema mais utilizado no estrangeiro é o sistema recarregável, que permite que o gerador de impulsos implantado seja carregado através da pele, aumentando os parâmetros de estimulação de saída ao mesmo tempo que prolonga grandemente a vida útil do gerador de impulsos e reduz o custo médio do tratamento para o paciente.
Técnica de inserção
A inserção de eléctrodos é normalmente realizada sob anestesia local com sedação intravenosa, mas ocasionalmente é necessária anestesia geral. O paciente precisa de estar acordado e capaz de cooperar plenamente com o cirurgião porque a identificação da distribuição exacta da resposta do estímulo ao estímulo de teste e o movimento do estímulo é um passo crucial para garantir o sucesso do tratamento. Em geral, a inserção de eléctrodos sob anestesia geral só é necessária se o local de inserção estiver no segmento medular C1-C4 ou se houver um histórico de incisão cirúrgica na área a ser inserida.
O paciente é normalmente colocado numa posição prona durante a inserção do eléctrodo. O ponto de colocação do eléctrodo deve ser pelo menos 2 segmentos da medula espinal abaixo do nível do alvo para que o segmento epidural do eléctrodo tenha um certo comprimento, o que facilita a estabilidade e reduz o deslocamento do eléctrodo. Clinicamente, para as dores lombares inferiores, o ponto de inserção do eléctrodo pode ser seleccionado em T12, L1 e L2, enquanto que o ponto alvo da extremidade superior precisa de ser colocado em segmentos T4 e 5. Vários métodos podem ser utilizados para identificar o espaço epidural. O feedback táctil da ponta da agulha ao passar através do ligamentum flavum é uma informação muito importante, mas por vezes não inteiramente fiável. O método mais comum é a utilização de uma seringa com baixa resistência à fricção (não uma seringa de plástico descartável)
para identificar a perda de resistência. A introdução do fio Seldinger através da agulha de perfuração e a observação do seu padrão de viagem e orientação sob luz de raios X também ajuda a identificar a sua posição exacta.
Uma vez estabelecido que o eléctrodo entrou no canal espinal, o próximo objectivo é esclarecer se o eléctrodo está localizado no espaço epidural e não no espaço subaracnoideo. Quando o eléctrodo está no espaço subaracnoideo, o fio-guia viaja com pouca ou nenhuma resistência e pode ser oscilado muito longe para ambos os lados, enquanto que quando o fio-guia está no espaço epidural, só pode ser movido para a frente através de manipulação especial. Outro fenómeno é que quando os eléctrodos estão localizados no espaço subaracnoideo, uma resposta motora ou sensorial pode ser induzida usando uma intensidade de estimulação muito baixa.
Parâmetros de procedimento e de estimulação eléctrica
A implantação precisa do sistema SCS é um dos factores chave para o sucesso do tratamento. Outro factor chave é o ajustamento dos parâmetros de estimulação eléctrica e o acompanhamento cuidadoso. Três variáveis precisam de ser determinadas após a implantação do sistema; o limiar de reconhecimento, que representa o nível de tensão em que o paciente começa a sentir a resposta ao estímulo; o limiar de tolerância, que representa o nível de tensão em que o paciente sente que a resposta ao estímulo é demasiado forte para produzir sensações desagradáveis ou induzir contracções motoras; e o intervalo útil, que é a diferença de tensão entre o limiar de tolerância e o limiar de reconhecimento. A vasta gama utilizável proporcionará uma escolha mais vasta de parâmetros de estimulação.
Uma vez inserido o estimulador, a carga de trabalho da estimulação teste deve começar. O objectivo da estimulação teste é encontrar os parâmetros óptimos de estimulação eléctrica e permitir que a área de resposta da estimulação cubra adequadamente a área dolorosa, caso contrário, será difícil obter alívio da dor.
Uma vez seleccionado o ponto ideal do eléctrodo e a tensão de estimulação óptima, o passo seguinte deve ser a escolha dos outros parâmetros de estimulação eléctrica. Outro parâmetro mais importante deveria ser a frequência de estimulação, e embora a maioria dos pacientes escolha uma frequência de 20-1001-Iz, já sabemos que por vezes existe uma variação individual considerável entre indivíduos. A largura da onda pode ter alguma influência sobre a voltagem. Por vezes pode levar 4-5 meses para encontrar os melhores parâmetros de estimulação para um determinado doente
Complicações
As complicações mais fatais da SCS são lesões de compressão secundária da medula espinal causadas por lesão da raiz do nervo ou da medula espinal durante a colocação ou por hematomas intradurais.
O deslocamento do eléctrodo ocorre geralmente dentro de poucos dias após a inserção. A incidência de luxação é significativamente mais elevada com eléctrodos percutâneos actualmente utilizados do que com eléctrodos de placa.
A incidência notificada de infecção nos dispositivos de implantação varia de 0,5% a 15%. As infecções envolvem normalmente o gerador de impulsos e o receptor RF do implante, os fios que ligam os eléctrodos, e ocasionalmente o espaço epidural. As infecções podem ocorrer dentro de dias a anos após a sua colocação e apresentar-se como vermelhidão persistente e inchaço da pele na superfície do dispositivo e como dor de pressão. A gestão final desta infecção persistente é a remoção completa do dispositivo e a administração de agentes antimicrobianos por via intravenosa durante 6 semanas.
A fuga intratável de líquido cefalorraquidiano pode ocorrer após a colocação da placa percutânea ou incisional e caracteriza-se por dores de cabeça e acumulação de líquido cefalorraquidiano no local de colocação do gerador de impulsos. O tratamento simples é permitir ao paciente utilizar uma banda de colo totalmente tensionada durante 2-3 semanas para comprimir o gerador de impulsos e o percurso do chumbo. Se o tratamento simples falhar, uma pequena quantidade de sangue autólogo pode ser injectada no espaço epidural do canal espinal para promover aderências ou exploração cirúrgica precoce e reparação da fuga.
Conclusão
Nos 25 anos desde a sua introdução, a abordagem SCS evoluiu lenta mas firmemente, com aperfeiçoamentos nos princípios de rastreio de indicações e melhorias na técnica, tornando-a um método muito seguro e fiável de tratamento da dor crónica. Claro que, tal como com outros tratamentos, os resultados da SCS estão longe de ser satisfatórios, e os seus efeitos a longo prazo são difíceis de avaliar com certeza. No entanto, a SCS estabeleceu-se como uma parte importante do tratamento da dor crónica e intratável, e não deve ser subestimada.