Melhorar o diagnóstico e o nível de diagnóstico diferencial das doenças desmielinizantes inflamatórias tumorais 瘤样炎性柴油鞘病 (tumor-like inflammatory demyelinating diseases, TIDDT) é um tipo mais específico de doença desmielinizante do sistema nervoso central (SNC). TIDD (tumor-like inflamatory demyelinating diseases) é um tipo mais específico de doença desmielinizante do sistema nervoso central (SNC) e é um dos pseudotumores inflamatórios do SNC. Nos últimos anos, a TIDD tem recebido uma atenção crescente, mas a maioria dos casos tem sido relatada individualmente ou em alguns poucos casos. As características clínicas e imagiológicas da TIDD têm sido relativamente superficialmente observadas e estudadas. Com o desenvolvimento da tecnologia de imagem e a utilização da biopsia cerebral nos últimos anos, verificou-se que o número de pacientes que sofrem desta doença não é pequeno, especialmente porque tem muitas semelhanças clínicas e de imagem com tumores cerebrais, e os dois podem ser facilmente confundidos, mal diagnosticados ou mal geridos na prática clínica. Mesmo os especialistas seniores em neurologia, neurocirurgia e imagiologia têm por vezes dificuldade em diferenciar entre TIDD e tumores cerebrais. Alguns pacientes com TIDD foram submetidos a ressecção cirúrgica devido a um diagnóstico errado do tumor, enquanto outros foram tratados directamente com radioterapia ou faca gama devido a um diagnóstico errado, deixando alguns pacientes com deficiência funcional e mesmo encefalopatia por radiação. Portanto, é necessário melhorar o diagnóstico e o diagnóstico diferencial da TIDDD a fim de satisfazer as necessidades do trabalho clínico. Para este fim, acumulámos características clínicas, imagiológicas e patológicas de mais de 50 pacientes com TIDD (dos quais 26 foram patologicamente confirmados), bem como a nossa experiência clínica com diferentes tumores cerebrais (patologicamente confirmados), e com referência à literatura nacional e internacional, fornecemos uma análise comparativa detalhada de TIDD e tumores cerebrais, e fornecemos os indicadores clínicos, laboratoriais e imagiológicos correspondentes para estudo. Os médicos especialistas relacionados com doenças neurológicas são referidos no diagnóstico e diagnóstico diferencial da TIDDT. 1. conceito de TIDD e causas de diagnóstico errado de lesões inflamatórias desmielinizantes do SNC são doenças imunomediadas do sistema nervoso, incluindo esclerose múltipla (EM), neuromielite óptica (NMO), e encefalomielite disseminada. Um tipo de doença desmielinizante do SNC tem um efeito ocupante na imagem, e apresenta-se clinicamente como uma grande lesão com poucos sintomas, parecendo um tumor cerebral, e é conhecida como lesões desmielinizantes tumefactivas (TDLs), ou pseudotumores desmielinizantes (TIDDs). Pseudotumor desmielinizante (DPT). A doença afecta frequentemente pessoas jovens e de meia-idade e provoca a perda de trabalho e/ou de competências para a vida, resultando numa significativa carga financeira e emocional para o doente, a família e a sociedade. Como o TIDD é facilmente confundido com tumores cerebrais, especialmente gliomas e linfoma primário do sistema nervoso central (PCNSL), alguns pacientes são mal diagnosticados e são submetidos a cirurgia cerebral para remover tecido de outro modo curável, resultando num grave comprometimento da função cerebral. Outros pacientes com TIDD não são submetidos a craniotomia mas são confundidos com um tumor e são submetidos a faca gama; outros não são diagnosticados a tempo e o tratamento é atrasado, afectando o seu prognóstico. A principal razão para o diagnóstico errado da TIDD é a falta de compreensão das características clínicas da TIDD e das características clínicas dos tumores cerebrais, e em segundo lugar, a falta de compreensão dos pontos de diferenciação entre as características de imagem da TIDD e os tumores cerebrais. Não consegue combinar eficazmente múltiplas técnicas de imagiologia funcional de TC e RM para um julgamento abrangente. Em terceiro lugar, algumas das alterações histopatológicas da TIDD têm astrocitos bizarros (por exemplo, células Creutzfeuldt com núcleos divididos), que podem ser facilmente confundidas com células tumorais. Outros tumores com lesões precoces atípicas ou não suficientemente profundas para craniotomia ou amostra estereotáxica estão localizados nas margens da lesão e mostram apenas uma pequena quantidade de hiperplasia glial ou perda de mielina, o que é difícil de distinguir da hiperplasia glial na TIDD e pode ser facilmente mal diagnosticado. Além disso, o uso irregular de glucocorticosteróides (curta duração do tratamento de choque, redução demasiado rápida da dosagem hormonal, ou pequena quantidade de dosagem hormonal) faz com que alguns TIDD não sejam controlados eficazmente, e a doença recidiva, enquanto as alterações de imagem são mais semelhantes ao tumor, aumentando a dificuldade do diagnóstico diferencial. A idade média de início da TIDD é de 34,3~36,6 anos. A idade média de início do glioma e linfoma é relativamente mais velha, especialmente no caso do linfoma, enquanto a idade de início do tumor de células germinativas é mais jovem. Em termos do curso da doença, a maior parte da TIDD tem um início subagudo, com apenas cerca de 1/4 a 1/3 dos doentes a terem um início agudo. Em contraste, a maioria dos tumores cerebrais tem um início insidioso ou lento. Os sintomas clínicos da TIDD são menos graves do que os da EM ou NMO, mas mais pronunciados do que os de tumores cerebrais, com paralisia facial central e lingual ou défices motores nos membros contralaterais quando o trato cortical do tronco cerebral ou o trato corticoespinhal estão envolvidos. Em contraste, os tumores cerebrais têm uma apresentação clínica mais suave do que a TIDD, e o envolvimento motor é mais lento, especialmente nos gliomas, mesmo quando as lesões envolvem as vias de condução motora, porque as células tumorais crescem entre as fibras nervosas e não destroem principalmente o tecido normal. Só quando as células tumorais crescem densamente e formam uma massa até um certo tamanho é que apertam o tecido nervoso normal e produzem os sintomas correspondentes. Na TIDD, o atraso mental é por vezes uma manifestação clínica precoce ou o principal sintoma, enquanto que os tumores cerebrais não mostram normalmente atraso mental precoce, e quando o fazem, é frequentemente indicativo de um grande tumor ou dano difuso, frequentemente numa fase mais avançada, e na PCNSL a deficiência é mais pronunciada do que no glioma devido ao crescimento mais rápido das células tumorais. Na TIDD, normalmente não há edema papilomatoso óptico fundus, enquanto que em alguns tumores cerebrais pode ser visto o edema papilomatoso óptico fundus. As perturbações urinárias e fecais são mais comuns na TIDD do que nos tumores cerebrais, especialmente se houver desmielinização na medula espinal ou nos hemisférios bilaterais. Em contraste, as perturbações urinárias e fecais são raras em tumores cerebrais e só podem ocorrer quando o tumor tiver progredido para uma fase avançada. A pressão do líquido cefalorraquidiano é aumentada numa minoria de doentes com TIDD, mas é normalmente ligeiramente elevada e raramente excede em média 250 mmH2O. tumores cerebrais podem ter um aumento significativo da pressão do líquido cefalorraquidiano à medida que o tumor cresce, enquanto que uma minoria é normal. Tanto as proteínas do líquido cefalorraquidiano podem estar ligeiramente elevadas ou normais, a contagem de células é maioritariamente normal, e os níveis de açúcar e cloreto são maioritariamente normais. Em 2007, Wang Qi et al. examinaram os níveis de MBP do líquido cefalorraquidiano em 14 casos de pacientes com TIDD e descobriram que todos eles foram aumentados em diferentes graus, sendo o valor médio cerca de 13 vezes o limite superior do valor normal. O TIDD e o tumor cerebral têm algumas semelhanças na imagem, tais como efeito de ocupação, melhoramento por ressonância magnética, etc. Contudo, a observação cuidadosa pode ainda revelar muitas diferenças, o que pode ajudar a diferenciar os dois. Em termos de tomografia computorizada e melhoramento: TIDD é ou bem definido ou ligeiramente hipointenso na tomografia computorizada, sem melhoramento significativo ou melhoramento suave da lesão e periferia na tomografia computorizada. Gliomas e PCNSL mostram alta densidade ou isointensity, mas também podem mostrar hypointensity ou densidade mista. A alta densidade também pode ser vista na tomografia computorizada em tumores de células germinativas (Figura 1). Em 2007, quando resumimos 16 casos de TIDD patologicamente confirmados no cérebro, é de notar que se o DWI for uniformemente ligeiramente elevado (Figura 2) e a TC for também ligeiramente hiperdenso (Figura 3), a doença desmielinizante pode basicamente ser excluída e a principal consideração é o glioma cerebral. O glioma [4], ou seja, a TC de alto sinal pode ser considerado como uma característica do tumor cerebral, e a determinação de TIDD e glioma por TC e RM foi relatada na 1ª Conferência de Neuropatologia Ásia-Pacífico em Tóquio em 2008, e a mesma conclusão que a nossa foi alcançada por Kim DS et al. em 2009 através de um estudo de pacientes com TIDD e glioma e PCNSL. 2. MRI: Os gliomas tendem a mostrar sinais longos T1 (Figura 4) e longos T2 (Figura 5), com alguns a mostrar sinais ligeiramente iso-T1. O melhoramento do glioma de baixo grau pode não ser melhorado, mas o glioblastoma de alto grau (glioma grau ≥3) tem um melhoramento óbvio, geralmente sob a forma de melhoramento central ou em massa, e o melhoramento circunferencial é menos comum do que o TIDD; o melhoramento em massa do linfocitoma é óbvio, e o melhoramento torna-se cada vez mais significativo com o tempo. Os exames de melhoramento por ressonância magnética são importantes para o diagnóstico precoce específico da TIDD. Masdeu JC et al. relataram que em casos de RM do SNC com melhoramento do anel, a presença de melhoramento do anel não fechado – o sinal de anel aberto – foi altamente específica para o diagnóstico de doença desmielinizante aneurismática. Na fase aguda ou subaguda da TIDD, o DWI é normalmente de sinal elevado, com intensidade de sinal decrescente ao longo do tempo. Em contraste, o DWI precoce de tumores cerebrais é geralmente baixo ou isosinal, com potencial para um sinal progressivamente mais alto e mais alto ao longo do tempo. TIDD, glioma e PCNSL são todas lesões que tendem a envolver o corpus callosum, mas o corpus callosum da TIDD não é normalmente espessado, excepto em alguns casos na fase aguda. Os gliomas (Fig. 9) e linfomas tendem a ter um acentuado espessamento do corpo caloso, enquanto as lesões na TIDD envolvem frequentemente o subcórtex e o córtex e podem ser múltiplas. Até uma dúzia de lesões podem ser separadas umas das outras e podem não estar ligadas entre si. O PCNSL tende a envolver estruturas da linha média, tais como os gânglios basais, tálamo, corpo caloso, tronco cerebral e espaço paraventricular, e as lesões tendem a intensificar-se e a ter edema peri-lesional significativo (Figura 10). Técnicas funcionais de ressonância magnética, tais como a espectroscopia de ressonância magnética (MRS), que reflecte o metabolismo da lesão, também podem ser utilizadas para ajudar a diferenciar a doença desmielinizante do glioma, sem diminuição significativa do pico NAA na MRS e uma diminuição dos picos CHO e LAC sendo características importantes da TIDD, enquanto que o pico CHO é maioritariamente aumentado nos gliomas. A terapia com glicocorticóides também é valiosa para diferenciar o TIDD das lesões neoplásicas, que podem ser significativamente controladas pela terapia hormonal, com lesões a diminuir ou mesmo a desaparecer, enquanto que as grandes lesões podem permanecer como lesões atróficas, e a melhoria sintomática pode continuar, geralmente sem sequelas graves. A doença do glioma não se altera com o tratamento hormonal, mas por vezes os sintomas clínicos melhoram ligeiramente devido a uma redução do edema. Contudo, as lesões podem reaparecer com o tempo, ou novas lesões podem aparecer noutras áreas (Figura 12). 4. problemas e contramedidas no diagnóstico e gestão da TIDD Actualmente, uma das principais razões da dificuldade em diagnosticar e tomar decisões sobre a TIDD na prática clínica é que o diagnóstico clínico não combina eficazmente múltiplas técnicas de TC e RM craniana (por exemplo, DWI, MRS) para uma avaliação por imagem abrangente, e há uma falta de critérios de diagnóstico abrangentes correspondentes. Se os vários dados de imagem craniana do paciente puderem ser analisados em detalhe, deverá ser obtida informação mais clara. Em segundo lugar, a irregularidade do tratamento com glucocorticóides em doentes com suspeita de TIDD resulta frequentemente num controlo ineficaz da doença do doente e mesmo na recorrência da doença, com as alterações de imagem a assemelharem-se a tumores, tornando a identificação mais difícil. Tratámos pacientes com doença desmielinizante grave que não foram tratados com terapia glucocorticoide de alta dose padronizada com um diagnóstico de pseudotumor desmielinizante num hospital externo com bons resultados. Terceiro, tratamentos invasivos tais como cirurgia, radioterapia ou γ-knife devem ser evitados para pacientes com TIDD que são difíceis de identificar. A biopsia cerebral provou ser um método de diagnóstico relativamente seguro, económico e menos invasivo. Mais de 7000 biopsias cerebrais foram realizadas no nosso hospital com o mínimo de complicações pós-operatórias. A biopsia cerebral fornece a referência necessária para um diagnóstico e tratamento adequados, por um lado, e melhora o nível de compreensão de diferentes doenças do SNC, tais como TIDD e glioma, por outro. Portanto, os pacientes com TIDD que podem ser claramente diagnosticados em combinação com a imagiologia e a prática clínica podem ser tratados primeiro com medicação e observados em relação à eficácia e às alterações de imagem; para pacientes que são difíceis de identificar, a biópsia estereotáxica cerebral pode ser realizada activamente. Em conclusão, embora TIDD seja semelhante a tumores cerebrais, existem diferenças nas manifestações clínicas e características de imagem entre TIDD e glioma e PCNSL, que devem ser julgadas através da combinação de técnicas de imagem clínica e múltiplas, especialmente o papel de diagnóstico diferencial da TC craniana. Se necessário, deve ser realizada uma biopsia cerebral para esclarecer o diagnóstico, de modo a melhor direccionar o tratamento dos pacientes.